A lichen planus területén kialakult klitorális verrucusos karcinóma agresszív jellegzetességekkel rendelkezik

A 79 éves nő vulvális viszketés miatt fordult hozzá. Előzményei között szerepelt egy 2 évvel korábbi emlőrák. Mellrákját pT1pN0M0 stádiumúnak minősítették, és műtéttel és napi 20 mg adjuváns tamoxifennel kezelték.

A klinikai vizsgálat során rózsaszínű vulva látszott, jobb oldalon szürkésfehér területtel (1. ábra). Erről a területről biopsziát végeztek, amely lichen planust mutatott. Az erős viszketés miatt a szürkésfehér területet eltávolították. A nő rendszeres kontrollvizsgálaton vett részt. 12 hónappal később újra felkereste a klinikát, amikor a viszketés kiújult. A viszketés 6 hónappal korábban kezdődött. Kezdetben nem zavarta, de egy idő után észrevette, hogy egy szürkésfehér terület nőtt a csiklóján.

A klinikai vizsgálat során egy 3 cm átmérőjű exofitikus karfiolszerű tömeget észleltek a csiklóján. A tömeg mindkét helyen kiterjedt a szeméremajkakra. A húgycsőnyílás makroszkóposan 5 mm-es peremmel szabad volt. Lágyéki csomókat nem tapintottak. A vizsgálat során a hüvelyt és a méhnyakat nem érintették. Klinikailag a tömeg vulvális ráknak vagy szemölcsnek tűnt (2. ábra). A daganat elhelyezkedése és makroszkópos jellemzői miatt úgy döntöttek, hogy a daganatot 1 cm-es margóval távolítják el, ahelyett, hogy először biopsziát végeztek volna.

A patológiai vizsgálat endofitikus léziót mutatott hyper- és parakeratózissal (kék nyíl), csak enyhe atípiával (3. és 4. ábra). Az elváltozás mélyen behatol a dermiszbe, gömbölyded végek formájában, nyomódó határral (sárga nyilak) (3. és 4. ábra). Maga a tumor magasan differenciált daganat, csak enyhe atípiával (5. ábra). Jellemző a tumorfészkek neutrofilek általi infiltrációja (fekete nyilak) (5. ábra). A szomszédos hám a lichen planus jellegzetességeit mutatja; hyperkeratosis parakeratosis nélkül (kék nyíl), hypergranulosis (sárga nyíl), sávszerű gyulladásos infiltrátum az alatta lévő dermisben a limfociták inváziójával a hám bazális rétegébe (fekete nyíl), a bazális keratinociták vakuolációja és apoptotikus sejtek (zöld nyíl) (6. ábra). A HPV-DNS-vizsgálat kimutatta, hogy a daganat HPV-negatív. A definitív patológia 2 × 3 cm-es, jól differenciált verrucusos karcinómát mutatott tumormentes margóval. A húgycsővel szembeni margó 7 mm volt, az összes többi margó pedig több mint 1 cm. A beszűrődés maximális mélysége 5 mm volt.

Klinikailag felmerült egy probléma. Normális esetben a terápia itt megállna; ezek a verrucusos rákok lassan növekednek és alig adnak áttétet. Esetünkben azonban a daganat havonta 1 cm2 -es növekedéssel fejlődött, és 6 hónap után 5 mm-es beszűrődési mélységű volt. Ezek a jellemzők “agresszív”-nak tűnő viselkedést kölcsönöztek a daganatnak. A verrucusos karcinóma esetében további műtétre nem kerülne sor. Klasszikus laphámkarcinóma esetén őrszemcsomó-biopsziát végeznének, metasztatikus csomó esetén pedig kétoldali combcsomó reszekciót. Jelen esetben az agresszív jellegzetességek miatt három lehetséges kezelési lehetőség állt rendelkezésre: (1) ágyékműtét nélkül; (2) a klasszikus kétoldali inguinofemorális reszekció en bloc; (3) őrszemcsomó-biopszia és csak érintett nyirokcsomó esetén en bloc reszekció. Természetesen mindig fennállt annak a lehetősége, hogy a korábbi műtét miatt nem lehetett őrszemcsomót azonosítani. A beteggel és családjával együtt (közös döntéshozatal) úgy döntöttek, hogy őrszemcsomó-műtétet végeznek, és ha az őrszemcsomóban tumorsejtek találhatók, akkor mindkét ágyékban en bloc reszekciót végeznek. Abban az esetben, ha mindkét ágyékban nem lehetett őrszemcsomót azonosítani, nem végeztek ágyékműtétet. Egy második eljárás során mindkét őrszemcsomót technéciummal azonosították. A csomók műtét előtti vizsgálata, valamint a végleges eredmények azt mutatták, hogy a nyirokcsomók nem érintettek tumorral. A daganatot FIGO IB stádiumba sorolták, és további kezelést nem javasoltak. Jelenleg, 29 hónappal a diagnózis felállítása után, a beteg jól van, kiújulásra utaló jelek nélkül.

Diszkusszió

A klitorisz verrucusos karcinómája rendkívül ritka, az irodalomban csak egy korábban leírt eset található . Az esetek körülbelül egyharmadában kimutatható HPV-fertőzés . Ez összhangban látszik a HPV szerepével a vulvális rákok kialakulásában általában.

A vulvális rákok két csoportra oszthatók. Az első csoportba a fiatal betegek tartoznak, akiknél a HPV-fertőzéssel, a dohányzással és a rákot megelőző elváltozásokkal (vulvar intraepithelialis elváltozások (VIN)) összefüggő multicentrikus daganatok fordulnak elő. A másik csoport az idősebb betegek, akiknél a HPV-negatív tumorok lichen sclerosusszal és laphámhyperplasiával társulnak . Becslések szerint a VIN 3 elváltozások körülbelül 5%-a fejlődik invazív betegséggé, és a vulva laphámrákjainak közel 7%-a lichen sclerosus területén fordul elő . Jelen esetben a verrucusos rák a lichen planus területén alakult ki. A laphámsejtes karcinómával ellentétben a verrucusos karcinóma kialakulása cutan vagy orális lichen planusban ritka. A vulvar lichen planus és a laphámrák első társulásáról 1989-ben számoltak be .

A lichen planus egy krónikus gyulladásos autoimmun bőrbetegség. A száj- és nyelőcsőnyálkahártyán a lichen planus 5%-os rákkockázatot jelent . A HPV-negatív péniszrákban a lichen planus elismert rizikófaktor; de a HPV-negatív szeméremtestrákban meglepő módon nem ez a helyzet . A lichen planushoz társuló HPV-negatív laphámrák 47%-ban a nem szőrös vulvar nyálkahártyán, 53%-ban pedig a vestibulumban található . Jelen esetben a tumor a klitoriszon helyezkedett el, a húgycsőtől 7 mm mikroszkópos távolságban.

A lichen sclerosus vagy lichen planus esetén, karcinóma nélkül, a helyi kortikoszteroidok az első választás. A második vonalbeli kezelés a takrolimusz kenőcs. Laphámkarcinóma esetén a műtét az előnyben részesített megoldás. A meghatározott területen laphámrákos karcinómával rendelkező beteg számára alternatív lehetőség lehet a fotodinamikus terápia.

A verrucusos daganat javasolt terápiája azonban a széles helyi kimetszés 1 cm-es tumormentes margóval. A nem megfelelő műtét a kiújulások fokozott kockázatához vezet. A primer sugárkezelés ellenjavallt, mivel 11-30%-os az anaplasztikus transzformáció kockázata . A verrucusos karcinómák ritkán adnak áttétet az inguinofemorális nyirokcsomókba. A Lichen planus-asszociált laphámkarcinómák viszont agresszív rosszindulatú daganatok, amelyek 42%-ban adnak inguinalis metasztázisokat, és 39%-ban fordul elő helyi kiújulás a műtét után . A kiújulások 86%-a 1 éven belül következett be, és 37%-uk elhalálozott .

A verrucusos karcinómákat általában lassan növekvő, indolens jellegű daganatoknak tekintik. Jelen esetben és az irodalomban először dokumentálták, hogy havonta 1 cm2 -es növekedés történt. A verrucusos karcinómában többnyire csak minimális invázió történik a felszíni rétegekbe. Jelen esetben az inváziós mélység 5 mm volt, és úgy becsülték, hogy a daganat havonta 0,8 mm-t hatolt be. A növekedés sebessége és az invázió mélysége az agresszivitás jellemzője. A verrucusos karcinóma agresszív viselkedése azzal magyarázható, hogy a daganat lichen planus területén alakult ki. A verrucusos laphámrák progressziója és prognózisa lichen planus kontextusában további vizsgálatokat igényel.

A verrucusos karcinómáknak magas a helyi kiújulás kockázata (30%). Valószínű, hogy esetünkben a betegnél kiújulás következik be. A kérdés az, hogy ezt kiújulásnak nevezzük-e, vagy egy új rák kialakulásának a lichen planus területén. Abból kiindulva, hogy a lichen planus kockázati tényező, inkább nevezzük új rák kialakulásának. Az aktív lichen planusban és lichen sclerosisban is szenvedő nőket a rosszindulatú átalakulás szempontjából veszélyeztetettnek kell tekinteni. Az aktív lichen planus vagy a lichen sclerosis kezelésével elméletileg előidézhető a rák progressziójának csökkenése. Egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat a lichen planus betegség lefolyásában javulást mutatott ki az orális prednizolont tartalmazó kezdeti agresszív terápiával, további helyi kortikoszteroidok alkalmazásával vagy anélkül, valamint heti alacsony dózisú metotrexáttal végzett fenntartó kezeléssel, ha a helyi terápia nem volt megfelelő . Az irodalomban gyakran említik az immunszuppresszív szerek alkalmazását is; ezek azonban a fokozott malignus transzformáció kockázatát hordozzák magukban.