A multirezisztens Gram-negatív bacilusok által okozott nosocomiális fertőzések számának növekedése új antibiotikumok kifejlesztését tette szükségessé. Az elmúlt hónapokban az FDA 2 új antibiotikumot, a ceftolozán/tazobaktámot és a ceftazidim/avibaktámot hagyta jóvá intraabdominális fertőzések (metronidazollal együtt) és húgyúti fertőzések kezelésére.1 2016 júniusa óta a ceftazidim/avibaktámot Európában a korlátozott kezelési lehetőségekkel rendelkező nosokomiális tüdőgyulladás kezelésére engedélyezték, beleértve a gépi lélegeztetéssel és a Gram-negatív aerob mikroorganizmusok által okozott fertőzéseket is.2 Nincs dokumentált bizonyíték e gyógyszerek otthoni kórházi (HAH) környezetben történő alkalmazására, amely kezelési mód nemcsak olcsóbb, hanem drasztikusan csökkenti a baktériumok kórházon belüli átvitelének lehetőségét is.
Beszámolunk az első esetről, amikor a ceftazidim/avibaktamot egy otthoni kórházi program keretében adták be. Egy 62 éves, magas vérnyomásban szenvedő betegről van szó, akinél nemrég (2016 februárjában) akut myeloblasztos leukémiát diagnosztizáltak, és kemoterápiás kezelés alatt állt. Konszolidációs ciklusra felvették a hematológiára, és szövődményként többszörösen rezisztens, kiterjesztett spektrumú béta-laktamázzal (ESBL) rendelkező Klebsiella pneumoniae okozta perzisztáló bakteraemia lépett fel nála, másodlagosan keresztcsonti fekély miatt. Kezdetben empirikus kezelést kapott imipenem/cilastatinnal és kolisztinnel. Mivel láza továbbra is fennállt, és vértenyészete ismét pozitív volt, az antibiogramot kiterjesztették, amely csak a ceftazidim/avibaktámmal szembeni érzékenységet, és még a ceftolozán/tazobaktámmal szembeni rezisztenciát (8-as minimális gátló koncentráció) mutatta. Ezért az eredmények fényében, annak ellenére, hogy akkoriban ez nem szerepelt a jóváhagyott indikációk között (ma már igen), úgy döntöttek, hogy a kezelést ceftazidim/avibaktámmal kezdik. Tekintettel a klinikai stabilitásra, a kezelés befejezése érdekében felvették a kapcsolatot a HAH szolgálatokkal. Folytatták a 2/0,5g/8h ceftazidim/avibaktám adagolását, ami pumpás infúziót és 2 otthoni látogatást igényelt (a gyógyszer 12 órán át hígítva és hűtés nélkül stabil1). Nem történt kiemelkedő esemény vagy kapcsolódó mellékhatás, és a monitorozó rektális kenet és vértenyésztés negatív lett.
A kórházi fertőzések a hatodik vezető halálozási ok mind az Egyesült Államokban, mind Európában.3 A Gram-negatív baktériumok által okozott fertőzések különleges képességgel rendelkeznek az antibiotikumokkal szembeni új rezisztenciamechanizmusok megszerzésére, különösen, ha antibiotikumnyomás alatt állnak. Mivel az elmúlt években kevés új antibiotikumot fejlesztettek ki, kevés kezelési lehetőség áll rendelkezésre e fertőzések leküzdésére. A Gram-negatív baktériumok által okozott nosocomiális bakteriémia esetei e fertőzések 30%-át teszik ki. A leggyakoribb mikroorganizmusok közé tartoznak a Klebsiella fajok, mint esetünkben is. A széles spektrumú cefalosporinokkal és karbapenemekkel szembeni rezisztencia növekedése szintén különösen jelentős probléma.3 Az Egyesült Államokban a K. pneumoniae által okozott nosocomiális bakteraemiás esetek 27,1%-a volt rezisztens a harmadik generációs cefalosporinokkal szemben, 10,8%-a pedig a karbapenemekkel szemben, és Európában még magasabb a rezisztencia aránya.3 Ezért e tekintetben elengedhetetlen, hogy olyan új terápiás fegyverek álljanak rendelkezésre, mint a 2015. február 25-én engedélyezett ceftazidim/avibaktam nevű antibiotikum. Ez az antibiotikum a Gram-negatív baktériumok széles csoportja, az Enterobacteriaceae és még a Pseudomonas aeruginosa ellen is aktív. Minimálisan aktív azonban az Acinectobacter, az anaerobok és a Gram-pozitív baktériumok ellen4. Jól tolerálható (a REPRISE vizsgálatban a leggyakrabban jelentett mellékhatások gasztrointesztinális jellegűek voltak, azonos arányban a vizsgálat két ágában – ceftazidim/avibaktámmal és anélkül -, más jelentős mellékhatás nem volt).5 Emellett a plazmid gének által kódolt K. pneumoniae karbapenemázzal, azaz KPC-vel6 , azaz A osztályú karbapenemázzal szemben is bizonyított aktivitást mutat, ami magyarázza a nagyobb terjedési képességét. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a spanyolországi HAH-egységekben közvetlenül megfigyelt antibiotikum-kezelés biztonságosnak, hatékonynak és valószínűleg gazdaságosabbnak bizonyult (ezt nem állnak rendelkezésre egyértelmű adatok, amelyek ezt megerősítenék).7 Ezenkívül egy másik, különösen ebben az esetben bizonyított – és mindeddig nem vizsgált – előny az antibiotikum otthoni alkalmazásának lehetősége. Ez jelentősen csökkentené a baktérium átvitelének lehetőségét.
Összefoglalva, a ceftazidim/avibaktám HAH környezetben történő beadása kiválasztott esetekben drasztikusan csökkentené a kórházi felvételből eredő költségeket, valamint a kórházi tartózkodással kapcsolatos szövődményeket; nem rontaná a beteg számára indikált kezelést; és segítené a kórházon belüli átvitel ellenőrzését. Ezért úgy véljük, hogy megfelelő körülmények között megfontolandó az otthoni alkalmazása.
Finanszírozás
A szerzők kijelentik, hogy a tanulmány elkészítéséhez nem kaptak finanszírozást.