Az afakia ma kevésbé gyakori, mint a múltban, köszönhetően a jelenlegi, fejlett sebészeti technikáknak és a gyermekbetegek számára elérhető IOL-oknak. Ennek ellenére sok egyén aphákiás, és kontrollálatlan IOP alakul ki náluk, ami a glaukóma egy olyan formájához vezet, amely orvosilag és sebészileg nehezen kezelhető.
A sebészi kezelés hatástalan lehet, vagy szövődményekkel járhat. A lézeres trabeculoplasztika például gyakran sikertelen vagy csak átmenetileg hatékony. Ráadásul az aphákiás szem gyakran nagyfokú perifériás elülső synechiával rendelkezik, ami kizárja a lézeres trabeculoplasztikát. Ennek eredményeképpen a kontrollálatlan afakikus glaukóma fennmaradó kezelési lehetőségei általában a ciklodestruktív eljárások vagy a trabeculektómiával vagy vizes söntkészülékkel kombinált metszőműtét.
CIKLODESTRUKTÍV ELJÁRÁSOK
A sebészek gyakran végzik ezt a fajta eljárást olyan betegeknél, akiknek nincs jó látásélessége (20/200 alatt). A transzszklerális cyclocryopexia is egy lehetőség, de ezt az eljárást a súlyos fájdalom és gyulladás, a látásvesztés, a phthisis és az enukleáció nagyobb kockázatával hozzák összefüggésbe.1 Én személy szerint a transzszklerális cyclophotocoagulációt a viszonylagos biztonság és az egyszerű használat miatt inkább diódalézerrel végzem. A kezdeti sikerességi arány 37% és 74% között változhat, és tovább javulhat a műtétet követő első évben végzett ismételt beavatkozással.2,3
A “slow-burn” módszert alkalmazom, mert ez kevesebb fájdalommal és gyulladással jár, mint a régebbi módszer, amely rövidebb ideig tartó, nagyobb energiájú beállításokat használ, és amely a pusztulás végpontjaként “pukkanást” okoz. Körülbelül 24 alkalmazást helyezek el a limbushoz képest 360º-on keresztül a G-szondával. Minden egyes alkalmazás körülbelül 1250 mW energiát tartalmaz közel 4 másodperc alatt, ami alkalmazásonként összesen 5 J-t jelent (1. ábra).
1. ábra. A szerző a G-szonda talplemezének szélét a limbushoz helyezi.
INCISIONAL SURGERY
Kihívások
Sok kontrollálatlan aphakicus glaukómában szenvedő beteg rendelkezik makuláris látásélességgel (20/200 feletti látásélesség). Mivel a ciklodestruktív eljárások 1-2 soros látásélesség-csökkenéssel járhatnak,4 a metszőműtét előnyösebb kezelési módszer lehet ezekben a szemekben. Az aphákiás szem anatómiája okoz nehézséget. Az elülső kamra gyakran elcsökevényesedik a perifériás elülső synechiák miatt, amelyek kialakulása a kristályos lencse vagy az IOL hiánya miatt akadálytalanul történik. Súlyos szövődmények léphetnek fel, beleértve a lapos elülső kamrát, a masszív choroidalis folyadékgyülemet vagy vérzést és a retina leválását. Mindegyik műtéti kudarcot eredményezhet.
Javaslatok
Kutatók kimutatták, hogy a glaukóma gyakrabban fordul elő afakia, mint fakia és pszeudofakia esetén.5 Hasonlóan, tapasztalataim szerint a glaukómaműtét sikeresebb pszeudofakikus, mint afakikus szemekben. Hasznos, ha a trabeculectomia vagy a víztérsöntés során elülső vagy hátsó kamrás IOL-t helyeznek el, hogy az elülső és hátsó kamra közötti anatómiai gátat helyreállítsák. Ez a technika kisebb choroidalis effúziót eredményez, és jelentősen csökken a vérzéses vagy “csókolózó” choroidalisok száma.
Először két kötőhártya-peritomiát végzek egymástól 180º távolságra, és egy félhold alakú pengével mindkét helyen a limbushoz képest körülbelül 1,5-2,0 mm-rel hátrébb kezdődő scleralis alagutat hozok létre (2. ábra). A lebenyek oldalait szuperéles pengével a limbusig vágom, és később ezeket a helyeket használom a sulcus-fixált IOL rögzítésére. Ezután egy másik helyen (1. hely) kötőhártya-peritómiát hozok létre, ahol egy szaruhártya-klerális metszésen keresztül teljes elülső vitrectomiát végzek (3. ábra). Miután meggyőződtem arról, hogy az elülső vitrectomia teljes, a metszést körülbelül 6 és 7 mm közöttire tágítom az IOL későbbi elhelyezéséhez.
2. ábra. A szerző két részleges vastagságú szklerális lebenyt hoz létre körülbelül 1,5-2,0 mm-re a limbushoz képest hátrafelé és egymástól körülbelül 180º távolságra, mielőtt a szaruhártya-szklerális metszést elvégezné.
3. ábra. Az 1. helyen a szerző teljes anterior vitrectomiát végez egy cornea-scleralis metszésen keresztül.
Ezután egy PC-9 tűt (1/4 hüvelykes kör alakú tű 9-0 polipropilén sling varróanyaggal; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) helyezek el egy CZ70BD bikonvex hátsó kamrás IOL (Alcon Laboratories, Inc.) mindkét haptikájának szemüregén keresztül (4. ábra). Az egyes varratok haptikához való rögzítéséhez a girth hitch technikát6 alkalmazom, amely során a PC-9 tűt visszavezetem a hevederhurok hurokján keresztül, és a varratot szorosan a szemlyuk körül rögzítem (5. ábra).
4. ábra. A szerző a CZ70BD hátsó kamrás IOL haptika mindkét szemlyukán keresztül egy PC-9 tűt helyez el egy sling varrókötéssel.
5. ábra. A szerző a tűt és a hevedervarratot a haptika szemüregén keresztül vezeti (A). Ezután a tűt visszavezeti a maradék hurokon keresztül, és meghúzza a varratot (B).
Az elülső kamra viszkoelasztikus anyaggal való feltöltése után egy 22-es tűt helyezek a limbushoz képest 1 mm-rel hátrébb a korábban létrehozott scleralis lebenyek alá és a sulcusba ab externo megközelítéssel. A 6. ábra a tű nézetét mutatja a pupillán keresztül. Ezután minden PC-9 tűt bevezetek a szaruhártya-szklerális bemetszésbe (1. hely), és befűzöm a 22-es tűbe. Ezután visszahúzom a 22-es tűket és eltávolítom a varratok lazaságát, miközben az IOL-t a bemetszésen keresztül (1. hely) és a sulcusba helyezem. Az IOL elhelyezése után a varratokat a scleralis lebenyek alá kötöm, és bezárom a kötőhártya peritomiákat. Ekkor végzem el a glaukómaműtétet (2. hely) az 1. helytől 60º és 120º közötti távolságban. Ha van mozgékony kötőhártya, trabeculectomiát végzek kiegészítő antifibrotikummal. Ellenkező esetben egy vizes söntkészüléket helyezek el.
6. ábra. Ab externo megközelítéssel a sulcusba, a szerző egy 22-es tűt helyez a limbushoz képest 1 mm-rel hátrébb a két korábban létrehozott scleralis lebeny alá.
megbízhatóság
Az elmúlt 4 évben 15 betegnél végeztem kombinált trabeculectomiát (antifibrotikus kiegészítővel), anterior vitrectomiát és sulcus-fixált IOL behelyezését. Egyik betegnél sem fordult elő retinaleválás vagy choroidalis vérzés, és a 15 betegből 13-nál az IOP legalább 1 évig gyógyszeres kezelés nélkül 20 mm Hg alatti értéket ért el.
Összefoglalás
A metszéses glaukómaműtét során az IOL egyidejű elhelyezése biztonságosan elvégezhető, és úgy tűnik, hogy ez a módszer növeli a műtéti siker arányát a glaukóma e kihívást jelentő formájánál.
Thomas E. Bournias, MD, a Northwestern Szemészeti Intézet igazgatója és a Northwestern University Medical School klinikai szemészetének docense. Dr. Bournias elérhető a (312) 695-8150-es telefonszámon; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Ciklokrioterápia: az esetek áttekintése egy 10 éves időszak alatt. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diódalézeres ciklofotokoaguláció: szerep a refrakter gyermekkori glaukóma kezelésében. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. A transzszklerális neodímium:YAG ciklofotokoaguláció protokolljának értékelése száz betegnél. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Megelőzi-e a primer intraokuláris lencse beültetés az “aphakikus” glaukómát gyermekeknél? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Egyszerű megközelítés a másodlagos hátsó kamrás intraokuláris lencse beültetéséhez olyan betegeknél, akiknél nincs teljes hátsó lencsekapszula-tartás. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.