A véralvadásgátlót alkalmazó betegek
A fogorvosi gyakorlatban nincs elfogadott indikáció az antikoagulánsok alkalmazására. Sok fogászati kezelést igénylő beteg azonban a korábban említett okok miatt valamilyen gyógyszeres antikoagulációs kezelésben részesül. Ezek a betegek háromféle problémát jelentenek a fogorvos számára: (1) lehetséges módosítás nélkül terápiás kezelésük túlzott vérzést eredményezhet szájsebészeti vagy parodontális műtétek után; (2) terápiás kezelésük módosítása a műtétre való felkészülés során tromboembóliás eseményekre hajlamosíthatja őket; és (3) valós veszélyt jelenthetnek az antikoagulánsok és a fogászati gyakorlatban gyakran használt szerek, például egyes fájdalomcsillapítók, antibiotikumok és nyugtatók közötti gyógyszerkölcsönhatások. Alapvető fontosságú, hogy a fogorvos teljes és alapos ismeretekkel rendelkezzen a beteg gyógyszeres anamnéziséről és arról, hogy milyen lehetőségek állnak rendelkezésre, amikor olyan betegeket kezel, akiknél antikoaguláns terápiáról van szó.
Az antikoagulált betegeknél minden tervezett szájsebészeti kezelés előzetes tervezést és konzultációt igényel a beteg orvosával vagy az antikoagulációs klinikával. A warfarint az INR-értékkel ellenőrzik. Az INR-vizsgálatot úgy végzik, hogy a beteg citrátos vérmintájához TF- és Ca2+-forrást adnak, és mérik a minta alvadásához szükséges időt. Mivel a különböző laboratóriumok különböző forrásokból (humán, nyúl, rekombináns) származó TF-et használnak, a közölt értékek és az ebből eredő antikoaguláció mértéke nagy eltéréseket mutat. A különböző TF-formák aktivitásának normalizálására törekedve olyan képletet dolgoztak ki, amely figyelembe veszi a TF és az egyes laboratóriumi módszerek eredendő érzékenységét. Az így kapott arányszám, az INR, nagy pontossággal összehasonlítható bármely más INR-értékkel.
Mivel az INR egy exponenciális képletből származik, az antikoaguláció kis változásai az INR-érték nagy változásait eredményezik az antikoaguláció előrehaladtával. Általánosan elfogadott, hogy a warfarin esetében a 2,5 és 3,0 közötti INR-értéket tekintik ideálisnak a legtöbb betegség esetén. A szívbillentyű-protéziseknél és egyéb olyan esetekben, amikor több antikoagulációra van szükség, általában 2,5 és 3,5 közötti célértéket határoznak meg. Bár az Amerikai Fogászati Társaságnak nincsenek hivatalos ajánlásai az INR és a fogászati kezelés témájában, egy jelentés azt ajánlja, hogy az egyszerű szájsebészeti beavatkozásoknál a 4,0 INR érték legyen a felső határ, és hogy a valószínűleg jelentős vérveszteséggel járó beavatkozásoknál, mint például az alveoloplasztikával járó többszörös foghúzás, maximum 3,0 legyen a célérték. Mások egyetértettek abban, hogy szokatlan a jelentős klinikai vérzés, ha az INR kisebb, mint 3,0.
Ha a beteg magas INR-értékre van antikoagulálva, a fogorvosnak konzultálnia kell az orvossal az antikoaguláció elfogadható INR-re való csökkentésének lehetőségéről, amint azt a 26-8. ábra mutatja. A fogorvos egyoldalú döntése, hogy az orvossal való konzultáció nélkül abbahagyja vagy csökkenti a kumarin adagolását, a legjobb esetben is rossz orvosi gyakorlat, mert orvosilag, még ha a warfarint végül csökkentik is, az orvos a megfelelő személy a dózisok perioperatív módosítására és követésére. Ez a módosítás több napot is igénybe vehet. A jelenlegi orvosi gyakorlat gyakran egy olyan antikoagulációs klinikára bízza az antikoaguláció kezelésének felelősségét, amely következetesen nyomon követi az INR-t, és egy ilyen klinika megbízható forrás, amely segít a fogorvosnak és a betegnek a terápiás döntések meghozatalában. Néhány beteg kiszámíthatatlanul reagál a warfarinra, az INR kiszámíthatatlanul emelkedik és csökken, annak ellenére, hogy az orvosi csapat minden erőfeszítést megtesz annak stabilizálására. Ezeknél a betegeknél a körültekintő fogorvos a műtét napján meg fogja mérni az INR-értéket, és készen áll arra, hogy átütemezze az időpontot, ha az érték túl magas ahhoz, hogy biztonságos legyen. A sürgősségi betegnél K-vitaminnal történő visszafordítás és helyi hemosztatikus intézkedések (kollagéndugó, varratszedés, helyi trombin, fibrin sealant) alkalmazása javallott lehet; súlyos esetekben friss fagyasztott plazma beadása is szükséges lehet.
Ha az antikoaguláns intravénás heparin, a gyógyszert az orvos 1-6 órán keresztül visszatarthatja. Ez az időintervallum dózisfüggő. Ha a heparint a műtét után újra kell kezdeni, általában legalább 1 órát célszerű várni, hogy a vérrögnek legyen ideje teljesen kialakulni. A további vérzéscsillapítás érdekében megfontolható a helyi vérzéscsillapítók alkalmazása. Megjegyzendő, hogy a szubkután “fenntartó” heparin olyan lassan szívódik fel a véráramba, hogy a fogászati vérzéssel kapcsolatos problémák szempontjából gyakorlatilag figyelmen kívül hagyható.
Dilemmát jelentenek azok a betegek, akik LMWH-t, például enoxaparint szednek. Mivel az LMWH-k stimulálják az ATIII-t, hogy aktív legyen a Xa faktorral szemben, de nem túl hatékonyak a trombin (IIa faktor) ellen, az INR és az aPTT ezeknél a betegeknél általában normális. Egy speciális (költséges és nem mindig elérhető) Xa-faktor-mérés használható e gyógyszerek monitorozására. Felmerül a kérdés, hogy mit kell tennie a fogorvosnak, ha a betegek naponta használják ezeket a szereket. Az adatok korlátozottak; azt javasolták azonban, hogy az LMWH-t a műtéti esemény előtt 12 órával abba kell hagyni. Azzal lehet azonban érvelni, hogy egyszerű sebészeti beavatkozásoknál (pl. dentoalveoláris műtét, parodontális műtét), ha elegendő trombin termelődik ahhoz, hogy az aPTT normális értéken maradjon, talán nem kell módosítani a kezelést. Az anekdotikus bizonyítékok ez utóbbi elképzelést támasztják alá.
Egyes tanulmányok azt mutatták, hogy a kisebb szájsebészeti beavatkozásokat – beleértve a foghúzást is – követő posztoperatív vérzést nem befolyásolja jelentősen a hosszú távú aszpirinkezelés. Bár ilyen tanulmányok jelenleg nem állnak rendelkezésre a tienopiridinekkel, például a klopidogrellel kapcsolatban – akár önmagában, akár aszpirinnel együtt szedve -, egy, a koszorúér-stentekkel ellátott betegekre vonatkozó tanácsadói jelentés szerint “kevés vagy semmilyen indikáció nincs a trombocitaellenes gyógyszerek megszakítására fogászati beavatkozások esetén”. (Lásd Grines et al., 2007.) Ez a következtetés a fogászati beavatkozások után jelentett vérzési problémák csekély számán, az érintett szövetek könnyű elérhetőségén és a helyi intézkedések nagy hatékonyságán alapul a szájüregi vérzés ellenőrzésében. Amennyiben a szokatlan körülmények azt diktálják, hogy a kezelés előtt helyre kell állítani a vérlemezkefunkció normális szintjét, az aszpirin és a klopidogrél trombocitaellenes hatásának irreverzibilis jellege miatt szükséges lehet a trombocitaellenes gyógyszerek visszatartása 3-7 napig. A beteg orvosát be kell vonni minden olyan tervbe, amely a trombocitaellenes kezelés korlátozására irányul. Szükség lehet helyi intézkedésekre, szükség szerint vérlemezke-transzfúzióval párosulva, ha a klinikai helyzet sürgős vagy túl kockázatos ahhoz, hogy a beteg több napig ne kapja ezeket a gyógyszereket.
A közvetlen trombin és Xa faktor gátlókról jelenleg nincsenek olyan adatok, amelyek arra utalnának, hogy hogyan irányítsák a fogorvost/szájsebészt a betegek műtét előtti kezelésében. Általában, ha az aPTT normális, azzal lehet érvelni, hogy biztonságosabb a betegeket ezeken a gyógyszereken hagyni, mint egy időre abbahagyni őket, különösen, ha a tervezett műtét mértéke csekély. Ha nagyobb mértékű vérzés várható, vagy ha az aPTT emelkedett, konzultációra van szükség az orvossal. Általában a műtét előtt 2-3 nappal leveszik a beteget ezekről a gyógyszerekről, és a műtétet követő napon újra kezdik.