A perforált vakbélgyulladással összefüggő tényezők idős betegeknél egy tercier kórházban

Abstract

Háttér. A perforált vakbélgyulladás előfordulása idős betegeknél magas, és fokozott morbiditással és mortalitással jár. A vizsgálat célja a perforáció kockázati tényezőinek azonosítása volt olyan idős betegeknél, akik klinikai akut appendicitisszel jelentkeztek. Módszerek. Ez egy retrospektív vizsgálat volt, amely a 60 év feletti, akut vakbélgyulladás megerősített diagnózisával rendelkező betegek kórlapjait tekintette át. A betegeket két csoportba soroltuk: perforált vakbélgyulladásban szenvedők és nem perforált vakbélgyulladásban szenvedők. Összehasonlították a demográfiai adatokat, a klinikai képet és a laboratóriumi elemzéseket. Eredmények. A 206, 60 év feletti akut vakbélgyulladásos beteg közül 106 betegnél (50%) találtak perforált vakbélgyulladást. A vakbélrepedést előrejelző négy tényező a következő volt: férfi; a fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban; láz (>38°C); és anorexia. Az összes szövődmény aránya 34% volt a perforációs csoportban és 12,6% a nem perforációs csoportban. Következtetések. A perforált vakbélgyulladás előfordulása az idős betegeknél magasabb volt a férfiaknál és azoknál, akiknél bizonyos klinikai jellemzők, például láz és étvágytalanság fordult elő. A fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban szintén fontos tényező volt a vakbélszakadásban. A korai diagnózis csökkentheti a perforált vakbélgyulladás előfordulását idős betegeknél.

1. Bevezetés

Az akut vakbélgyulladás a leggyakoribb sebészeti betegség, előfordulási gyakorisága körülbelül 100/100 000 fő. A vakbélgyulladás kialakulásának életre szóló kockázata férfiaknál 8,6%, nőknél 6,7% , 90%-a gyermekeknél és fiatal felnőtteknél, 10%-a 60 év feletti betegeknél fordul elő.

A vakbélgyulladás diagnózisa elsősorban anamnézis és fizikális vizsgálat alapján történik, a laboratóriumi vizsgálat és a radiológiai vizsgálat kétes esetekben hasznos. A klinikai megjelenés általános érzékenysége és specificitása 45-81% , illetve 36-53% . A lehetséges ok a vakbél variációja . Ami a laboratóriumi vizsgálatot illeti, a fehérvérsejtszám (WBC) emelkedése, a polimorfonukleáris leukociták (PMN) túlsúlya és a C-reaktív fehérje (CRP) szintjének emelkedése összefüggésbe hozható a vakbélgyulladás szövődményeinek kockázatával és súlyosságával . Idős betegek esetében a diagnózis felállítása nehezebb, és ez az általános populációhoz képest magasabb halálozási és megbetegedési arányokhoz vezethet. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy elemezze az időskorú betegek szakadásával összefüggő tényezőket.

2. Anyagok és módszerek

Ez egy retrospektív vizsgálat volt az orvosi feljegyzésekből, amelyeket 2010 januárjától 2014 decemberéig kerestek ICD-10: K35 diagnóziskódok alapján. A felvételi kritériumok olyan betegek voltak, akik (1) akut vakbélgyulladás diagnózisával rendelkeztek; (2) akik 60 évnél idősebbek voltak; (3) akiket a Rajvithi Kórházban műtöttek; és (4) akiknek a patológiai eredményei vakbélgyulladást igazoltak. Kizárták azokat a betegeket, akiknél véletlenül vakbélműtétet hajtottak végre, vagy akiknél a vakbélgyulladás típusa (akut vakbélgyulladás vagy perforált vakbélgyulladás) nem volt azonosítható a kórlapokból vagy a patológiai jelentésekből. Minden esetben nyílt vakbélműtétet végeztek, és a perforált csoport minden betegénél dréneket helyeztek el. Az összegyűjtött adatok között szerepeltek a demográfiai adatok, a klinikai megjelenés, a fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban és a laboratóriumi vizsgálatok. A statisztikai elemzést egyváltozós és többváltozós logisztikus regresszióval végeztük az SPSS 17.0.

3 verziójával. Eredmények

Aperfekciót 2010. január 1. és 2014. december 31. között 206 betegnél végeztünk, akik mindannyian 60 évnél idősebbek voltak. Ezen esetek közül 78 férfi (37,9%) és 128 nő (62,1%) volt. Az átlagéletkor 68,98 ± 7,08 év (60-91 év), az átlagos BMI pedig 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0) volt. A vakbélműtétek fele (103) perforált volt, fele (103) pedig nem perforált.

A 125 betegnél (60,7%) volt társbetegség, például cukorbetegség, magas vérnyomás, krónikus vesebetegség, krónikus májbetegség, szív- és érrendszeri betegség, pangásos szívelégtelenség és COPD, 71 betegnél pedig egynél több társbetegség volt. A csoportok alapvető jellemzőinek összehasonlítása az 1. táblázatban látható. Megállapítottuk, hogy a perforált vakbélgyulladás összefüggésbe hozható a férfi nemmel, a városi területen élőkkel és az egyedül élőkkel.

A klinikai megjelenést tekintve a legtöbb hasi fájdalommal járó betegnek egyéb tünetei is voltak, mint például hányinger, hányás, étvágytalanság, a periumbilicustól a jobb csípőfájdalom felé vándorló fájdalom és ≥38 °C-os láz. A fizikális vizsgálat érzékenységet mutatott a jobb csípőtájékon, a laboratóriumi adatok pedig a WBC és a PMN túlsúlyának növekedését mutatták. A képalkotó vizsgálatokat CT (számítógépes tomográfia) vagy US (ultrahangvizsgálat) segítségével végezték, és a perforált csoportban 2 betegnél és a nem perforált csoportban 1 betegnél mindkettőt elvégezték. A perforált csoportban a képalkotásig eltelt átlagos idő 8,53 óra (1-24 óra), míg a nem perforált csoportban 5,33 óra (2-12 óra) volt. A két csoport klinikai adatait a 2. táblázat hasonlítja össze. A klinikai megjelenési adatok azt mutatták, hogy az anorexia, a 38 °C-nál magasabb láz és a képalkotásig eltelt idő szignifikánsan összefüggött a perforált vakbélgyulladással. A fájdalom általános medián időtartama a felvétel előtti időszakban 24 óra (2-240 óra) volt. A legtöbb beteg 24 órával a hasi fájdalom megjelenése után került kórházba. Közülük 90 (87,4%) perforált vakbélgyulladásban, 66 (64,1%) pedig akut vakbélgyulladásban szenvedett. A vizsgálat kimutatta, hogy statisztikailag szignifikáns különbségek voltak a két csoport között. A fájdalomtól a műtét elvégzéséig tartó általános medián időtartam 28,5 óra (4-241,5 óra) volt; a perforált csoportban az átlagos időtartam 50 óra, a nem perforált csoportban pedig 27 óra volt, és ez statisztikailag szignifikáns különbség volt. Azoknál a betegeknél, akiknél a kórházba érkezés után több mint 6 órával végeztek képalkotó vizsgálatot, szignifikánsan nagyobb volt a perforáció kockázata. A részleteket a 3. táblázat tartalmazza.

Az intraoperatív eredményt tekintve a perforált csoportban 6 betegnél volt konverziós műtét: 2 betegnél jobb hemikolektómiát, 4 betegnél pedig ileocectomiát végeztek. Az univariáns elemzés azt mutatta, hogy a perforált vakbélgyulladással összefüggő tényezők a férfi nem, az ≥38°C-os láz, az anorexia, a fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban és a fájdalom időtartama a műtét elvégzéséig. A többváltozós elemzés kimutatta, hogy a perforált vakbélgyulladással szignifikánsan összefüggő tényezők a férfi nem (OR = 2,36, 95% CI, 1,25-4,44), az ≥38°C-os láz (OR = 2,17, 95% CI, 1,10-4,27), az anorexia (OR = 1,92, 95% CI, 1,03-3,57) és a fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban (OR = 1,02, 95% CI, 1,01-1,04). A részleteket a 4. táblázat tartalmazza.

A szövődmények száma összesen 34 (33%) volt a perforált vakbélgyulladásos csoportban, szemben az akut vakbélgyulladásos betegek 13 (12%) szövődményével . Jelentős szövődmények voltak a tüdőgyulladás és a műtéti sebfertőzés . A kórházi tartózkodás medián hossza a perforált csoportban 8 nap (3-48 nap), a nem perforált csoportban 4 nap (2-136 nap) volt, és ez statisztikailag szignifikáns volt . A perforált vakbélgyulladásos csoport 103 betege közül 92 esetben (89,3%) történt teljes gyógyulás és két haláleset (1,9%): az egyik beteg szeptikus sokkban halt meg 10 nappal a hasi fájdalom megjelenése után a késői diagnózis miatt, a másik beteg pedig pangásos szívelégtelenségben halt meg több társbetegség és az alapjául szolgáló szívbillentyű-betegség miatt. Ezzel szemben az összes nem perforált betegnél teljes gyógyulás volt megfigyelhető, és nem volt haláleset. A két csoport morbiditásának és mortalitásának összehasonlítása az 5. táblázatban látható.

A 6. táblázatban a megrepedt vakbélgyulladás előrejelzésére szolgáló pontszámok elemzése látható. A 6-os határértéket használó validációs pontszámok ebben az adatban 56%-os érzékenységet mutattak 83%-os specificitással és 69,4%-os pontossággal, amint azt a 7. táblázat mutatja.

4. Megbeszélés

A 60 év feletti idős betegeknél az akut appendicitis előfordulása 5-10% körüli volt, jó posztoperatív kimenetelű vakbélműtét után, de a perforált appendicitis esetében előfordult halálozás és magasabb postoperatív morbiditás. A perforált vakbélgyulladás előfordulása 32%-72% volt, főként a kétértelmű anamnézis és fizikális vizsgálat okozta késedelmes diagnózis miatt. Jelen vizsgálatban az esetek 50%-ában találtak perforált vakbélgyulladást, ami összevethető a korábbi kutatások eredményeivel. A perforált vakbélgyulladással összefüggő kockázati tényezők a férfi nem, az ≥38°C-os láz, az anorexia és a fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban voltak.

A kockázati tényezőkkel kapcsolatban ez a kutatás azt találta, hogy a férfi nem szignifikánsan összefügg a perforációval, és ez összhangban van a korábbi jelentések eredményeivel . Ennek egyik lehetséges magyarázata az idős férfiak kórházba vonakodásának kultúrája, ahogyan azt Sheu és munkatársai jelentésében is megállapították .

A társadalmi tényezők tekintetében a nagyvárosi területeken való élet és az egyedüllét jelentette az orvosi ellátás igénybevételének késleltetésének kockázatát. A szerző nem kísérelte meg részletesen megvizsgálni ezt a tényezőt, de lehetséges magyarázatok a családszerkezet változásai, a családtól távol élés növekedése és a kevésbé valós társadalmi részvétel.

A klinikai megjelenés tekintetében az ≥38°C-os láz és az anorexia olyan tényezők voltak, amelyek befolyásolták a perforált vakbél valószínűségét. Korábbi tanulmányok ugyanezt a láz jelentőségét mutatták . Shimizu és munkatársai közelmúltbeli jelentése megerősítette a láz súlyossága és a vakbélgyulladás közötti kapcsolatot, és azt javasolta, hogy a neutrofil-limfocita arány (NLR) hasznos a gyulladás súlyosságának előrejelzésére, mivel a csontvelőben lévő összevont neutrofilek gyorsabban képesek reagálni a fertőző betegségre, mint a máj által termelt, akut gyulladással kapcsolatos fehérjék, például a C-reaktív fehérje. Az Alvarado pontszámmal kapcsolatban az átlag a perforációs csoportban 7,58 ± 1,49, a nem perforációs csoportban 7,29 ± 1,36 volt. A 7-nél nagyobb Alvarado pontszám érzékenységgel és specificitással rendelkezett az appendicitis diagnosztizálásában, de a magas Alvarado pontszám nem korrelált a betegség súlyosságával, és nem tudott különbséget tenni a perforált és az akut appendicitis között. Ebben a vizsgálatban a perforált vakbélgyulladásos betegeknél a fájdalom medián időtartama a felvétel előtti időszakban 48 óra volt. Az eredmények megerősítették a korábbi jelentések megállapításait a perforáció kockázatáról az orvosi ellátás igénybevételének késleltetése miatt . Augustin és munkatársai közelmúltbeli tanulmánya kimutatta, hogy a perforáció kockázata 36 órával a fájdalom megjelenése után nőtt. Hasonlóképpen, egy másik korcsoportról szóló jelentésben Singh és munkatársai szignifikáns összefüggést mutattak ki a gyermekbetegek perforált vakbélgyulladása és a fájdalom 72 óránál hosszabb időtartama és a felvétel között. Ami a képalkotásig eltelt időt illeti, ez szignifikánsan hosszabb volt a perforált csoportban a nem perforált csoporthoz képest. Általában a klinikai vizsgálat fontosabb, mint a kivizsgálás, de ez utóbbi hasznos lehet, ha a klinikai kép a szélsőséges korú betegeknél nem egyértelmű. Gardner és munkatársai tanulmánya szerint a képalkotás az esetek 36%-ában befolyásolta az idős betegek kezelését, és befolyásolta a diagnózist; a felvétel és a műtét közötti időtartam hatása azonban még mindig vitatott kérdés. Eko és munkatársai jelentése azt javasolta, hogy a műtét utáni megbetegedések és a tartózkodási idő csökkentése érdekében ne haladja meg a 18 órát. Busch és munkatársai kimutatták, hogy a 12 órát meghaladó késés a perforációs arányok jelentős növekedésével járt együtt. Ezzel szemben egy másik vizsgálat nem mutatott ki szignifikáns különbséget: Partelli és munkatársai arról számoltak be, hogy a vakbélgyulladásos műtétek késése nem növelte a posztoperatív szövődményeket. Hasonlóképpen Abou-Nukta és munkatársai arról számoltak be, hogy az appendectomia késleltetése a megjelenést követő 12-24 órával nem növelte szignifikánsan a perforációs rátát, a műtéti időt vagy a tartózkodási időt; továbbá Teixeira és munkatársai egy nemrégiben készült jelentése szerint a diagnózistól a műtétig eltelt idő késése nem növelte a perforációs rátát.

A perforált appendicitis halálozási aránya idős betegeknél körülbelül 2,3% és 10% között volt, és leggyakrabban a fertőzéssel és a társbetegségekkel korrelált . A mi vizsgálatunkban 2 haláleset (1,9%) volt szepszis és társbetegség miatt, hasonlóan más tanulmányok eredményeihez.

A vizsgálat egyik korlátja, hogy retrospektív volt, így nem tudtunk összegyűjteni néhány jelentős adatot, amelyek esetleg befolyásolhatták volna az eredményeket, mint például a beteg faji hovatartozása, gazdasági helyzete, a vakbélgyulladás típusa és a CRP-szint.

5. Következtetés

A férfi nem, az ≥38°C-os láz, az anorexia és a fájdalom időtartama a felvételt megelőző időszakban a perforált vakbélgyulladással összefüggő jelentős tényezők voltak ebben a vizsgálatban az idős betegeknél.

Érdekellentét

A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét e cikk publikálásával kapcsolatban.