Megbeszélés
Szignifikáns összefüggést találtunk a COPD és a dohányzás, a környezeti dohányterhelés, az életkor, a végzettség, a tuberkulózis, a 10 éves kor előtti légúti betegség miatti kórházi kezelés, a családban előfordult COPD és a poros munkahelyen eltöltött évek száma között.
A COPD meghatározásához a FEV1 és az FVC arányát használtuk. A FEV1 és az FVC külön-külön történő meghatározásával ellentétben az arány nem függ erősen az etnikai hovatartozástól, ezért nemzetközi összehasonlításokra alkalmas mérőszám. Az obstrukció meghatározásához a FEV1/FVC arány alsó normális határát használtuk, nem pedig a GOLD által ajánlott <0,70-es FEV1/FVC arányt, mivel ez utóbbi hajlamos az életkor okozta torzításra. Mérésünket “módosított” GOLD I. stádiumú COPD-nek neveztük. Ez előnyben részesítendő az eredeti GOLD II. stádium használatával szemben, amely ugyanolyan hatású, mivel csak a FEV1/FVC arányt használja, és nem tartalmazza a FEV1-et is.
A közelmúltban felmerült, hogy a FEV6 mérése megbízhatóbb lenne, mint a FVC mérése . Az itt bemutatott elemzéseket a FEV1/FVC arány helyett a FEV1/FEV6 arányt használva újra lefuttattuk, és azt találtuk, hogy a különböző helyszíneken becsült kockázatok heterogenitása csökkent, különösen a bináris kimenetelt használva. Ettől eltekintve csak kisebb változásokat figyeltünk meg, és ebben a jelentésben maradtunk a hagyományosabb méréseknél (FEV1 és FEV1/FVC).
A dohányzás COPD-re gyakorolt jelentős hatásait >40 év alatt széles körben rögzítették . A passzív dohányzás és a COPD közötti mért összefüggés erős és következetes a helyszíneken, annak ellenére, hogy az expozíciót durván értékelték, például ha valaki más is dohányzott az alany otthonában az elmúlt 2 hétben. Ilyen összefüggésekről már korábban is beszámoltak. A kínai Guangzhou-ban a passzív dohányzás és a COPD közötti kapcsolatra már korábban is felhívták a figyelmet .
Okkal feltételezhető, hogy a nők más kockázatnak vannak kitéve, mint a férfiak, a légutak geometriájának, a részecskék légutakban való lerakódásának mintázatában mutatkozó különbségek és talán a hormonális különbségek miatt . A mintáink nemek szerinti felosztása azonban növelte volna annak a gyakoriságát, hogy kis alcsoportokat kellett volna kizárni az elemzésből, mert azok tökéletesen előre jelezték a kimenetelt, ami hátrányosan befolyásolta volna becsléseink pontosságát. Minden helyszínen megvizsgáltuk a nem és más tényezők közötti kölcsönhatásokat: egyik sem volt statisztikailag szignifikáns a többszörös tesztelést lehetővé tevő Simes-eljárás alkalmazásával, és mivel nem volt belső bizonyíték a férfiak és nők közötti különbségekre, a nemek összevonása mellett döntöttünk. A PLATINO vizsgálatban a COPD prevalenciája szintén hasonló volt a nemek között, kivéve a jelenlegi dohányosok esetében, ahol a GOLD-stádium a nőknél általában súlyosabb volt. A nők azonban a légzéskárosodás adott szintje mellett több nehézlégzésről számoltak be .
A COPD előfordulása az életkorral nőtt, annak ellenére, hogy a COPD spirometriai definíciója már figyelembe veszi a résztvevők életkorát, csakúgy, mint a dohányzás éveinek száma, amellyel erősen korrelál. Ez valószínűleg számos más, nem mért kockázat kumulatív hatását tükrözi, beleértve potenciálisan a légszennyezésből , a rossz táplálkozásból , a rossz szociális körülményekből és a fertőzésekből eredő kockázatokat. A keresztmetszeti adatokból nem lehet megmondani, hogy ez az összefüggés milyen mértékben jelent kumulatív hatást az életkoron keresztül, és milyen mértékben jelzi a korai életkorból származó, egyes születési kohorszokhoz kapcsolódó hatást.
A magasabb iskolai végzettség erősen és szignifikánsan összefüggött a kevesebb betegséggel. A hatás nem mutatott nagy eltérést a különböző helyszíneken, bár az oktatási rendszer részletei jelentősen eltérnek. Az iskolázottsági szintet korábban fordítottan összefüggésbe hozták a COPD-vel és a tüdőfunkció gyorsabb romlásával . Az iskolai végzettség fordítottan arányos számos más kockázati tényezővel, például a dohányzással és a foglalkozással , amelyeket ebben az elemzésben kiigazítottak vagy részben kiigazítottak. Az iskolai végzettség más, ebben az elemzésben nem szereplő kockázati tényezőkkel is összefügghet, mint például a korai életkori szociális körülményekkel és a táplálkozással.
A COPD alacsonyabb előfordulási gyakorisága a magas BMI-vel rendelkezők körében hasonló a más tanulmányokban leírtakhoz . Mind egy nagyobb, a BOLD módszertanát alkalmazó kínai vizsgálatban, mind a PLATINO vizsgálatban, amely lényegében ugyanazokat a módszereket alkalmazta , a COPD prevalenciája a testtömeg növekedésével folyamatosan emelkedett, és a prevalencia különösen magas volt azok körében, akik “alulsúlyosak” voltak. Adatainkban meg tudjuk erősíteni az alacsony testtömeggel való összefüggést, de túl kevés alultáplált alanyunk van ahhoz, hogy megbízható információt adjunk hozzá erről a speciális alcsoportról. Lamprecht és munkatársai megnövekedett kockázatot mutattak ki az alacsony testtömegű nemdohányzóknál, de kevésbé szigorú módszereket alkalmaztak a hatások központok közötti eltéréseinek figyelembevételére. Paradox módon megjegyezték, hogy amikor az alanyok felhagynak a dohányzással, a FEV1 és FVC előnyei csökkennek, ha a testsúlyuk is növekszik .
A 10 éves kor előtti légzőszervi betegség miatti kórházi kezelés – a korai gyermekkori környezet vagy asztma másik rögzített markere – szintén erősen összefüggött az obstrukcióval, bár a hatás mértéke nem volt konzisztens az egyes helyszíneken. Egy keresztmetszeti felmérésben ez a jellemző jelentős visszaemlékezési torzításnak lehet kitéve. Bár van longitudinális bizonyíték arra, hogy a korai légzési problémák összefüggnek a felnőttkori tüdőfunkcióval, ez nem zárja ki a differenciált felidézést. Ezenkívül a gyermekkori kórházi kezelés nem minden helyszínen azonos jelentéssel bír. Ebben a vizsgálatban a kérdésre pozitívan válaszolók legmagasabb aránya a kanadai Vancouverben volt, ahol nem várnánk a legrosszabb légúti egészségi állapotot a korai életkorban. Ugyanígy a COPD-ben szenvedő első fokú rokonokra vonatkozó kérdésnél is előfordulhat szelektív felidézés. Mivel fennállt annak a veszélye, hogy túlszabályoztuk a modellünket a kora gyermekkori kórházi kezelés és a családi anamnézis bevonásával, ellenőriztük, hogy e változók kizárása a modellből megváltoztatja-e a vizsgálat bármely más következtetését: nem változtatja meg.
A tuberkulózis kórelőzménye erősen összefüggött a COPD bináris definíciójával ebben a vizsgálatban, és a hatás következetes volt a helyszíneken. A FEV1 és az FVC aránya mint folyamatos végeredmény esetében a hatás sokkal kevésbé volt konzisztens az egyes helyszíneken, és nem volt szignifikáns. Hasonló összefüggést regisztráltak korábban a PLATINO vizsgálatban . Bár a légáramlási obstrukció és a tuberkulózis közötti összefüggést eredetileg >50 évvel ezelőtt javasolták, azóta hiányoznak a hipotézist alátámasztó adatok. Nem teljesen tisztázott, hogy az elzáródás a tuberkulózis kóros elváltozásainak vagy a kapcsolódó kockázatoknak, például a dohányzásnak és a biomassza-tüzelőanyagnak való kitettségnek köszönhető-e. Az összefüggés azonban ebben az elemzésben néhány ilyen kockázati tényező kontrollálása után is fennáll.
Ebben a cikkben csak az ipari expozíció általánosabb markereit vizsgáltuk, de ezek a kérdések ugyanolyan érzékenynek tűnnek, mint néhány kidolgozottabb módszer . A poros munkahelyen eltöltött évek alacsonyabb FEV1/FVC aránnyal jártak együtt, bár a hatás nem volt szignifikáns, amikor a kevésbé érzékeny bináris eredményt használták. Ezzel szemben megfigyeltük az egészséges dolgozók hatásának lehetséges bizonyítékát azoknál, akik jelenlegi munkahelyükön pornak voltak kitéve. Hasonló hatás a jelenleg füstgáznak kitett személyeknél kisebb volt, és nem volt szignifikáns.
Nem mutattunk ki összefüggést a biomassza vagy szilárd tüzelőanyagok égetése és az obstrukció között. Az esélyhányadosok következetesen alacsonyak voltak, és kevés eltérést mutattak az egyes helyszíneken. Bár a beltéri szennyezéssel kapcsolatos érdeklődés nagy része a gyermekekre gyakorolt hatásokra összpontosít, vannak jelentések az obstrukció fokozódásáról, különösen a szilárd tüzelőanyagokból származó beltéri szennyezésnek kitett nők esetében. Az életkorral és dohányzással korrigált esélyhányadosokat ∼3-ra becsülték a szilárd tüzelőanyagoknak való otthoni kitettség esetén, és a hatás a nőknél volt a legegyértelműbb. Ezen túlmenően az ilyen expozíciók mérséklése az egészségi állapot javulásához vezethet . A BOLD vizsgálat kínai kiterjesztésében (CESCOPD), az itt közöltekkel azonos eszközök felhasználásával Zhong és munkatársai 1,35 (95% CI 1,20-1,52) korrigált esélyhányadost becsültek, ami jelentősen nagyobb, mint az ebben az elemzésben Guangzhou esetében közölt érték, és jelentősen alacsonyabb, mint a korábbi metaanalízisben közölt esélyhányadosok . Ezen eltérések okai nem világosak. A mi Guangzhou-i adataink elemzése ugyanannak a modellnek a felhasználásával, mint a Kínából származó tanulmányban, 0,90-es esélyhányadost eredményezett, így nem gondoljuk, hogy ez az alkalmazott módszerek közötti különbségekre vezethető vissza. Úgy tűnik, hogy a hatás hiánya nem tulajdonítható az ilyen tüzelőanyagok használatának hiányának, mivel néhány helyszín jelentős használatról számolt be, és a hatás hiánya általános volt. Valószínű, hogy a házak és a főzőhelyek szellőzése eltérő volt, és az egyes helyszíneken használt biomassza-tüzelőanyagok között jelentős különbségek voltak. Ezek az eredmények óva intenek attól, hogy a biomassza és a szilárd tüzelőanyagok használatának a tüdő egészségére gyakorolt hatását általánosítani lehessen anélkül, hogy több információ állna rendelkezésre arról, hogyan és milyen tüzelőanyagokat használnak, és esetleg arról, hogy az életciklusban mikor történt az expozíció. Ennek ellenére fennáll annak a lehetősége, hogy a COPD-vel és a biomasszának való kitettséggel kapcsolatos jelenlegi következtetések egy részét befolyásolja a publikációs torzítás. Egy nemrégiben készült áttekintésben egyértelmű összefüggés mutatkozott a hatások konfidenciaintervallumának szélessége és a hatások nagysága között, és a legkisebb konfidenciaintervallum 1,03 körüli esélyhányadoshoz társult, ami nagyon hasonló az itt megadott becslésekhez .
A helyszínek közötti következetesség és az összefüggés erőssége valódi ok-okozati összefüggésekre utal, de nem szükséges és nem nyújt elegendő bizonyítékot. A helyszínek közötti következetlenségek a pontatlan mérések és a fel nem oldott zavaró tényezők vagy hatásmódosítások miatt alakulhatnak ki. A helyszínek közötti heterogenitás nagy részét a FEV1/FVC helyett a FEV1/FEV6 használatával sikerült megszüntetni. Három helyszínen, Lexingtonban, Londonban és Sydneyben alacsony volt a válaszadási arány. Ez számos olyan területen gyakori, ahol vagy alacsony a felmérések iránti tolerancia, vagy ahol a lakosság nagyon mobil. Az alacsony válaszadási arányok valószínűleg nem gyakorolnak nagy hatást a becsült relatív kockázatokra, és inkább a prevalenciára vonatkozó becsléseknél jelentenek problémát. E három központ egyike sem befolyásolja különösebben a regressziókat, és egyik sem mutat nyilvánvalóan eltérő mintázatot a többi központhoz képest.
A BOLD tanulmány eddig nagyrészt fejlett piacgazdaságokban gyűjtött adatokat. Viszonylag kevés információt gyűjtöttek az alacsony jövedelmű országokból, és a jövőbeni kutatás inkább a fejlődő gazdaságokra fog összpontosítani, ahol a közelgő járvány fő terhét jósolták. A várakozásoknak megfelelően az azonosított domináns kockázat a dohányzás volt. Egyre inkább hangsúlyozzák, hogy más tényezők is fontosak, és ezek közül néhányat, beleértve a csecsemőkorban (vagy akár a szülés előtt) ható tényezőket is, nehéz felmérni keresztmetszeti felmérésekkel. Egyéb tényezőkre utal a COPD életkorral korrigált mérőszámának használata és a dohányzás éveinek figyelembe vétele után fennmaradó összefüggés az életkorral. Ezek az eredmények ismét hangsúlyozzák a dohányzási járvány megállításának sürgősségét és a világ szegényebb régióiban a tüdő egészségét meghatározó tényezők jobb megértésének szükségességét.