Szerkesztői megjegyzés: A cikkben szereplő táblázatok nagyobb képeit a fenti .PDF-ben találja.
Az allergiás kontakt dermatitis (ACD) fontos betegség, amely évente 14,5 millió amerikait érint.1 E betegség gazdasági hatása nagy mind a betegek megbetegedése, mind a jövedelem, az iskola és a munka elvesztése szempontjából, nem is beszélve az egészségügyi szolgáltatóknál tett látogatások és a gyógyszerek jelentős költségeiről.1 Miután elvégezték a tapaszvizsgálatot és azonosították a bűnös személyt, az oktatás válik a kritikus beavatkozássá az elkerülő kezelés betartásának biztosítása érdekében. Az allergén elkerülése esetén a dermatitisz remissziója következik be. Ha a beteg nem képes betartani az elkerülési rendet, akkor fennáll a visszatérő vagy tartós dermatitisz vagy a szisztémás bőrgyulladás kialakulásának kockázata.2,3 Valójában a beteg oktatása gyakran már a diagnosztikus tapaszpróba elvégzése előtt megkezdődik. Ez biztosítja, hogy a beteg megfelelően megértse a lehetséges kimeneteleket és központi szerepét mind a betegségben, mind a kezelésben.
A kezdeti konzultáció során a betegeket gyakran megtanítják az ACD patofiziológiájára: késleltetett megjelenésére, az immunrendszerrel való kapcsolatára (érzékenyítés egy vegyi anyaggal szemben, majd a dermatitis kiváltása ismételt expozícióval) és a bármikor bekövetkező előfordulására, még olyasmire is, amit a beteg rövid ideig rendszeresen vagy éveken át időszakosan használt. Bizonyos esetekben a többi kulcsfontosságú szereplő, mint például az irritatív kontakt dermatitis (ICD) és a kontakt urticaria, inkább a kórtörténet, mint a tapaszvizsgálat révén magyarázható a beteg helyes diagnózisa. Fontos megjegyezni, hogy az ICD, a kontakt dermatitis leggyakoribb formája, időnként megelőzheti az ACD-t, vagy annak kísérő diagnózisa lehet.4,5 Az ACD-vel ellentétben az ICD nem immunmediált, hanem egy irritáló vagy dörzsölő anyaggal való érintkezés másodlagos következménye. A kontakt csalánkiütés (hólyagos és fellángoló reakció) viszont a kontakt dermatitisz legkevésbé elterjedt formája. Fontos megjegyezni, hogy ez egy immunmediált jelenség, amelynek jellemzője az IgE és a hízósejtek által közvetített, azonnali típusú túlérzékenységi reakció. A potenciálisan káros anafilaxiás típusú reakciók súlyossága miatt elismerjük a túlérzékenység ezen formáját, és az olvasót a legfontosabb forrásokhoz irányítjuk.6-8.
Ebben a fejezetben kiemeljük az ACD-t, és feltárjuk a legfontosabb releváns allergéneket, a regionális alapú dermatitis bemutatását, a téma alapú dermatitis bemutatását, valamint a diagnózishoz és kezeléshez szükséges klinikai tippeket és gyöngyszemeket.
A szemhéj allergiás kontakt dermatitise
A szemhéj a test egyik legérzékenyebb területe.9 A szemhéj bőre az arcbőrhöz képest rendkívül vékony, ami sebezhetővé teszi a kontakt allergének behatolásával szemben. Rendkívül sok anyagnak van kitéve, részben azért, mert ujjaink és kezeink gyakran dörzsölik a szem környékét.9 Valójában a szemhéjak ACD-je gyakrabban a hajra, arcra, fejbőrre vagy körmökre felvitt kozmetikumok által okozott ektopikus megnyilvánulás, mint a közvetlenül a szemhéjra vagy a szemkörnyéki területre felvitt anyagok.9 A szemhéj különösen érzékeny a levegőben terjedő anyagok okozta ACD-re is.9
Az ACD-t a szemhéjdermatitis egyik leggyakoribb okának tartják. Egyes publikált jelentések szerint az ACD a becslések szerint az esetek legalább feléért felelős.9-13 A szemhéj ACD manifesztációi az expozíció krónikusságától függnek.14 Az akut ACD intenzív viszketéssel és erythemával, makulákkal, papulákkal vagy hólyagocskákkal járhat;11,14 míg a kontakt dermatitis szubakut és krónikus formái lényegesen kevésbé viszketnek és száraz, lichenizált, pikkelyes szemhéj jellemzi őket.14 A szubjektív tünetek és a fizikai megnyilvánulások általában a szemhéj azon területére korlátozódnak, amely közvetlenül érintkezett az allergénnel, és nem ritka, hogy az anyag elsődleges alkalmazási helye, amely távol esik a szemhéj területétől, érintetlen marad.9,14,15. A bőrgyulladás következtében fellépő vakarózás vagy piszkálás számos káros következménnyel járhat, beleértve a fertőzés fokozott kockázatát, a szempillák elvesztését, a könnyezés zavarát és a szemhéj- és periorbitalis ödéma miatt másodlagosan fellépő látási akadályt.13 Ráadásul a szemet gyakran az arc fontos kozmetikai struktúrájának tekintik, ezért a szem esztétikai megjelenését elcsúfító látható változások jelentős hatással lehetnek az egyén önbizalmára és jólétére.
A tanulmányok következetesen kimutatták, hogy a szemhéjdermatitiszben szenvedő nők túlsúlyban vannak (>80%),13,16-22 valószínűleg a kozmetikai anyagok használata miatt.23 A szemhéjakat érintő ACD-ről korábban már beszámoltak a sminkekben, szemhéjfestékekben, krémekben, illatanyagokban, tartósítószerekben és applikátorokban, például ecsetekben található allergének másodlagos hatásaként.10 Például a Shellac, a Coccus lacca rovarból származó gyanta, amely jelen van a népszerű márkájú szempillaspirálokban, a szemhéjak ACD-jének okozójaként azonosították.24 A toluol-szulfonamid-formaldehidet vagy toszilamid-formaldehidet tartalmazó körömlakkok és a benzofenont tartalmazó körömakrilátok jól ismert forrásai a szemhéj ACD-nek a gyakori ujj-szemhéj érintkezés miatt.9 A hajápolási termékek, mint például a samponok, különböző illatanyagokat, tartósítószereket (formaldehid-felszabadítók) és felületaktív anyagokat (kokamidopropil-betain) tartalmaznak, amelyek szemhéj ACD-t okozhatnak, néha még az egyidejű fejbőr- és arcbőrgyulladás hiányában is.9,25 Az Észak-Amerikai Kontakt Dermatitis Csoport (NACDG) nemrégiben azonosította a leggyakrabban szemhéjdermatitist okozó kontakt allergéneket.25 2003 és 2004 között gyűjtött eredményeik azt mutatták, hogy 5 145 patch-tesztelt beteg közül 268 betegnél (5,2%) a szemhéjak ACD dermatitise volt az egyedüli érintett terület. Ráadásul ezeknek az eseteknek 65%-a a vizsgálatban azonosított 26 klinikailag releváns kontaktallergén közül egynek a következménye volt, az allergének többségét az illatanyagok és a kozmetikai és testápolási termékek különböző összetevői, beleértve a tartósítószereket is, tették ki. Figyelemre méltó, hogy 33 esetben pozitív tapaszpróbát (PPT) végeztek olyan allergénnel, amely nem szerepelt a 65 standard NACDG-szűrőallergén között, és elsősorban testápolási és szépségápolási termékekből származott. Hasonlóképpen, Guin26 arról számolt be, hogy a 2001 és 2003 között tapasztesztelt 215 szemhéjdermatitiszes beteg 25%-ának PPT-je kozmetikai vagy testápolási termékre, és az ACD-ben szenvedők 7%-a kozmetikai applikátorokra adott reakciót. Hasonlóképpen Amin és Belsito18 megállapította, hogy 105 szemhéjdermatitises eset közel 44%-ában ACD volt az ok, amelyből a betegek 28,3%-ának volt releváns patch-tesztreakciója illatanyagokkal és illatanyagkeverékkel szemben. Nethercott és munkatársai21 1980 és 1987 között 79 szemhéjdermatitises esetet vizsgáltak, amelyek közül a betegek 46%-ánál volt ACD. Több releváns reakcióforrást azonosítottak, az illatanyag-összetevők és a kozmetikai tartósítószerek gyakrabban fordultak elő kontaktallergénként, mint a szemhéjdermatitisz nélküli betegeknél.
A szemhéjakat érintő ACD további releváns forrásai közé tartoznak a fémek és a gumi (ékszerek, sminkeszközök), gyógyszerek (lokális kortikoszteroidok, antibakteriális és szemészeti készítmények), körömápolási termékek, hajápolási termékek összetevői (felületaktív anyagok, tartósítószerek), kozmetikumok, növények (Rhus nemzetség) és levegőben terjedő allergének (illékony vegyi anyagok és spray-k).9,10,13,17-21,23,26
Differenciáldiagnózis
A szemhéjdermatitisszel jelentkező beteg diagnózisának és kezelési tervének meghatározása nehéz lehet. A szemhéjdermatitis differenciáldiagnózisa széleskörű, és leggyakrabban az 1. táblázatban felsorolt állapotokat foglalja magában. Figyelemre méltó, hogy a szemhéjdermatitis egyetlen okát nehéz meghatározni, és valójában számos tényező eredménye lehet. Például a szemhéjak ACD-je egy másik, már meglévő állapotot, például atópiás ekcémát10,21,26 vagy seborrheás dermatitist felülírhat vagy társulhat hozzá.18,26 Egy 215, először szemhéjdermatitisszel jelentkező betegből álló nagy esetsorozatban a szemhéjak atópiás ekcémájában szenvedő betegek 89%-ának volt kontaktallergénekkel szembeni PPT-je.26 Hasonlóképpen, egy 10 éves időszak alatt 1215 paxtesztelt beteg retrospektív elemzése kimutatta, hogy számos, a szemhéjak seborrheás dermatitiszével jelentkező betegnél volt társuló ACD.18 Ezen eredmények alapján a szerzők azt javasolták, hogy a paxtesztelés értékes diagnosztikai módszernek számít a recalcitráns seborrheás dermatitiszben szenvedő betegek esetében.
A kontakt dermatitisz etiológiájának megkülönböztetése allergiás vagy irritatív indukciójúként különösen nagy kihívásnak bizonyulhat. Általánosságban elmondható, hogy az ICD-vel járó gyulladás általában korábban és diffúzabban jelentkezik, mint az ACD, és függ a szer dózisától, a bőrrel való érintkezés időtartamától és a bőrfelület állapotától9,14. Ezenkívül az ICD-ben a hólyagos kitörés ritkább, mint az ACD-ben.9 Bár az ICD következetesen kevésbé elterjedtnek bizonyult, és a szemhéjdermatitisz összes esetének kevesebb mint 1%-a és 21%-a között mozog,10,12,17,18,21 a két betegség meghatározó jellemzői nem mindig különböztethetők meg könnyen. Mindkettő azonos mértékű gyulladással és hasonló időintervallummal jelentkezhet az expozíció és a tünetek megjelenése között.9
Ezért, amikor a szemhéjat érintő kontakt dermatitisz oka nehezen meghatározható, a részletes expozíciós anamnézis felvétele a legfontosabb, beleértve az anyag expozíciója és a tünetek kialakulása közötti időre vonatkozó kérdéseket; kozmetikumok és egyéb szerek, amelyeket az arcon, hajon, fejbőrön, kézen és ujjakon kívül a szemhéjon is alkalmaztak; új termékek bevezetése és a korábban alkalmazott termékek megújítása; tisztítószerek és a kozmetikumok eltávolítására használt módszerek; sminkelési technikák (pl. nikkel- vagy gumitartalmú szempillagöndörítők és habgumi sminkapplikátorok használata); valamint foglalkozási és hobbitörténet.9,11,15 Ezenkívül indokolt a szemhéjak, az arc és a kezek alapos vizsgálata, mivel korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a szemhéjdermatitis elsődleges diagnózisaként az ACD valószínűsége megnőhet, ha a szemhéj valamennyi kvadránsát érinti12 , vagy ha egyidejűleg az arcot vagy más testtájakat érintő dermatitis lép fel.16,18
Top allergének
A szemhéjdermatitisben szenvedő betegek patch-tesztelésének eredményeit széles körben publikálták, és számos allergént soroltak fel a szemhéj ACD gyakori okaként (lásd a 2. táblázatot). Mint korábban említettük, a kozmetikai és testápolási termékekben található vegyi anyagok a leggyakrabban előforduló, a szemhéj ACD-ért felelős ágensek. Herro és munkatársai22 például a formaldehidet, a különböző kozmetikai és helyi termékekben található tartósítószert nevezték meg a leggyakoribb allergénként, amely szemhéj ACD-t okoz. Hasonlóképpen, a NACDG25 arról számolt be, hogy az 1. illatkeverék, a Myroxylon pereirae (perui balzsam), a metildibromo-glutaronitril (tartósítószer), a quaternium-15 (formaldehidet felszabadító tartósítószer) és a metilklorizotiazolinon/methylisothiazolinon (tartósítószer) a fő kozmetikai allergének közé tartoznak. Az Egyesült Államokban,13,18 az Egyesült Királyságban19 és Olaszországban19 végzett vizsgálatokban az 1. illatanyagkeveréket szintén az egyik leggyakoribb releváns allergénként tüntették fel17.
A NACDG elemzésében az aranyat határozták meg a leggyakoribb kontaktallergénként, amely kizárólag szemhéj ACD-t okoz (a betegek 8,2%-a).25 Azt javasolták, hogy a különböző kozmetikai porok, amelyek csiszolóanyagokat, például titán-dioxidot tartalmaznak, felhorzsolhatják az aranytartalmú ékszereket, ami finom aranyrészecskék felszabadulását eredményezi, amelyek később utazhatnak és közvetlenül érintkezhetnek a kézzel, arccal és szemhéjjal, ami a beteg szenzibilizációját eredményezi.33 A nikkel volt a negyedik leggyakoribb allergén a NACDG vizsgálatban, amely csak a szemhéjat érintő ACD-t váltott ki;25 ennek az allergiának a gyakoriságát több más vizsgálat is megerősítette.10,12,13,16-17,19-20,22,26 . A nikkel valószínű forrásai közé tartoznak a szempillagöndörítők és csipeszek, amelyeket általában nikkelbevonattal látnak el,23 szempillaspirál-tubusok,17 szemüvegek,20 ékszerek és egyéb kiegészítők,14 valamint a tárgyak, például érmék és kulcsok kezelése.20
A gyógyszeripari termékek a szemhéjak ACD-jének gyakori okozói. A NACDG az antibiotikum neomicint, amely számos helyi szemészeti készítmény aktív fő összetevője, az ötödik leggyakoribb allergénként sorolta fel.25 A neomicinnek mint a szemhéj ACD-ben szerepet játszó gyakori kontaktallergénnek a megállapítása máshol is hasonlóan szerepel.17,20,21 Ezenkívül a tixokortol-pivalát, egy kortikoszteroid, amelyet az olyan kortikoszteroidokkal szembeni érzékenység markereként használnak, mint a hidrokortizon, metilprednizolon és prednizolon,34 és a budesonid, amely az olyan kortikoszteroidokkal szembeni érzékenység markere, mint a triamcinolon acetonid és az amcinonid,34 egyaránt a szemhéj ACD 26 legfontosabb allergénje között szerepel a NACDG szerint.25
Patch tesztelés
Amint fentebb említettük, az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat mellett gyakran patch tesztelésre van szükség az ACD megkülönböztetéséhez a szemhéjdermatitis egyéb okaitól, valamint a felelős allergén(ek) azonosításához. A Thin-Layer Rapid Use Epicutan (TRUE) tapaszvizsgálat egy FDA által jóváhagyott, kereskedelmi forgalomban kapható tapaszvizsgálati panel, amelyet széles körben használnak. A TRUE teszt segíthet azonosítani a szemhéj ACD néhány gyakori okát, mint például a nikkel, a timeroszol, a kobalt, az illatkeverék és a perui balzsam.35 Azonban számos lehetséges, a 
szemhéj ACD-t kiváltó kontaktanyag nem szerepel a TRUE teszten, és a NACDG adatokkal összehasonlítva a klinikailag releváns allergének figyelmen kívül hagyhatók.25,35 Mivel a szemhéjdermatitis etiológiájának meghatározása rutinszerű tapaszvizsgálattal kihívást jelenthet, a fenti 3. táblázatban a 38 leggyakrabban releváns allergént határozzuk meg a legújabb publikációk alapján, amelyek ésszerű kezdeti szűrési sorozatot alkotnának a kizárólag a szemhéjakat érintő dermatitisben szenvedő betegek értékeléséhez.
A betegeket a standard tálcák mellett saját termékeikkel is lehet tesztelni, hogy növeljük a bűnös megtalálásának hozamát. Fontos megjegyezni, hogy számos feltételezett allergént tartalmazó termék a tesztelés előtt előkészítést igényelhet. Például feltétlenül hagyni kell, hogy a szempillaspirálok és a folyékony szemceruzák megszáradjanak az okklúzió előtt.36 Ha helyi gyógyszerek, kozmetikumok vagy más testápolási termékek gyanúja merül fel, hogy a bűnös, megfontolandó a “nyitott alkalmazás megismétlése” (ROAT) vagy a “használati teszt” alkalmazása. Ezt alkalmanként alkalmazzák a hivatalos zárt tapaszvizsgálat előtt, ha egy kozmetikai vagy testápolási termékben lévő allergén ismeretlen, vagy ha nincs ismert biztonságos és szabványos koncentrációja az allergén vegyi anyagnak a hivatalos tapaszvizsgálathoz.9 Általában a nyílt felhasználási teszt egy kiegészítő intézkedés annak megerősítésére, hogy a termékben a szokásos felhasználási koncentrációban jelen lévő allergén valóban képes ACD-t kiváltani.9 A nyílt használati teszt során az érintett kozmetikai vagy testápolási terméket egy héten keresztül naponta kétszer 3 cm átmérőjű területen, az antecubitális fossa ép bőrén alkalmazzák, és a bőrt ezt követően értékelik a bőrgyulladás jeleit a területen.
Kezelés
A szemhéjak ACD-jének kezelésének legfontosabb módja a specifikus allergének elkerülése, különösen a kozmetikai és testápolási termékekben. Bár ez fárasztó feladatnak bizonyulhat, különösen a nők számára, léteznek olyan programok, amelyek segítenek ebben a törekvésben. Mind az American Contact Dermatitis Society (ACDS) által kínált Contact Allergen Management Program (CAMP),37 mind a Mayo Clinic által kifejlesztett Contact Allergen Replacement Database (CARD),38 lehetővé teszi a szolgáltató számára, hogy megadja a beteg ismert kontaktallergénjeit, és “bevásárlólistát” készítsen az adott vegyi anyagokat nem tartalmazó termékekről. A programok arra is képesek, hogy kizárják a keresztreagálókat.
Az allergénkerüléssel kapcsolatos részletes oktatás szintén kulcsfontosságú. Például a betegeknek meg kell érteniük a különbséget az “illatmentes” és az “illatanyagmentes” termékek között annak érdekében, hogy biztosítsák az érzékenyítő kontaktanyag elkerülését. Az “illatmentes” termékek nem tartalmaznak szagot, de nem feltétlenül illatanyagot, mivel sok “illatmentes” termék maszkoló illatanyagokat tartalmaz, amelyek célja, hogy elfedjék a termékben esetlegesen jelen lévő alapillatokat.39 Ezzel szemben az “illatanyagmentes” termékek általában nem tartalmaznak illatanyag-kémiai anyagokat, beleértve a szagmaszkoló anyagokat,39 és így megfelelőbbek lehetnek az ismert illatanyagallergiában szenvedő egyének számára. Az aranyallergiás egyéneknek azt tanácsolhatják, hogy arany ékszereket csak rövid ideig, különleges alkalmakkor viseljenek,9 a nikkelre allergiás egyének pedig rozsdamentes acélból készült csipeszeket és szempillagöndörítőket kereshetnek.23 Azoknak a betegeknek, akik allergiásak a kokamidopropil-betainra, egy felületaktív anyagra, amelyet számos sminkeltávolító tartalmaz, és amelyet a NACDG is a 26 legfontosabb szemhéjallergén közé sorolt,25 kerülniük kell a vízálló sminkek viselését, amelyek speciális sminkeltávolító termékek használatát teszik szükségessé.36 Ehelyett az érzékeny egyéneknek kizárólag vízben oldódó szemsminket kell viselniük, amelynek eltávolításához csak gyengéd tisztítószert kell használniuk. Általánosságban elmondható, hogy az egészségügyi szolgáltatónak arra kell ösztönöznie a betegeket, hogy figyelmesen olvassák el a testápolási és kozmetikai termékek címkéjét, és vizsgálják meg a csomagoláson vagy a betétlapon az összetevők listáját. Az elsőként felsorolt összetevő a legnagyobb koncentrációban van jelen, a további összetevők pedig a termékben lévő koncentráció csökkenésének sorrendjében vannak felsorolva.9 A termékcímkék elolvasásának szokását kialakítva a betegek sikeresebben kerülhetik el azokat az allergéneket, amelyekre a legérzékenyebbek.
Ha a tünetek enyhülése nem érhető el a feltételezett allergén elkerülését követően, az akut fellángolások megszüntetéséhez alacsony hatásfokú helyi kortikoszteroidok alkalmazása lehet szükséges, lehetőleg vinil kesztyűben, hogy a szemhéjakat el lehessen különíteni a kezeken lévő kontaktanyagtól.10,15,26,34 A lokális kortikoszteroidok hosszan tartó alkalmazása a periorbitalis régióban azonban nem mentes a lehetséges mellékhatásoktól, és összefüggésbe hozták a szürkehályog, az emelkedett intraokuláris nyomás, a szemfertőzések fokozott kockázata, a rossz sebgyógyulás és a szemhéjak bőrpigmentációs elváltozásai, atrófia és telangiectasiák kialakulásával.40 A lokális immunmodulátorok, például a kalcineurin-gátlók (pl. takrolimusz) szteroidkímélő szerek, amelyek a lokális szteroidok életképes alternatívájaként szolgálhatnak. Ezek a szerek bizonyítottan csökkentik a szemhéj ACD-vel kapcsolatos erythema, ödéma és lichenifikáció mértékét.41 Gyakori mellékhatások közé tartozik az égés és viszketés41 , és jelenleg az Egyesült Államokban ezek a szerek a rosszindulatúság elősegítésével kapcsolatos aggodalmak és a hosszú távú biztonsági adatok hiánya miatt ellentmondásos fekete dobozos figyelmeztetést tartalmaznak.41,42 A szemhéj ACD súlyos fellángolásai esetén szisztémás szteroidokat lehet alkalmazni a gyulladás csökkentésére; a jelentős mellékhatások miatt azonban ezek nem alkalmazhatók hosszú távú kezelési stratégiaként.
Összefoglalás
Végeredményben a szemhéj érzékeny bőre különösen érzékeny a bőrgyulladásra, és az ACD-t a leggyakoribb okok között tartják számon. Bár a szemhéj ACD etiológiája széleskörű és gyakran megfoghatatlan, az illatanyagokban, kozmetikumokban és testápolási termékekben található vegyi anyagok a szemhéj ACD-ben leginkább érintett ágensek közé tartoznak. Ráadásul a szemhéjdermatitiszben szenvedő betegek többnyire nők, tekintettel a kozmetikumok és illatanyagok használatának gyakoriságára. Fontos, hogy a szemhéjakat érintő recalcitráns dermatitisszel jelentkező betegeknél nagyfokú gyanú merüljön fel az ACD-re, különösen akkor, ha a tünetek kétoldaliak vagy a test további, többek között nem arcbőrre kiterjedő területeit is érintik. A kezelőnek továbbá szem előtt kell tartania, hogy a szemhéj ACD-t leggyakrabban a hajra, arcra, fejbőrre vagy körmökre alkalmazott anyagok okozzák. Ezért a pontos diagnózis felállításához és a kezeléshez, amely mindig a káros allergén szigorú kerülésével kezdődik, elengedhetetlen az átfogó expozíciós anamnézis felvétele.
Dr. Maier a Michigani Egyetem Bőrgyógyászati Tanszékének adjunktusa.
Ms. Russo negyedéves orvostanhallgató a Michigani Állami Egyetemen, és 2013-ban kezdi meg bőrgyógyászati rezidensképzését a Cincinnati Egyetemen.
Dr. Jacob, az Allergen Focus szekciószerkesztője, a San Diegó-i Kaliforniai Egyetem orvos- és gyermekgyógyászat WOS (bőrgyógyászat) docense.
Tájékoztatás: Dr. Jacob a Smartchoice USA PREA-2 vizsgálatának vezető vizsgálója.