Abstract
Háttér. A vörösvérsejt (RBC) alloimmunizáció az RBC antigének genetikai eltéréséből adódik a donor és a recipiensek között. Az alloimmunizációs arányról az általános betegpopulációban kevés adat áll rendelkezésre, különösen a korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokból. Vállaltuk ezt a vizsgálatot, hogy meghatározzuk az RBC alloantitestek prevalenciáját és specificitását a különböző klinikai szakterületeken felvett betegek körében egy észak-indiai tercier kórházban. Módszerek. Az antitest-szűrést 11 235 betegnél végeztük el automatizált QWALYS 3 platformon (Diagast, Loos, Franciaország). Az antitestek azonosítása 11 cellás azonosító panellel (ID-Diapanel, Diamed GmbH, Svájc) történt. Eredmények. A transzfundált betegeknél az RBC alloimmunizáció teljes előfordulása 1,4% volt (157/11235), az anti-E volt a leggyakoribb specifitás (36,3%), ezt követte az anti-D (16%), anti-C (6,4%), anti-C + E (6,4%), anti-C + D (5,1%) és anti-K (4,5%). Az alloimmunizáció legmagasabb előfordulása a hematológiai/onkológiai betegeknél volt megfigyelhető (1,9%), míg a többi szakterületen a tartomány 0,7-1% volt. Következtetés. Mivel az alloimmunizáció megnehezíti a transzfúziós eredményeket, a szerzők a jövőben a transzfúzió előtti antitestszűrést és Rh- és Kell-kompatibilis vér kiadását javasolják a magas transzfúziós igényű betegek számára.
1. Bevezetés
A vörösvérsejt-transzfúzió (RBC) életmentő terápia a vérszegénység szövődményeinek és a hypoxia tüneteinek és jeleinek kezelésére. Az RBC alloimmunizáció kockázata azonban mindig aggodalomra ad okot az RBC-transzfúzióban részesülő betegek számára . Az alloimmunizáció a donor és a recipiens, illetve az anya és a magzat közötti vörösvérsejt-antigén különbségek miatt következik be. Mivel az egypetéjű ikrek kivételével nincs két azonos genetikai felépítésű ember, a vérátömlesztés számos “idegen” antigénnek teszi ki a beteget. Ezek az idegen antigének potenciális immunogének, amelyek a transzfúziót követő napokon, heteken vagy hónapokon belül antitestek kialakulásához vezethetnek a recipiensben .
Az alloantitestek az újszülöttek hemolitikus betegségét (HDN), hemolitikus transzfúziós reakciót (HTR, akut vagy késleltetett) vagy a transzfundált vörösvértestek túlélésének csökkenését okozhatják. Az alloantitestek jelenléte a betegeknél a kompatibilis RBC-egységek megtalálásának nehézségéhez és így a kompatibilis vér kiadásának késedelméhez vezet. A klinikailag szignifikáns alloantitestek előfordulását a vizsgálati populációtól és a vizsgálati módszer érzékenységétől függően a minták kevesebb mint 0,3%-a és akár 60%-a között jelentették. Nem ritkán az alloantitestekkel együtt autoantitestek is kimutathatók, amelyek aránya a jelentések szerint elérheti a 28%-ot is. Az auto- és alloantitestek egyidejű jelenléte tovább bonyolíthatja a szerológiai vizsgálatot, és megnehezítheti a megfelelő keresztharmat-kompatibilis vér beszerzését, valamint tovább csökkentheti a vörösvértestek transzfúzió utáni túlélését. Elméletileg az alloimmunizáció kockázata jelentősen csökkenthető a donorok és a betegek klinikailag jelentős antigénjeinek tipizálásával. Ez a kiterjesztett párosítás lenne a végső megoldás, bár a kapcsolódó költségek és logisztika komoly aggályokat vet fel, különösen a korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban. Ráadásul a vércsoportok eltérő eloszlása miatt a betegek és az általános lakosság körében a készlet kezelése a kiterjesztett kereszthangolással szemben további komoly kihívásokat fog jelenteni .
A korábban elvégzett vizsgálatok nagyrészt a többszörösen transzfundált betegpopulációra vagy a szülés előtt álló nőkre koncentráltak . Az RBC alloantitestek relatív gyakoriságára vonatkozó adatokat az alkalmi RBC-transzfúzióban részesülő általános betegpopulációban nem vizsgálták széles körben. Jelen tanulmányban az antitestek szűrésére szolgáló automatizált QWALYS 3 rendszer (Diagast, Loos, Franciaország) alkalmazásával elemeztük az RBC alloantitestek prevalenciáját és specificitását különböző klinikai szakterületekről származó betegpopulációban. Az antitestszűrésen pozitív mintákat tovább elemeztük az antitestspecifikusság szempontjából.
2. Anyag és módszerek
A 2012 és 2013 közötti antitestszűrés adatait az All India Institute of Medical Sciences, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, Transfusion Medicine Department of Transfusion Medicine esetnyilvántartásából szereztük be, és értékeltük az alloantitestek jelenlétét. A vizsgálati időszak alatt minden olyan beteget bevontak a vizsgálatba, akinél rutinszerű transzfúziós kérés érkezett, vagy bármilyen inkompatibilitást jelentettek. Minden esetet antitest-szűrésnek vetettek alá, és amennyiben pozitívnak találták, antitestek jellemzésére/azonosítására került sor. Minden szülés előtt álló nőt és csak autoantitestekkel rendelkező beteget kizártak a vizsgálatból. Az összes szívsebészeti, idegsebészeti és traumás beteget szintén kizártuk, mivel ezeket a szakterületeket a transzfúziós intézményünk nem látja el.
2.1. Szerológiai munka
A vércsoport- és antitestszűrést az eritrocitamágnesezési technológián alapuló QWALYS 3 (teljesen automatizált rendszer, Diagast, Loos, Franciaország) segítségével végeztük. Ez a rendszer ABD-Lys-t és Hemascreen-t használ a vércsoportmeghatározáshoz, illetve az antitestszűréshez. A rendszer részletes elvét és módszertanát kiválóan ismerteti Schoenfeld et al. Röviden, a rendszer mágneses hemagglutinációt alkalmaz, és elkerüli a centrifugálás és a mosás lépéseit. Az automatizált antitestszűrésen pozitív szérummintákat immunhámtani laboratóriumba irányítottuk, ahol az antitestek azonosítását manuálisan végeztük el a kereskedelmi forgalomban kapható 11 vörös sejtes panel (ID-DiaPanel, BioRad, Svájc) segítségével. Az autoantitestek jelenlétének kizárása érdekében minden egyes szűréssel párhuzamosan a beteg sejtjeit és szérumát használó autokontrollt is vizsgáltak.
2.2. Vértranszfúziós protokoll
A negatív antitestszűréssel rendelkező betegek ABO és Rh(D)-kompatibilis vörösvértestek transzfúzióját kapták azonnali spin crossmatch technikával. Az alloimmunizált betegek esetében antigén-negatív, crossmatch-kompatibilis RBC-ket transzfundáltak. A kezelőorvosokat tájékoztatták az alloantitest jelenlétéről és jellegéről.
2.3. Statisztikai elemzés
Az elemzést és az adatok kezelését az SPSS szoftver 16-os verziójával (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) végeztük.
3. Eredmények
A vizsgálatba összesen 11235 beteget (6573 férfi és 4662 nő, átlagéletkor 32,37 év, tartomány 1-83 év) vontunk be különböző klinikai szakterületekről, akik csomagolt RBC-t kaptak. A demográfiai adatokat, az ABO és Rh megoszlást az 1. táblázat mutatja. Az antitestszűrés 215 betegnél volt pozitív. A további jellemzés során 157 (73%) betegnél találtak alloantitesteket, és 58 (27%) olyan beteget, akiknél csak autoantitestek voltak, kizártak a vizsgálatból. Az autoantitestek egyidejű jelenlétét 9 betegnél (0,08%) találták. Az RBC alloimmunizáció teljes prevalenciája 1,4% volt. A nőknél magasabb volt az alloimmunizációs arány, 2,1%, szemben a férfiak 0,9%-ával; a különbség klinikailag szignifikáns volt (). A betegek klinikai szakterületek szerinti megoszlását a 2. táblázat tartalmazza. A legtöbb alloimmunizált beteg a hematológiai/onkológiai csoportba tartozott () 1,9%-os előfordulási aránnyal, míg a többi szakterületen az alloimmunizációs arány 0,7 és 1,0% között volt. Összesen 13 különböző alloantitestet azonosítottak külön-külön vagy kombinációban 157 betegnél. Az Rh-vércsoportrendszerrel szembeni antitestek voltak a leggyakoribbak, 120 betegnél (76,4%) voltak jelen. 19 betegnél (12,1%) többszörös alloantitestek jelenlétét mutatták ki. Az alloantitestekkel együtt előforduló autoantitestek gyakorisága az összes alloimmunizált beteg 5,7%-ának () bizonyult. Az antitestek specifitását 12 esetben (7,6%) nem lehetett meghatározni. Az azonosított alloantitestek specificitását a 3. táblázat mutatja.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Megbeszélés
A vörösvérsejtek alloimmunizációja a donor és a recipiens, illetve az anya és a magzat közötti antigénkülönbségből adódik. A jelenlegi standard transzfúzió előtti vizsgálati protokollok megkövetelik a 37°C-on történő inkubációt követően az antihumán globulin (AHG) fázisban reagáló klinikailag jelentős antitestek kimutatását és azonosítását.
A jelen vizsgálatban az általános alloimmunizációs arány 1,4% volt, ami alacsony a Thakral és társai által végzett vizsgálathoz képest, akik 3,4%-os prevalenciáról számoltak be. Ez a különbség a különböző vizsgálati populációknak tudható be. Egy hasonló teheráni vizsgálatban az alloimmunizáció prevalenciája 0,97% volt, ami összehasonlítható a mi vizsgálatunkkal . Vizsgálatunkban a női betegeknél magasabb volt az alloimmunizáció aránya, mint a férfiaknál (2,1 vs. 0,9%, ). Verduin és munkatársai szisztematikus áttekintése szintén kimutatta, hogy a nőknél valamivel magasabb az alloimmunizáció aránya, mint a férfiaknál, bár kategorikusan kijelentik, hogy kizárólag a nemi különbség alapján az eredmények nem indokolják a nők számára további párosítás ajánlását . Az alloimmunizáció magas prevalenciája a hematológiában/onkológiában (, 1,9%) az RBC antigén expozíció magas előfordulási gyakoriságának tulajdonítható ebben a csoportban. A többi szakterületen az alloimmunizációs arány 0,7 és 1,0% között mozgott. Egy hasonló vizsgálatban Schonewille is arról számolt be, hogy az alkalmanként transzfundált betegeknél az alloimmunizációs arány 1 és 3% között mozog. Vizsgálatunkban a leggyakoribb antitestek az E (36,3%), D (16,0%) és c (6,4%), valamint a c + E (6,4%), C + D (5,1%) és K (4,5%) antigének ellen voltak. Al-Joudi és munkatársai szintén az anti-E-ről számoltak be, mint a leggyakoribb antitestről. Thakral és munkatársai tanulmánya szintén 22,2%-os anti-E prevalenciát mutatott ki; az általuk kimutatott leggyakoribb alloantitest azonban az anti-c (38,8%) volt. Az antitestspecifikusságban mutatkozó különbségek a két központ vizsgálati populációjának különbségére vezethetők vissza. A mi vizsgálatunkban 34 anti-D-t (egyenként vagy kombinációban) mutató beteg közül a többség () multipara nő volt, akiknél az anti-D korábbi terhességek vagy transzfúziók miatt alakulhatott ki. A többi 12 beteg transzfúziófüggő volt orvosi/onkológiai alapbetegség miatt, és Rh(D)-inkompatibilis transzfúziókat kaphattak, ami az anti-D kialakulásához vezetett ezeknél a betegeknél. A 12 többszörösen transzfundált beteg klinikai alapbetegségei a következők voltak: thalassaemia (n-6), aplasztikus anémia (n-3), karcinóma (n-2) és AIHA (n-1). Schonewille és munkatársai tanulmányában értékelték az alloimmunizációt myeloproliferatív és lymphoproliferatív betegségekben, és 4 (7,8%) olyan betegről számoltak be, akiknél D-ellenes antitest képződött . Sadeghian és munkatársai az alloimmunizáció kialakulását vizsgálták iráni transzfúziófüggő thalassaemiás betegek körében, és megállapították, hogy 9 alloimmunizált betegből 8-nál a betegség lefolyása során D-ellenes antitest képződött, a női betegek kifejezett túlsúlyával .
A legtöbb Indián kívül végzett vizsgálat az anti-K előfordulását 23%-ban jelentette . A mi vizsgálatunkban az anti-K alacsony prevalenciája (4,5%) a Kell antigén alacsony gyakoriságának tudható be az indiai populációban (1,97%), szemben a kaukázusi populáció 8,8%-os gyakoriságával . Tizenkilenc (12,1%) alloimmunizált betegnél többszörös antitestek jelenlétét mutatták ki. Al-Joudi és munkatársai szintén többszörös antitestekről számoltak be a betegek 23,1%-ánál. Mivel a transzfúzió előtti antitestszűrés a betegek mintáiban nem rutinszerű gyakorlat Indiában, ezek a betegek antigénnel össze nem illő vért kaphattak, ami a többszörös alloantitestek kialakulásához vezetett. Sajnos a máshol kapott korábbi transzfúziókról szóló feljegyzések nem álltak rendelkezésünkre. Kilenc betegnél (5,7%) az alloantitestek mellett egyidejűleg autoantitestek is előfordultak. Ahrens és munkatársai az autoantitestek képződésének fokozott kockázatáról számoltak be egyidejű alloimmunizáció esetén. Az antitest(ek) specifitását 12 (7,6%) betegnél nem tudtuk meghatározni. Ennek oka lehet az őshonos vörösvérsejt panelek hiánya . Salamat és munkatársai azt is hangsúlyozták, hogy a helyi lakosságból származó vörösvérsejt panelek jobbak lennének az antitestek kimutatására, mivel a nem őshonos lakosságból származó sejtpanelek kihagyhatnak bizonyos antitesteket a helyi lakosság antigénjei ellen . A vörösvértest-alloantitestek gyakorisága jelentősen változik számos tényezőtől függően, például a demográfiai adatoktól, a transzfúziók számától, a terhességtől, a genetikai konstitúciótól, az immunkompetenciától, a betegségtényezőktől, a szűrés idejétől és gyakoriságától, valamint a módszertan érzékenységétől . Bár a többi szakterület betegei sem mentesültek az alloantitestképződés kockázata alól, az alloimmunizált betegek legnagyobb arányát a hematológiai/onkológiai csoportban találtuk. Az összes transzfúziót igénylő beteg rutinszerű antitestszűrésének kérdése, méghozzá a korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban, erősen vitatható . Így az alloimmunizáció megelőzése érdekében a szerzők Rh- és Kell-antigénnel illeszkedő vér transzfúzióját javasolják azoknak a betegeknek, akiknek a betegség természetes lefolyása a jövőben magas transzfúziós igényt diktál.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy a cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.