Ha úgy gondolja, hogy a krupp és a stridor alapvetően ugyanaz, nincs egyedül. Bár mindkét állapot előfordulhat légúti elzáródással, mégis különböző entitásokról van szó. Az elsődleges különbség: a stridor a légúti elzáródás jele, míg a krupp egy szindróma, amely stridort okozhat. A légúti elzáródás, akár krupp, akár más állapot okozza, sürgősségi helyzet, amelyet teljes körűen ki kell vizsgálni és azonnal kezelni kell a káros kimenetel megelőzése érdekében. A krupp és a stridor felismerésének és megkülönböztetésének képessége segíthet a hatékony kezelés biztosításában.
Stridor
A stridor a légutak részleges elzáródása által okozott turbulens légáramlásból eredő, változó hangmagasságú, durva, varjúzó vagy vibráló hang. A sztetoszkóp nélkül is hallható stridor mindig
azonnali figyelmet igényel, mert ez lehet egy súlyos vagy életveszélyes folyamat első jele. (A stridor gyakori okait lásd az alábbi dobozban.)
Mi okozza a stridort?A stridorral gyakran járó állapotok közé tartoznak a következők:
- Az akut epiglottitis hirtelen kezdődik. Jellemzően a gyermek betegnek tűnik, nyáladzik, előrehajol, és kifejezetten szorong. (Fontos: Soha ne végezzen szájüregi vizsgálatot, ha epiglottitisre gyanakszik.)
- A kétoldali hangszalagbénulás magas hangú inspirációs stridorral jár. (Egyoldali hangszalagbénulás esetén nem fordul elő stridor.)
- A veleszületett subglotticus szűkület általában kétfázisú vagy inspirációs stridort okoz. Jellemzően visszatérő vagy tartós krupphoz társul. A veleszületett subglotticus szűkület kezdeti jelei közé tartozik a légúti fertőzés és a már veszélyeztetett légutak ödémája.
- A krupp (laryngotracheobronchitis) olyan szindróma, amelyben jellemzően inspirációs stridor fordul elő. Ezt alább részletesebben tárgyaljuk.
- A stridorra hajlamos csecsemőknél gastrooesophagealis refluxbetegség léphet fel.
- A gégeidegen test egy idegen tárgy aspirációjából ered. Nem okoz lázat vagy nyilvánvaló betegséget.
- A laryngomalacia, a stridor leggyakoribb oka, a supraglotticus struktúrák befelé irányuló összeesése inspiráció során. Az ehhez az állapothoz társuló stridor jellemzően mély hangú és megerőltetés hatására súlyosbodik. A laryngomalacia jelei és tünetei általában a születést követő első 2 hétben jelentkeznek, és a következő 6 hónap során súlyosbodhatnak.
A stridor egyes esetekben csak belégzés vagy csak kilégzés közben jelentkezik; néha kétfázisú, mind belégzés, mind kilégzés közben jelentkezik. A belégzési stridor, a leggyakoribb típus, a hangszalagok szintjén vagy annál magasabban lévő elzáródást tükröz. A kilégzési stridor a kis légutak elzáródását tükrözi. (Az asztma a leggyakoribb kilégzési obstrukció.) A kétfázisú stridor a subglottisban vagy a légcsőben lévő obstrukciót jelzi.
A tartós vagy gyakran visszatérő stridor általában belégzéskor hallható kemény, közepes hangú hang. A stridor és a légúti elzáródás egyéb jelei mindig azonnali kezelést indokolnak.
Croup
A laryngotracheobronchitisnek is nevezett croup a gyermekek akut inspirációs stridorjának vezető oka. A stridor mellett a kruppot rezes vagy “ugató” köhögés és rekedtség jellemzi. Az akut felső légúti elzáródás leggyakoribb formája, a csecsemőknél a krupp a gyermekorvosok gyakori oka.
A krupp jelei és tünetei a légcső és a gége nyálkahártyájának gyulladásából erednek, amely beszűkíti a légutakat, és negatív nyomást eredményez a mellüregben. Ez a negatív nyomás a szűkült területtől distalisan jelentkezik; a belégzés során a nyomás egyre negatívabbá válik, mivel a rekeszizom és más belégzőizmok megpróbálják legyőzni a megnövekedett ellenállást az elzáródás szintjén. Ez viszont az elzáródás utáni extrathoracalis légutak összeomlását okozza, ami általában hallható rezgést vagy belégzési stridort eredményez, ahogy a gáz átáramlik az elzáródáson.
A krupp leggyakrabban 6 éves és fiatalabb gyermekeknél fordul elő. 1000 gyermekből körülbelül 60-at érint 1 és 2 éves kor között; előfordulása 6 éves kor után jelentősen csökken. A kruppal diagnosztizált személyek 15%-ánál a családban előfordult a betegség; sok kruppos csecsemő és gyermek kórtörténetében gyakori légúti fertőzések szerepelnek. A krupphoz társuló állapotok közé tartozik az asztma, az atópia (genetikai túlérzékenység a környezeti allergénekkel szemben) és a csökkent tüdőfunkció.
A krupp elsősorban a glottis és a subglottis régió vírusfertőzéséből (pl. parainfluenza 1-es vagy 2-es típusú vírus) ered. Az A2 típusú influenzavírus leggyakrabban légúti kezelést tesz szükségessé. A sípoló légzéssel kísért krupp általában a légúti szinciális vírusból ered, amely az alsó légutakat érinti. (A sípoló légzéssel járó kruppot átélő gyermekeknél a csökkent tüdőfunkció előfordulási gyakorisága megnő). A sípoló légzés nélküli krupp gyakran parainfluenza-fertőzés eredménye; ez nincs hatással az alsó légutakra.
A krupp általában önkorlátozó; a légszomj és a stridor jellemzően akkor jelentkezik, amikor a beteg kezd felépülni a betegségből. A krupp okozta légzési distressz az enyhétől a mérsékeltig terjed; ritkán alakul ki felső légúti elzáródásig.
A krupp többféleképpen fordul elő. (Lásd az alábbi keretes írást.)
A krupp típusaiA diftériás krupp Észak-Amerikában ritka. A kezdeti tünetek közé tartozik a rossz közérzet, torokfájás, alacsony fokú láz és étvágytalanság. Fehér-szürke hártya borítja a teljes lágy szájpadlást vagy a mandulák egy részét. Ezt a membránt nem lehet eltávolítani; az erőszakos eltávolítás vérzést okoz.
A laryngotracheitis, a krupp leggyakoribb típusa, jellemzően vírusos, és coryza (akut rhinitis) és láz előzi meg.
A kanyarós krupp szinte mindig a kanyaró szisztémás manifesztációját kíséri, és a kanyaró elmúlásával együtt megszűnik.
A görcsös krupp leggyakrabban 1 és 3 éves kor között fordul elő – általában olyan gyermekeknél, akiknél nem volt korábban vírusfertőzés vagy láz. Sápadt, vizes ödémát okoz. A gyermeknek túlzott nyála lehet, vagy nyáladzik a nyelési nehézség miatt; a hám ép. A görcsös krupp leggyakrabban éjszaka fordul elő. Hirtelen fellépését durva és ugató köhögés, zajos belégzés, légzési nehézség, szorongás és félelem jellemzi. Általában ismeretlen patológiájú antigénekre adott allergiás reakcióból ered.
A vírusos krupp, egy jóindulatú és önkorlátozó betegség, amelyet ugyanaz az ugató köhögés és stridor jellemez, mint ami a többi krupptípust kíséri. Enyhe esetben nyugalomban nem okoz stridort vagy a mellkasfal visszahúzódását.
Értékelés
A croupos beteg értékelésekor rekedtséget, coryzát (akut nátha), garat-eritémiát és enyhén emelkedett légzésszámot észlelhet. Ha a krupp a felső légutak elzáródása felé halad, a betegnél megnövekedett légzésszám, orrnyílás, valamint szuprasternális, infrasternális és bordaközi retrakciók jelentkezhetnek folyamatos stridor mellett.
A krupp értékelésének és diagnózisának megkönnyítésére a klinikusok az alábbi számfokozatokat használják:
- 1. fokozat: stridor nyugalomban, retrakciók nélkül.
- 2. fokozat: stridor és a szegycsonti mellkasfal visszahúzódása.
- 3. fokozat: légzési nehézség, ingerlékenység, sápadtság vagy cianózis, tachycardia és kimerültség.
A 3. fokozatú krupp sürgősségi eset, amely azonnali kezelést igényel. A krupp és a stridor azonnali felismerésének képessége megmentheti a gyermek életét.
Kiválasztott hivatkozások
Castro-Rodriguez JA, Holberg CA, Morgan WJ, et al. Relation of two different subypes of croup before age three age to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study. Pediatrics. 2001;107(3):512-8.
Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 9. kiadás. Mosby; 2010.
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, Behrman RE, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics (A gyermekgyógyászat Nelson tankönyve). 19. kiadás. Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolon versus dexametazon kruppban: randomizált egyenértékűségi vizsgálat. Arch Dis Child. 2006;91(7):580-3.
Tuckson RV. Klinikai bizonyítékok kézikönyve. London: BMJ Publishing Group; 2007.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54(4):573-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294095/
Patricia Vanderpool magánpraxisban praktizáló nővér az Indiana állambeli Mt. Summitban.