Qu’est-ce que l’urticaire ?
L’urticaire est une affection cutanée caractérisée par des boutons (urticaire) ou des angioedèmes (gonflements, chez 10%) ou les deux (chez 40%). Il existe plusieurs types d’urticaire.
- Le nom d’urticaire est dérivé de l’ortie commune européenne Urtica dioica.
- Un weal (ou wheal) est une tuméfaction cutanée superficielle de couleur chair ou pâle, généralement entourée d’érythème (rougeur) qui dure de quelques minutes à 24 heures. Généralement très prurigineux, il peut présenter une sensation de brûlure.
- L’angioedème est un gonflement plus profond au sein de la peau ou des muqueuses et peut être de couleur peau ou rouge. Il se résorbe dans les 72 heures. L’angioedème peut provoquer des démangeaisons ou des douleurs mais il est souvent asymptomatique.
Qu’est-ce que l’urticaire chronique ?
L’urticaire chronique est une urticaire dans laquelle il y a des pleurs quotidiens ou épisodiques ou un angioedème qui est présent pendant plus de six semaines. L’urticaire chronique peut être spontanée ou inductible. Les deux types peuvent coexister.
L’urticaire inductible ou physique est classée selon le stimulus qui provoque le pleurage.
- Dermographisme symptomatique
- Urticaire au froid
- Urticaire cholinergique
- Urticaire de contact
- Urticaire à pression retardée
- Urticaire solaire
- Urticaire à la chaleur
- Urticaire vibratoire
- Ongioedème vibratoire
- Urticaire aquagénique
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Urticaire chronique
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Qui fait de l’urticaire chronique ?
L’urticaire chronique spontanée touche 0,5 à 2% de la population ; dans certaines séries, les deux tiers sont des femmes. L’urticaire inductible est plus fréquente que l’urticaire chronique spontanée. Il existe des associations génétiques et auto-immunes.
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’urticaire chronique ?
L’urticaire se caractérise par des pleurs.
- Les pleurs peuvent affecter n’importe quel site du corps et ont tendance à être largement distribués.
- Les lésions peuvent avoir un diamètre de quelques millimètres ou de plusieurs centimètres.
- Elles peuvent être colorées en blanc ou en rouge, avec ou sans flamboiement rouge.
- Chaque lésions peut durer quelques minutes ou plusieurs heures et peut changer de forme avant de se résorber.
- Les lésions peuvent être rondes, ou former des anneaux, un motif en forme de carte ou des plaques géantes.
L’angioedème est plus souvent localisé.
- Il affecte fréquemment le visage (se présentant notamment sous forme de paupières et de lèvres gonflées), les mains, les pieds et les organes génitaux.
- Elle peut toucher la langue, la luette, le palais mou et le larynx.
Dans l’urticaire chronique inductible, les pleurs apparaissent environ 5 minutes après le stimulus et durent quelques minutes ou jusqu’à une heure. De façon caractéristique, les pleurs sont :
- Linéaires dans le dermographisme symptomatique
- Petits dans l’urticaire cholinergique
- Confinés aux zones de contact dans l’urticaire de contact
- Diffus dans l’urticaire au froid – si de grandes surfaces de peau sont touchées, cela peut conduire à un évanouissement (potentiellement dangereux en cas de baignade en eau froide).
Les lésions sont plus persistantes dans l’urticaire chronique spontanée, mais chacune a disparu ou a changé de forme en 24 heures. Ils peuvent survenir à certains moments de la journée.
Évaluation de la sévérité de l’urticaire
Des échelles visuelles analogiques peuvent être utilisées pour enregistrer et comparer le degré de démangeaison.
L’activité de l’urticaire chronique peut être évaluée en utilisant le système de notation UAS7. Les scores quotidiens de pleurage/démangeaison sont additionnés pendant sept jours ; le score maximal est de 42.
Score 0
- Pas de démangeaisons pendant 24 heures
- Pas de démangeaisons
Score 1
- < 20 démangeaisons pendant 24 heures
- Démangeaisons légères
Score 2
- 20-50 démangeaisons pendant 24 heures
- Démangeaisons modérées
Score 3
- > 50 démangeaisons pendant 24 heures
- Démangeaisons intenses
L’impact émotionnel de l’urticaire et son effet sur la qualité de vie doivent également être évalués. Le Dermatology Life Quality Index (DLQI) et le CU-Q2oL, un questionnaire spécifique pour l’urticaire chronique, ont été validés pour l’urticaire chronique, où la perturbation du sommeil est un problème particulier.
Symptômes systémiques dans l’urticaire chronique spontanée
Certains patients atteints d’urticaire chronique spontanée rapportent divers symptômes systémiques associés. Ceux-ci comprennent :
- Un mal de tête et une fatigue
- Des douleurs articulaires ou un gonflement
- Des frissons, des bouffées de chaleur et des palpitations
- Des symptômes gastro-intestinaux.
Qu’est-ce qui provoque l’urticaire chronique ?
L’urticaire est due à la libération de médiateurs chimiques par les mastocytes tissulaires et les basophiles circulants. Ces médiateurs chimiques comprennent l’histamine, le facteur d’activation des plaquettes et les cytokines. Les médiateurs activent les nerfs sensoriels et provoquent la dilatation des vaisseaux sanguins et la fuite de liquide dans les tissus environnants. La libération de bradykinine provoque un angioedème.
Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer l’urticaire. Les systèmes immunitaire, de l’acide arachidonique et de la coagulation sont impliqués, et des mutations génétiques sont à l’étude.
L’urticaire chronique spontanée est principalement idiopathique (cause inconnue). Une cause auto-immune est probable. Environ la moitié des patients examinés sont porteurs d’auto-anticorps IgG fonctionnels dirigés contre l’immunoglobuline IgE ou le récepteur de haute affinité FcεRIα.
L’urticaire chronique spontanée a également été associée à :
- Une infection chronique sous-jacente, telle que Helicobacter pylori, des parasites intestinaux
- Des maladies auto-immunes chroniques, telles que le lupus érythémateux systémique, la maladie thyroïdienne, la maladie cœliaque, le vitiligo et autres
- Lymome.
Les plaies de l’urticaire chronique spontanée peuvent être aggravées par :
- Chaleur
- Infection virale
- Vêtements serrés
- Pseudo-allergie médicamenteuse – aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, opiacés
- Pseudo-allergie alimentaire – salicylates, colorants alimentaires azoïques tels que la tartrazine (102), conservateurs de type benzoate (210-220) et autres additifs alimentaires.
L’urticaire inductible est une réponse à un stimulus physique.
Dermographisme symptomatique
- Mouiller ou gratter la peau
- Vêtements serrés
- Séchage de la serviette après une douche chaude
Urticaire au froid
- Air froid sur la peau exposée
- Eau froide
- Bloc de glace
- Cryothérapie
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Urticaire cholinergique
- Sueur induite par l’exercice
- Sueur induite par un bouleversement émotionnel
- Douche chaude
Urticaire de contact
- Substance déclenchante absorbée par la peau ou la muqueuse
- Alergènes (IgE-) : farine blanche, cosmétiques, textiles, latex, salive, viande, poisson, légumes
- Pseudoallergènes ou irritants : ortie piquante, chenille velue, médicaments
Urticaire à pression retardée
- Pression sur la peau affectée plusieurs heures auparavant
- Porter un sac lourd
- Pression exercée par une ceinture de sécurité
- Se tenir sur un barreau d’échelle
- S’asseoir sur un cheval
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Urticaire solaire
- Exposition au soleil de sites corporels nonsites corporels non habitués
- Souvent n’affecte pas le visage, le cou, ou les mains
- Peut impliquer une lumière UV ou visible de grandelongueur d’onde UV ou lumière visible
Urticaire à la chaleur
- Bouteille d’eau chaude
- Boisson chaude
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Urticaire vibratoire
- Marteau piqueur
Urticaire aquatique
- Eau chaude ou froide
- Eau fraîche, eau salée ou chlorée
L’angioedème récurrent sans urticaire peut être dû à un déficit héréditaire ou acquis en complément C1 estérase, ou à l’utilisation à long terme d’un médicament inhibiteur d’anticholinestérase.
Comment diagnostique-t-on l’urticaire chronique ?
L’urticaire chronique est diagnostiquée chez les personnes ayant une longue histoire de pleurs quotidiens ou épisodiques qui durent moins de 24 heures, avec ou sans angioedème. Les antécédents familiaux doivent être recherchés. Un examen physique complet doit être entrepris pour évaluer la cause. L’urticaire inductible est souvent confirmée en provoquant la réaction, par exemple en grattant la peau en cas de dermographisme ou en appliquant un glaçon en cas de suspicion d’urticaire au froid.
Il n’existe pas de tests diagnostiques de routine dans l’urticaire chronique spontanée en dehors de la numération formule sanguine et de la protéine C réactive (NFS, CRP), mais des investigations peuvent être entreprises si un trouble sous-jacent est suspecté.
- Le test cutané au sérum autologue est parfois réalisé dans l’urticaire chronique spontanée, mais sa valeur est incertaine. Il est positif si une injection de sérum du patient sous la peau provoque un épiderme rouge.
- La recherche d’une affection systémique ou d’une maladie auto-inflammatoire doit être entreprise chez les patients urticariens présentant de la fièvre, des douleurs articulaires ou osseuses et des malaises.
- Les patients présentant un angio-œdème sans lésions doivent être interrogés sur la prise éventuelle de médicaments inhibiteurs de l’ECA et doivent être testés pour le complément C4 ; les niveaux, la fonction et les anticorps C1-INH ; et le C1q.
- La biopsie de l’urticaire peut être non spécifique et difficile à interpréter. La pathologie montre un œdème dans le derme et des vaisseaux sanguins dilatés, avec un infiltrat inflammatoire mixte variable. Les lésions de la paroi des vaisseaux indiquent une vasculite urticarienne.
Quel est le traitement de l’urticaire chronique ?
Le principal traitement de l’urticaire chronique chez l’adulte et l’enfant est l’administration d’une H1antihistamine orale de deuxième génération choisie dans la liste ci-dessous. Si la dose standard (par exemple, 10 mg pour la cétirizine) n’est pas efficace, la dose peut être multipliée par quatre (par exemple, 40 mg de cétirizine par jour). On ne pense pas qu’il y ait un avantage à ajouter un deuxième antihistaminique.
- Cetirizine
- Loratadine
- Fexofenadine
- Desloratadine
- Levocetirizine
- Rupatadine
- Bilastine
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La terfénadine et l’astémizole ne doivent pas être utilisés car ils sont cardiotoxiques en association avec le kétoconazole ou l’érythromycine. Ils ne sont plus disponibles en Nouvelle-Zélande.
Bien qu’il soit préférable d’éviter le traitement systémique pendant la grossesse et l’allaitement, il n’y a pas eu de rapports indiquant que les antihistaminiques de deuxième génération provoquent des malformations congénitales. Si un traitement est nécessaire, la loratadine et la cétirizine sont actuellement préférées.
Les antihistaminiques conventionnels de première génération tels que la prométhazine ou la chlorphéniramine ne sont plus recommandés pour l’urticaire chronique :
- Ils sont de courte durée.
- Ils ont des effets secondaires sédatifs et anticholinergiques.
- Ils altèrent le sommeil, l’apprentissage et les performances.
- Ils provoquent une somnolence chez les nourrissons allaités s’ils sont pris par la mère.
- Ils interagissent avec l’alcool et d’autres médicaments.
- Des surdosages mortels sont rapportés.
Évitement des facteurs déclenchants
En plus des antihistaminiques, les facteurs déclenchants de l’urticaire doivent être évités dans la mesure du possible. Par exemple :
- Traiter les infections chroniques identifiées telles que H pylori.
- Eviter l’aspirine, les opiacés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (le paracétamol est généralement sans danger).
- Minimiser les pseudo-allergènes alimentaires pendant une période d’essai d’au moins trois semaines.
- Éviter les allergies connues qui ont été confirmées par des tests IgE spécifiques/prick cutanés positifs si elles ont une pertinence clinique pour l’urticaire.
- Refroidir la zone affectée avec un ventilateur, une flanelle froide, une poche de glace ou une lotion hydratante apaisante.
Les déclencheurs physiques de l’urticaire inductible doivent être minimisés ; voir les exemples ci-dessous. Cependant, les symptômes persistent souvent.
- Réduire les frictions en cas de dermographisme symptomatique et éviter les vêtements serrés.
- S’habiller avec précaution en cas de froid ou de vent et éviter de se baigner en eau froide en cas d’urticaire au froid.
- Élargir la zone de contact, par exemple avec un sac lourd dans l’urticaire à pression retardée.
- S’habiller et utiliser des écrans solaires à large spectre dans l’urticaire solaire.
Certains patients atteints d’urticaire inductible bénéficient d’une induction quotidienne des symptômes pour induire une tolérance. La photothérapie peut être bénéfique pour le dermographisme symptomatique.
Traitement de l’urticaire chronique réfractaire
Les patients souffrant d’urticaire chronique qui n’a pas répondu aux antihistaminiques oraux de deuxième génération à dose maximale pris pendant quatre semaines doivent être orientés vers un dermatologue, un immunologiste ou un allergologue médical.
Il existe de bonnes preuves pour soutenir le traitement par l’omalizumab ou la ciclosporine, qui ont chacun un taux de réponse de 65% chez les patients résistants aux antihistaminiques.
- L’omalizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre les IgE, avec une faible toxicité. L’omalizumab n’est pas financé par PHARMAC en Nouvelle-Zélande pour l’urticaire (2015).
- La ciclosporine est un inhibiteur de la calcineurine, avec des effets secondaires potentiellement graves (elle peut augmenter la pression artérielle et réduire la fonction rénale).
Les autres traitements qui sont parfois utilisés hors AMM dans l’urticaire chronique comprennent :
- Antagoniste des leucotriènes, montelukast
- Antidépresseurs tricycliques
- Méthotrexate
- Dapsone
- Photothérapie
- Agents anti-TNF alpha, tels que l’infliximab, l’adalimumab
- Immunoglobulines intraveineuses.
Les corticostéroïdes systémiques à long terme ne sont généralement pas recommandés, car des doses élevées sont souvent nécessaires pour réduire les symptômes de l’urticaire et ils ont des effets indésirables inévitables qui peuvent être graves. Cependant, une étude publiée en 2018 a rapporté une clairance efficace et la réponse durable de l’urticaire chronique spontanée à la prednisolone orale.
Quelles sont les perspectives pour l’urticaire chronique ?
Bien que l’urticaire chronique disparaisse dans la plupart des cas, 15% continuent à avoir des larmoiements au moins deux fois par semaine après deux ans.