Az allergiás kontakt dermatitis (ACD) fontos betegség, amely évente 14,5 millió amerikait érint.1 A betegség gazdasági hatása nagy mind a betegek megbetegedése, mind a jövedelem-, iskola- és munkakiesés tekintetében – nem is beszélve az egészségügyi szolgáltatóknál tett látogatások és a gyógyszerek jelentős költségeiről.1 A tapaszvizsgálat – az ACD diagnózisának arany standardja – azonosítja a lehetséges releváns allergéneket. Miután elvégezték a tapaszvizsgálatot, és azonosították a kórokozót, az oktatás kritikus fontosságú az allergiakerülő kezelés betartásának biztosításához. Kerüléssel a dermatitisz remissziója lehetséges. Ha a beteg képtelen betartani a kerülő kezelést, akkor fennáll a visszatérő vagy tartós dermatitis vagy a szisztémás bőrgyulladás kialakulásának kockázata.2,3,3 Valójában a beteg oktatása gyakran már a diagnosztikus tapaszpróba elvégzése előtt megkezdődik, hogy a beteg megfelelően megértse a lehetséges kimeneteleket és központi szerepét mind a betegségben, mind a kezelésben.
A kezdeti konzultáció során az orvosoknak fel kell világosítaniuk a betegeket az ACD patofiziológiájáról: késleltetett megjelenéséről, az immunrendszerrel való kapcsolatáról (érzékenyítés egy vegyi anyaggal szemben, majd a dermatitis kiváltása ismételt expozícióval) és a gyakori kiújulási arányáról. A differenciáldiagnózisok is megvitathatók. Fontos megjegyezni, hogy az irritatív kontakt dermatitisz (ICD), a kontakt dermatitisz leggyakoribb formája, időnként megelőzheti az ACD-t, vagy annak kísérő diagnózisa lehet.4,5 Az ACD-vel ellentétben az ICD nem immunmediált; az irritáló vagy dörzsölő anyaggal való érintkezés következtében alakul ki. A kontakt csalánkiütés (I. típusú, IgE-közvetítésű, hólyagos és fellángoló típusú túlérzékenységi reakció) viszont a kontakt dermatitisz legkevésbé elterjedt formája; meg kell jegyezni, hogy a kontakt csalánkiütés képes teljesen szisztémás, anafilaxiás reakcióvá fejlődni. A témával kapcsolatos kiegészítő olvasmányokért az olvasót a legfontosabb forrásokhoz irányítjuk.6,7,8
Ebben a rovatban kiemeljük az ACD-t, és feltárjuk a legfontosabb releváns allergéneket, valamint a regionális és téma szerinti megjelenési formákat, továbbá klinikai tippeket és gyöngyszemeket adunk a diagnózishoz és kezeléshez.
Kézdermatitis
A kézdermatitis (más néven kéz-ekcéma) gyakori bőrgyógyászati zavar, amely minden korosztályt érint.9 A kézdermatitisz társadalmi-gazdasági hatása mélyreható, mivel a bőrgyulladás helye – és a vele járó fájdalom és irritáció – befolyásolja a beteg képességét az otthoni és a munkahelyi feladatok elvégzésére. Egyes tanulmányok szerint a kéz dermatitiszének gyakorisága nagyobb a nőknél, mint a férfiaknál,10 amit általában annak tulajdonítanak, hogy a nők aránytalanul nagyobb szerepet játszanak a háztartási munkákban, bár nem minden tanulmány támasztja alá ezt a megállapítást.11,12 A kéz dermatitise gyakran visszaeső és remisszióban lévő lefolyású, de ha a diagnózist elhalasztják, a dermatitisz krónikussá válhat.13
A kéz dermatitise a leggyakoribb foglalkozási bőrbetegség; egy tanulmány szerint a foglalkozási dermatitises betegek 82,6%-a érintette a kezét.14 Különösen veszélyeztetettek azok az egyének, akik gyakran vesznek részt “nedves munkában”, mint például a háztartási alkalmazottak, pultosok, élelmiszeripari dolgozók, építőipari dolgozók, fodrászok, kozmetikusok, háztartási személyzet, egészségügyi dolgozók, kertészek és fémmunkások.15-21
Etiológia és osztályozások
A kézdermatitis etiológiája gyakran multifaktoriális. Bár nincs általánosan elfogadott osztályozási rendszer, több szerző is kísérletet tett a betegség morfológiai és etiológiai jellemzői alapján történő rendszerezésére. A Warshaw és munkatársai által leírt, általánosan elfogadott alosztályozások22 a következők: Az alábbiakat sorolták fel: kontakt dermatitis (irritatív vagy allergiás), atópiás kézdermatitis, visszatérő hólyagos kézdermatitis/pompholyx, hiperkeratózisos kézdermatitis, nummuláris kézdermatitis és krónikus hólyagos kézdermatitis. A gyakorlatban gyakran előfordul, hogy az altípusok keveréke is előfordul.23
Az ACD és az ICD előfordulása kézbőrgyulladásban
A kézbőrgyulladásban szenvedő betegek körében az általános populációban az ICD a leggyakoribb diagnózis (35%), amelyet az ACD (22%) és az atópiás dermatitis (AD) (19%) követ.24 Foglalkozási környezetben a kézdermatitises esetek lényegesen nagyobb hányadát tulajdonítják az ICD-nek (76%).25
A kézbőrgyulladás ACD és ICD klinikai megnyilvánulásai
A kézdermatitis nem egységes betegség; a tünetek etiológia, krónikusság és súlyosság alapján változnak. A klinikai környezetben az ACD és az ICD gyakran megkülönböztethetetlen. Az akut fázisban mindkettőt jól körülhatárolt erythema, papulák, hólyagok vagy bullák, könnyezés, urticaria, excoriatio és/vagy kéreg jellemzi. Krónikusan a szárazság, a hámlás, a lichenifikáció és/vagy a repedések dominálnak. Mind az akut, mind a krónikus típushoz társulhat viszketés és/vagy fájdalom.26,27
Az ACD és az ICD közötti számos klinikai hasonlóság ellenére a kórtörténet és a fizikális vizsgálat bizonyos leletei esetenként segíthetnek a két altípus megkülönböztetésében. Az ICD ismételt és/vagy hosszan tartó nedves munkának, irritáló anyagoknak vagy mechanikai traumának (pl. súrlódás vagy hőhatás) való ismételt és/vagy hosszan tartó expozícióhoz társul.22,26 Ha enyhe irritáló anyagokról van szó, vagy ha az irritáló anyaggal csak időszakosan találkozunk, a dermatitis kialakulása hetekig vagy hónapokig is eltarthat.22 Ezzel szemben az ACD tünetei gyakran az előérzékenyített allergénnel való ismételt expozíciót követő 24-48 órán belül kezdődnek. Ha az allergénnel kizárólag a munkahelyen találkozunk, a hétvégék vagy a szabadságok kezdetben javíthatják a dermatitist, bár ez a megállapítás a dermatitis krónikussá válásával csökken.15,22
Az ACD előszeretettel érinti a tenyeret, a hüvelykujj labdáját és az ujjak szövettartományait, néha a szövettartományokból “kötényszerű” mintázatban a kéz háti és/vagy ventrális felületére is kiterjed.22 Alternatívaként az ACD az ujjbegyeket, a körömágyakat és a kéz és az ujjak dorzális oldalait részesíti előnyben, a tenyeret általában kíméli.10,13,22
Megjegyzendő, hogy az ICD és az AD hajlamosíthat a beteg ACD-re, mivel mindkettő esetében a bőr epidermális barrier funkciója sérül, ami lehetővé teszi az allergének nagyobb mértékű behatolását.22
A tapaszvizsgálat jelentősége kézbőrgyulladásban
Noha ezek a kórtörténeti és fizikai leletek utalhatnak az etiológiára, a tapaszvizsgálat a kézbőrgyulladás kivizsgálásának lényeges része, mivel lehetővé teszi az összes lehetséges okozó allergén kizárását vagy kizárását a klinikai képből.
A tapaszvizsgálat fontosságát a diagnosztikai pontosság szempontjából a Duarte és munkatársai10 tanulmánya bizonyította, amelyben 250 kézdermatitiszes beteget vizsgáltak, akik a klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján előzetesen ICD, ACD, AD vagy hólyagos kézdermatitis diagnózisát kapták. Ezt követően patch-tesztet végeztek, és a diagnózisokat újraértékelték. Az eredetileg ICD diagnózist kapott 73 beteg 61%-a megtartotta a diagnózist, míg 39%-uknál ACD-t állapítottak meg. Hasonlóképpen, az ACD kezdeti diagnózisát kapó 79 beteg 53%-a megtartotta ezt a diagnózist, míg 47%-uknál, akiknél nem volt pozitív patch-teszt, újra ICD-t állapítottak meg.
Differenciáldiagnózis
A kéz dermatitiszének kivizsgálása során az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat mellett bizonyos differenciáldiagnózisok kizárására kell törekedni. Gombás, bakteriális és/vagy vírusos tenyészeteket, bőrbiopsziát és laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, ahogyan azt a klinikai helyzet szükségessé teszi. A kéz dermatitiszének gyakori differenciáldiagnózisai az 1. táblázatban szerepelnek (részleges nézet, balra. A teljes táblázat megtekintéséhez kérjük, tekintse meg az ezen az oldalon közzétett PDF-et). A nem gyakori differenciáldiagnózisok közé tartozik a cutan T-sejtes limfóma, a dyshidrosiform bullous pemphigoid és a dermatitis herptiformis40.
Top allergének
Általános releváns allergének
A North American Contact Dermatitis Group (NACDG) retrospektív keresztmetszeti vizsgálatot9 végzett 22 025 beteg bevonásával, akik 1994 és 2004 között patch-tesztet kaptak, hogy meghatározzák a kézdermatitiszhez kapcsolódó releváns allergéneket, irritáló anyagokat és foglalkozásokat. Az eredmények azt mutatták, hogy a tapaszvizsgálatra jelentkező betegek 31,6%-ánál (6 953/22 025) a betegség a kezeket is érintette, 15,7%-ánál (3 456/22 025) pedig csak a kéz volt érintett. A csak a kezeket érintő 3 456 beteg közül 959 (27,7%) esetében az ACD volt az egyedüli etiológia. (Figyelemre méltó, hogy 1 959 beteg (56,7%) esetében az ACD volt a kéz dermatitiszének hátterében álló 3 etiológia közül az egyik.)9
A 959 kizárólag ACD-s kézdermatitiszes beteg esetében a 12 leggyakoribb klinikailag releváns allergén a következő volt: Kvaternium-15 (16,5%), formaldehid (13,0%), nikkel-szulfát (12,2%), illatanyag-keverék (11,3%), tiuram-keverék (10,2%), perui balzsam (9,6%), karba-keverék (7,8%), neomicin-szulfát (7,7%), bacitracin (7,4%), metildibromoglutaronitril/fenoxietanol 2.0% (7,4%), kobalt-klorid (6,5%) és metildibromoglutaronitril/fenoxietanol 2,5% (6,3%).9
Egy másik vizsgálatban Duarte és munkatársai10 250 kézdermatitiszes beteget vizsgáltak patch-teszteléssel. Az eredmények azt mutatták, hogy a legnagyobb gyakorisággal a gumikomponensek (együttesen a tiuram mix, MBT mix, PPD mix és carba mix) szenzibilizáltak, 19,6%-os gyakorisággal; a leggyakoribb szenzibilizációt okozó egyedi anyagok a nikkel-szulfát (17,6%), kálium-bikromát (7,2%), tiuram mix (7,2%), kobalt-klorid (6,4%), carba mix (5,2%), PPD mix (4,4%) és promethazin (3,2%) voltak.
Allergének a foglalkozással összefüggő és a nem foglalkozással összefüggő kézbőrgyulladásban
A foglalkozással összefüggő és a nem foglalkozással összefüggő ACD-vel összefüggő kézbőrgyulladás hátterében álló allergének általában hasonlóak:9,41 Templet és munkatársai41 visszamenőlegesen áttekintették 329 kézdermatitisben szenvedő, tapaszvizsgálatra jelentkező beteg eredményeit, és arra a következtetésre jutottak, hogy a leggyakoribb szenzibilizációt okozó anyagok a foglalkozási vagy nem foglalkozási kézdermatitisben szenvedő betegeknél a kvaternium-15, a formaldehid, a tiuram mix és a carba mix voltak.
Elston és munkatársai42 mindazonáltal a kézdermatitiszről szóló áttekintésükben különbséget tesznek a két csoport allergénjei között, és azt írják, hogy a leggyakoribb foglalkozási allergének közé tartoznak az elsősegély-gyógyszerek, a csíraölő szerek, a fémsók (pl. kromát, nikkel), a szerves festékek, a növények, a műanyag gyanták és a gumiadalékok, a leggyakoribb nem foglalkozási allergének közé pedig az illatanyagok, a tartósítószerek és a nikkel. Továbbá Goh és munkatársai25 összehasonlították 721 foglalkozási és nem foglalkozási eredetű kézdermatitiszben szenvedő beteg patch-teszt eredményeit, és kimutatták, hogy a káliumdikromát és az epoxigyanta allergia gyakrabban fordult elő a foglalkozási csoportban, míg az illatanyag-keverék allergia szignifikánsan gyakoribb volt a nem foglalkozási csoportban. Sun és munkatársai43 68, foglalkozási eredetű ACD-ben szenvedő betegnél végeztek tapaszvizsgálatot, és megállapították, hogy a legjelentősebb allergének a dikromát, a nikkel, a kobalt, az illatanyagkeverék, az epoxigyanta, a tiuramkeverék és a 
p-feniléndiamin voltak; azonban nem végeztek összehasonlítást a nem foglalkozási allergénekkel. Végül az orvosoknak fel kell ismerniük, hogy bizonyos allergének bizonyos foglalkozási környezetben jobban dominálnak, amint azt a 2. táblázat összefoglalja (Részleges nézet, balra. A teljes táblázat megtekintéséhez kérjük, tekintse meg az ezen az oldalon közzétett PDF-et).
A gumi az ACD gyakori oka. Bendewald és munkatársai76 egyik tanulmánya kimutatta, hogy 773 olyan beteg 31,7%-a, akiknél gumisorozatra végzett tapaszpróbát végeztek, pozitív allergiás reakciót mutatott legalább egy gumiallergénre. Megjegyzendő, hogy mind a NACDG keresztmetszeti elemzése9 , mind a Duarte-tanulmány10 arra a következtetésre jutott, hogy a gumikeverékek – a kesztyűk gyakori összetevője – a leggyakoribb foglalkozási kézdermatitisz allergének. Nem meglepő tehát, hogy a rendszeres kesztyűhasználatot igénylő foglalkozásokban dolgozók, például az egészségügyi dolgozók, gépkezelők, technikusok és takarítók körében volt a legmagasabb az ACD-vel összefüggő kézdermatitisz aránya.9,41 A munkahelyi kesztyűhasználat mellett sok beteg gyakran használ kesztyűt otthon is; ezért a betegek felvilágosítása során feltétlenül érdeklődni kell a kesztyűhasználatról és a gumi expozíció egyéb lehetséges forrásairól, például a neoprénnel való érintkezésről.77 Helyettesítésként vinil kesztyűket kell ajánlani, mivel azok nem tartalmazzák az érzékenyítő gumi anyagokat.10
A tapaszvizsgálat gyakorlata
Amint fentebb említettük, a tapaszvizsgálat gyakran szükséges az ACD-vel kapcsolatos kézdermatitisz megkülönböztetéséhez a kézdermatitisz egyéb okaitól és a felelős allergén(ek) azonosításához. Szűrőtapasz-teszt tálcák állnak rendelkezésre, amelyek izolálják a leggyakoribb allergén anyagokat, és támpontokat nyújtanak az orvosnak a lehetséges allergénforrásokra vonatkozóan. Az észak-amerikai szabványsorozat több különböző kategóriába tartozó allergéneket tartalmaz;78 azonban kiegészítő tálcák is kaphatók, többek között a fogászati anyagok, kozmetikumok és illatanyagok/ízesítők, valamint egyes intézményekben foglalkozásspecifikus tálcák is.
A kiegészítő tálcák használata azért hasznos, mert a kérdéses allergén összetevőinek és keresztreaktorainak bevonásával nagyobb az esélye a releváns pozitív reakciók kiváltásának.79 A beteg saját munkahelyi vagy otthoni környezetéből származó minták előkészítését is meg kell fontolni a tapaszpróbához. Ezek a saját készítésű termékek “úgy, ahogy vannak” tesztelhetők, vagy a tesztelés előtt előkészítést igényelhetnek.79
A kezelés gyöngyszemei
A kézi dermatitis kezelésének célja a klinikai tünetek csökkentése, a beteg életminőségének javítása és a visszaesések megelőzése. Az életmódváltás elsődleges fontosságú. Az ismert irritáló anyagok és allergének kerülése a kulcsa a visszaesések megelőzésének és a remisszió kiváltásának az ICD-ben vagy ACD-ben szenvedő betegek esetében. Bár a teljes elkerülése ideális, ez nem mindig kivitelezhető. Az olyan programok, mint az American Contact Allergen Management Program (CAMP), az American Contact Dermatitis Society (ACDS) által kínált szolgáltatás,80 és a Mayo Clinic által kifejlesztett Contact Allergen Replacement Database (CARD),81 lehetővé teszik a szolgáltató számára, hogy megadja a beteg ismert kontaktallergénjeit, és “bevásárlólistát” készítsen az adott anyagokat nem tartalmazó termékekről. Ezek a programok a keresztreagálókat is ki tudják zárni. A kezek védelme szintén fontos, különösen akkor, ha az irritáló anyagok vagy allergének nem kerülhetők el. Pamutbélésű vinil kesztyűt kell viselni nedves, poros vagy hideg időben végzett munkáknál.22 A kesztyűt gyakran le kell venni, mivel az izzadás súlyosbíthatja a dermatitist.22 A munkahelyi környezetben előforduló adott vegyi anyaghoz legmegfelelőbb kesztyű meghatározásához konzultáljon a munkahelyi vezetéssel (www.ansellpro.com/specware).15
A betegeket fel kell világosítani a megfelelő kézmosási technikákról. A kézmosás során langyos vagy hideg vizet és enyhe, illatanyagot, színezéket vagy antibakteriális hatóanyagokat nem tartalmazó szappanokat használjanak. Tapogassa szárazra a kezét, különösen az ujjak között, majd azonnal vigyen fel bőségesen krémet vagy kenőcsöt (pl. vazelint).22 Az “áztatás és kenegetés” technikája, amikor a betegek 20 percig áztatják kezüket vízben, mielőtt kenőcsöt használnának, bizonyítottan fokozza a terápiás hatékonyságot.82 A hidratálást a nap folyamán többször is meg kell ismételni;22 a lágyítószerek agresszív használata segíti a bőr hidratálását és javítja a bőr barrierfunkcióját.83
Bár az életmódváltás jelentősen javíthatja a kézdermatitis klinikai tüneteit, esetenként gyógyszeres kezelésre van szükség a további tüneti kontroll eléréséhez. A gyógyszeres terápiát általában fokozatosan kezdik el: Az első vonalbeli terápia lokális szteroidokból, lokális immunmodulátorokból vagy lokális retinoidokból áll, míg a második vonalbeli terápia fototerápiából, ionizáló sugárzásból vagy szisztémás terápiából áll, orális szteroidokkal, orális retinoidokkal vagy egyéb immunmodulátorokkal (pl. metotrexát, ciklosporin).28
Dr. Hylwa a Rochesteri Egyetem előzetes orvosi rezidense. A Minnesotai Egyetemen 2012-ben kezdi meg a bőrgyógyászati rezidensképzést.
Dr. Davis a bőrgyógyászat professzora és a klinikai bőrgyógyászati osztály elnöke a rochesteri Mayo Klinika bőrgyógyászati osztályán belül. Különös érdeklődési területe a tapaszvizsgálat és az allergiás kontakt dermatitis.
Dr. Jacob, az Allergen Focus szekciószerkesztője, a San Diegó-i Rady Gyermekkórház – Kaliforniai Egyetem kontakt dermatitisz klinikájának vezetője. Emellett a San Diegó-i Kaliforniai Egyetem gyermekgyógyászat és az orvostudomány WOS (bőrgyógyászat) klinikai docense.
Tájékoztatás: Dr. Jacob a Smartchoice USA PREA-2 vizsgálat vezető vizsgálója.