A perifériás érbetegségek sikeres endovaszkuláris kezeléséhez olyan hozzáférést kell választani, amely lehetővé teszi a kezelő számára, hogy elérje az elváltozást. Az eredetileg 1979-ben leírt1 kontralaterális retrográd-femorális megközelítés jelenleg a leggyakoribb módszer a legtöbb infrainguinális lézióhoz való hozzáféréshez.2,3 Ezzel a megközelítéssel a beavatkozónak először “meg kell kerülnie a sarkot” és át kell kelnie az aorta bifurkáción, hogy hozzáférjen az ellenoldali lábon lévő lézióhoz. A merevített, nyomatékos vezetődrótok, a ferde és hidrofil bevonatú katéterek, a fonott hüvelyek és az alacsony profilú rendszerek megjelenésével az aorta bifurkáción való átkelés vagy az “átkelés” általában könnyen megvalósítható. Azonban az anatómiai korlátok az aorta bifurkációjánál, valamint a csípőereknél nagyon időigényes és kihívást jelentő vállalkozássá tehetik a fel- és átjutást.
Ez a cikk áttekinti a nem ellenséges, valamint az ellenséges aorta bifurkáció és a kismedencei érrendszer átkeléséhez használt alapvető technikákat és berendezéseket. A hangsúlyt azokra a tippekre, technikákra és berendezésekre helyezi, amelyek a kihívást jelentő aorta bifurkáció átkeléséhez használhatók, lehetővé téve a sikeres endovaszkuláris kezelést. E cikk alkalmazásában a kontralaterális az érintett oldalt vagy a szúrással ellentétes oldalt jelenti.
BASIS TIPPEK ÉS TECHNIKÁK
Az artériás hozzáférés a közös combartérián (CFA) keresztül vagy mikropunkciós tűvel vagy 18-as tűvel érhető el. A CFA-punkciót a tapintás, az anatómiai tájékozódási pontok és a képalkotás segítségével lehet elvégezni. Amint az érbe jutás megtörtént, egy 5-F, 10 cm-es érhüvelyt helyeznek be (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) a standard Seldinger-technikával.
A sarok megkerülésére több alapvető technika létezik. Ahhoz, hogy fel- és átmenjünk, az aorta bifurkációját először is lokalizálni kell csontos tájékozódási pontok és érelmeszesedések segítségével (1. ábra), valamint angiogram készítésével.
A distalaorta és a medence angiográfiája segít azonosítani az aorta bifurkációját és a csípőerek menetét, amelyeken át kell menni. Gyakran előfordul, hogy az operáló számára ismeretlen aortoiliacalis érbetegséget a kezdeti kismedencei angiográfia alapján nem fedezik fel. További lokalizációs technikák közé tartozik a vaszkuláris anatómia térképének elkészítése digitális szubtrakciós angiográfiával (DSA) vagy egy harmadik féltől származó, kereskedelmi forgalomban kapható eszköz, például a TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA) használatával, amely elektronikusan és steril módon követi az érrendszeri anatómiát egy érintőképernyős monitoron a distalis aorta és a csípőerek átlátszatlanságát követően. Ezt a nyomkövetést ezután overlay-ként vagy elektronikus útitervként lehet használni az élő, nem szubszubsztrahált fluoroszkópia során a sikeres fel- és átálláshoz (2A. és 2B. ábra).
Az aorta bifurkáció lokalizálása után egy 5-FOmni Flush katéter (AngioDynamics, Queensbury, NY), copfkatéter vagy ezzel egyenértékű diagnosztikai oldalsó lyukkatéter hegyét közvetlenül a bifurkáció kranialis részén helyezik el, és a katéter fordított ívét egy Bentson drót (Cook Medical, Bloomington, IN) kezdeti előretolásával nyitják meg (1A ábra). Amint a drót a szúrás helyével szemben lévő arteria iliaca communisba ütközik, a katétert óvatosan lehúzzuk és a bifurkációhoz illesztjük (1B. ábra). Ezután a Bentson-drótot a lehető legdisztálisabban elővezetjük az arteria iliaca externa (EIA) vagy a CFA felé, majd az öblítőkatétert distalisan követjük az EIA felé. Alternatív megoldásként, a túlságosan szögletes elágazások esetén a kontralaterális lábhoz való elsődleges hozzáférést egy Cobra-alakú katéterrel lehet elérni.
alapvető hibaelhárítás
Ha nehézségek merülnek fel a Bentsondrótnak az öblítőkatéteren keresztül a szúrás helyével szemben lévő EIA-hoz való disztálisan történő előrehaladása során, akkor azt egy 0,035 hüvelykes, lapos vagy merev szögű Glidewire (Terumo Interventional Systems) kell kicserélni a csípőérbe való behatoláshoz és a csípőéren való áthaladáshoz. A szögletes, lapos vagy merev Glidewire extra támogatást, nyomatékreakciót és tologathatóságot biztosít a mélyebb érbevétel eléréséhez. Ha a beavatkozónak továbbra is nehézségei vannak a hajlított katétert a bifurkáción átvezetni, egy 4- vagy 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems) használható a korábban említett módon.
Mihelyt a katétert a bifurkáción keresztül rögzítették, elvégezhető az érintett oldal diagnosztikai angiográfiája.Ha beavatkozásra van szükség, hosszabb és általában nagyobb francia méretű hüvelyre van szükség.
ABASIS TECHNIKA A BIFURKÁCIÓT ÁTHATOLVA
Egy nem ellenséges aorta bifurkáció esetén az eltérő hüvelyre való átméretezés általában zökkenőmentes folyamat. Cserehuzalként egy 180 vagy 260 cm hosszú merev huzal, például egy 0,035 hüvelykes Rosen-huzal (Cook Medical) vagyAmplatz-huzal (Boston Scientific Corporation, Natick, MA) használható. A diagnosztikai katétert és az 5-F hüvelyt eltávolítjuk a merev drót felett, és egy 55 cm-es, 6-7-F Flexor Raabe hüvelyt (Cook Medical) vagy hasonló, keresztirányú hüvelyt vezetünk a lehető legdisztálisabban a szúrás helyével szemben lévő CFA-hoz. A munkahüvely behelyezése után 5 000 egység heparin adható intravénásan. A felfelé és átmenő hüvelyek további lehetőségei közé tartozik a Flexor Ansel 1 hüvely (Cook Medical) vagy a Flexor Balkin hüvely (Cook Medical). A mi gyakorlatunkban általában 7-F hüvelyt használunk, hogy ne korlátozzuk a lehetőségeket az eset során bizonyos nagyobb hüvelyméretet igénylő eszközök esetében, mert időigényesebb a hüvely cseréje az eljárás beavatkozási fázisában.
TIPPEK ÉS TECHNIKÁK A KOMPLEXAORTIKUS BIFURKÁCIÓHOZ
Az aortoiliacalis érfa mentén számos olyan pont van, amely nehézséget okozhat a fel- és átkelésben.Az egyes forgatókönyvek hibaelhárítása következik; azonban, bárhol is merül fel a probléma, a technikai kihívás általában a katéterek vagy hüvelyek előrehaladásához szükséges vezetéktámasz hiányára vezethető vissza. Ez leggyakrabban a natív aortoiliás erek erős meszesedése következtében kialakult fixált és szűk aorta bifurkáció miatt következik be2. További problémák merülhetnek fel, ha a kezdeti vezeték áthaladását akadályozó oldalon iliacalis stenosis vagy ectasia van, a distalis aorta aneurysmája a iliacalis erek érintettségével vagy anélkül, korábbi iliacalis stentelés, korábbi endovaszkuláris aneurysma-javítás és korábbi aortofemoralis/aortoiliacalis bypass-grafting (1. táblázat).
Kanyargós vagy sztenotikus csípőerek a hozzáférési oldalon
A csípőerek katéterezése a hozzáférési oldalon általában nem jelent problémát; azonban abban az esetben, ha a csípőerek kanyargós vagy szűkület miatt nehézséget okoz a csípőerek átvezetése, az orvos a következő technikákat alkalmazhatja.A kanyargós vagy szűkületes csípőér átjárásához egy 5-F Berenstein-katéter (AngioDynamics) vagy egy 4-F Kumpe-katéter (Cook Medical) használható egy Bentson-drót vagy egy Glidewire segítségével az aortához való hozzáféréshez.Ezt a katétert ezután egy fordított ívű vagy Cobra katéterre cserélik, és az aorta bifurkációját a korábban leírtak szerint lehet átjárni.
Gyakran a kontralaterális iliacalis stenosus predilatációját hidrofil bevonatú ballonokkal lehet elvégezni, amelyek könnyebben áthaladhatnak az elváltozáson, mint egy nagyméretű hüvely. Amint a szűkület kitágul, a hüvely szabadabban haladhat előre, vagy a ballon használható a hüvely áthaladásához szükséges ellenvonóerő biztosítására. Ez utóbbi technikát a Ballonstabilizálás és visszahúzódási módszerek című fejezetben ismertetjük.
Nehézségekbe ütközhet még egy kanyargós csípőér a szúrás oldalán, ahol nincs elegendő támasz az ívelt katéter számára ahhoz, hogy a dróttal az ellenkező oldalra haladjon. Ebben az esetben a beavatkozó az 5-F, 10 cm-es érhüvelyt 5-F, 25 cm-esre cserélheti. Ez a manőver kiegyenesíti a csípőeret,támogatást nyújt az aortabifurkáció sikeres behatolásához és az átvezetéshez az ellenkező oldalra.
A KOMPLEX AORTABIFURKÁCIÓ
Nehéz katéterezés problémamegoldása
A kontralaterális csípőerek kezdeti behatolása és katéterezése nehéz lehet az Omni Flush katéterrel. A korábban említettek szerint egy másik katéterre történő csere előtt meg kell próbálni egy Omni Flush katétert, kezdetben egy lágy 0,035 hüvelykes Glidewire, majd egy merev 0,035 hüvelykes Glidewire a kontralaterális iliofemorális artériák behatolásához és katéterezéséhez. Ha ez a technika nem sikerül, akkor a kontralaterális iliacalis erek katéterezéséhez egy 4 vagy 5-F Cobra C2Glide katétert kell használni egy lompos vagy merevszögű Glidewire-rel.Ritkán Morph katéterre van szükség a sikeres kezdeti behatoláshoz és az aorta bifurkáció átvezetéséhez.
Hibaelhárítás a katéter követési nehézségei esetén
Ha nehézséget okoz az ívelt Omni Flushkatéter követése a Bentson dróton keresztül a bifurkáción, a flushkatétert Cobra C2-re vagy más Glidecath-ra cserélhetjük, a korábban leírtak szerint. Ha ez nem működik, akkor egy 0,035 hüvelykes lapos vagy merev szögű Glidewire-t használunk, amely biztosítja a katéter disztálisan történő követéséhez szükséges extra támogatást. Ha a Glidecath követése további nehézségekbe ütközik, az egyik alkalmazható technika az, hogy a drótot distalisan a kontralaterális CFA felé toljuk előre, és egy asszisztens kézi kompressziót alkalmaz az ellenkező lágyéknál, hogy további stabilitást biztosítson a katéter követéséhez.
Nehézségek a hüvely követésében
A beavatkozó számos tippet, technikát és eszközt használhat a hüvely felfelé és a legellenségesebb aorta bifurkáción való előreviteléhez. Ha nehézséget okoz a hüvelynek a Rosen drót fölé történő előretolása, az első lépés az, hogy egy asszisztens kézi kompressziót alkalmazzon a szemközti ágyéknál, hogy további stabilitást biztosítson a katéter követéséhez. Ha ez nem sikerül, ki lehet cserélni egyAmplatz Super Stiff drótra (Boston Scientific Corporation), amely a bifurkációra játszik, csökkenti az ellenállást és optimalizálja a nyomóerőt, ahogy a katéter a bifurkáció fölé kanyarodik, ami lehetővé teszi a hüvely előrehaladását.
Ha ez nem sikerül, a harmadik lehetőség a hüvely fokozatos előrehaladása a tágító felett. Ebben a technikában a beavatkozó úgy “sétálhat” a hüvelyt a tágító felett, hogy a hüvelyt eloldja a tágítótól és kis lépésekben előreviszi a hüvelyt.2
Ballonstabilizációs és randevú módszer
Ha ezek a technikák kudarcot vallanak, két végső, továbbfejlesztett lehetőség van, mint a ballonstabilizációs technika és a snare technika, az aorta bifurkáción keresztüli elváltozás sikeres kezelésére. A ballonos stabilizációs technika során a kezelő a hüvelyt a bifurkáción keresztül viszi előre, miközben egy ballont fújnak fel az arteria iliacalisban a szúrási oldallal ellentétes oldalon (3A-3F ábra). Ezzel a technikával egy ballonkatétert (pl. 6 mm X 4 cm-es Mustang ballon vagy 7 mm átmérőjű Fox ballon ) tolnak előre a bifurkáció fölé. A felfújt ballon megteremti a szükséges alátámasztást ahhoz, hogy a hüvelyt most már könnyen előre lehessen tolni a bifurkáción keresztül.
A beavatkozónak óvatosnak kell lennie a ballon felfújásakor a csípőerekben, és a ballont óvatosan kell méretezni. Ezenkívül fennáll a disszekció vagy embolizáció kis kockázata, amikor a hüvelyt tágító nélkül tolja előre a kifejezetten ateroszklerotikus csípőereken. A downstream embolizáció megelőzésére óvintézkedésként ajánlott a hüvely aspirációja a húzáshoz használt ballon leeresztése előtt és közben.
Egy utolsó technika, mielőtt elhagynánk az elváltozással szemben lévő femorális hozzáférést és más megközelítési módot választanánk, a kontralaterális-femorális artériás hozzáférésből származó hurok használata.4 Ez a technika különösen hasznos lehet aneurizmás aorta és kanyargós csípőerek esetén, vagy korábbi bypass-graftok vagy stentek jelenlétében. A randevútechnikának is nevezett snare-technikában egy második, retrográd punkciót végeznek az ellenoldali CFA-ban. Egy 5-F, 10 vagy 25 cm-es hüvelyt tolunk előre, és a szúrás oldalán lévő iliacalis érhálózatot a szokásos technikákkal tárgyaljuk (4A-4C ábra).
Mihelyt a katétert az aorta bifurkációjáig előretolták, az új hozzáférési helyről olyan hurok, mint például az En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), kerül elővezetésre, és a kezdeti szúrási oldalról elhelyezett drótot beakasztják, majd a drótot az aorta bifurkáción keresztül kihúzzák a hüvelyből az elváltozás oldalán. A hüvelytágító cseréje után a kontralaterális ágyékból feszítik meg a drótot, lehetővé téve a katéter vagy a hüvely előretolását az aorta bifurkáción keresztül.
Összefoglalás
A kontralaterális retrográd femorális megközelítés vagy a betegség oldalával ellentétes femorális megközelítés biztonságos és hatékony eszközt kínál az endovaszkuláris beavatkozónak a célterület eléréséhez. Bár ez a megközelítés általában jelentős nehézség nélkül kivitelezhető, a csípőér és az aorta bifurkáció anatómiai korlátai kihívássá tehetik a fel- és átjutást. Ezeknek a technikáknak könnyen elérhetőnek kell lenniük minden intervenciós orvos eszköztárában.
Dr. Kevin “Chaim” Herman, Dr. Kevin “Chaim” Herman, a Holy Name Medical Center Intervenciós Intézetének munkatársa Teaneckben, New Jersey-ben. Közölte, hogy szabadalma vagy résztulajdona és jogdíjmegállapodása van a Foresight Imaginggel. Dr. Herman elérhető a [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Perkutan iliofemorális angioplasztika a kontralaterális combartérián keresztül. Radiology. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Technikai endovaszkuláris kiemelések a difficultaorta bifurkáció átkeléséhez. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Hozzáférési stratégiák perifériás artériás beavatkozásokhoz. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.