Abstract
A szájüreg nyálkahártya melanomája ritka, de rendkívül agresszív daganat. A klinikusoknak azonban tisztában kell lenniük az intraorális pigmentáció más és gyakoribb etiológiájával, például az amalgámtetoválásokkal. Mivel az amalgámot széles körben használták fogászati restaurációkhoz, és pigmentációt okozhat a szájnyálkahártyán, ez egy olyan differenciáldiagnózis, amelyről nem szabad megfeledkezni. Ismertetjük e két jelenség jellemzőit, és bemutatunk egy esetvignettát, amely a differenciáldiagnosztikai kérdéseket illusztrálja. Összefoglaljuk az intraorális pigmentáció egyéb okait.
1. Bevezetés
A szájüreg nyálkahártya melanomája rendkívül agresszív daganat. Előfordulását és klinikai lefolyását ritkasága ellenére számos tanulmányban leírták . Az intraorális pigmentáció egyéb etiológiáit azonban a klinikusnak figyelembe kell vennie. Itt ismertetjük a szájnyálkahártya melanomájának és az úgynevezett amalgámtetoválásoknak a jellemzőit. Bemutatjuk a nyálkahártya melanoma súlyosabb diagnózisát imitáló amalgámtetoválás esetvignettáját, és összefoglaljuk az intraorális pigmentáció egyéb okait.
2. Esetvignetta
Egy 51 éves nőt nyálkahártya melanoma gyanújával utaltak be a Plasztikai Sebészeti Osztályra. Erős dohányos, de egyébként egészséges volt, korábbi családi vagy személyes melanoma-előzmények nélkül.
A beteg fogorvosa két sötét elszíneződést észlelt az ínyen, amelyektől a betegnek nem voltak tünetei, bár erősen szenvedett a felső és alsó állkapocs jobb oldalán lokalizált fájdalomtól. A fájdalomról úgy gondolták, hogy az elmúlt hat hónap során végzett kiterjedt fogpótlástól származik.
A nyálkahártya kékes-szürke elszíneződései a jobb oldalon a harmadik felső zápfoggal szembeni bukkális nyálkahártyán, a bal oldalon pedig az első felső zápfoggal szemben lokalizálódtak, amint az a klinikai fényképeken látható (1. és 2. ábra). Más gyanús elváltozást vagy megnagyobbodott nyirokcsomót nem találtak, és a beteget helyi érzéstelenítésben az elemek szűk kimetszésével kezelték.
Klinikai felvétel a bal bukkális nyálkahártya mm-es pigmentált elváltozásáról, amely nyálkahártya melanomát utánoz.
Klinikai fényképek a jobb oldali szájnyálkahártya mm-es pigmentált elváltozásáról. A szövettani vizsgálat mindkét elváltozásban amalgámtetoválással volt összhangban (lásd az 1. ábrát).
A minták szövettani vizsgálata a kollagénrostok mentén és az érhüvelyekben barnás-fekete pigmentet mutatott. Melanocitákat vagy naevus sejteket nem találtak, és a melaninfestés sem mutatott pozitív reakciót. Mindkét elváltozást amalgámtetoválással összeegyeztethetőnek találták. A szájnyálkahártyán más makulát nem azonosítottak, és a beteg nem igényelt további kezelést vagy nyomon követést.
3. Megbeszélés
A nyálkahártya melanoma nagyon ritka, és a beszámolók ritkák, de az egyik legagresszívabb ismert rosszindulatú daganatnak számít . A regisztrált előfordulási gyakorisága az összes melanoma 1-2%-a ; jellemzően a 4-7 évtizedben fordul elő, és nincs biztos különbség a nemek között . Az afrikai és ázsiai népességben gyakoribb a kaukázusiakhoz képest .
A szájüreg nyálkahártya melanomájának klinikai tünetei általában sötétbarna, fekete vagy kékes-szürkés plakkok, szabálytalan pigmentációval és aszimmetrikus, szabálytalan szegéllyel . A duzzanat, fekély, vérzés, fájdalom/kényelmetlen érzés és rosszul illeszkedő fogsor szintén gyakoriak . A szájnyálkahártya melanomák jellemzően lentiginózus vagy felületes típusúak, de lehetnek csomósak is . A legtöbb a szájnyálkahártyára és a szájpadlásra lokalizálódik . Öt-tizenöt százalékuk a jelentések szerint amelanotikus, bár egy tanulmány szerint akár kétharmaduk is lehet . A nyálkahártya melanomákat gyakran megelőzi egy pigmentált premalignus elváltozás, de elhelyezkedésük miatt általában későn diagnosztizálják őket, és a diagnózis időpontjában nem ritka az áttétes betegség . A prognózist egységesen rossznak írják le, és a szájnyálkahártya melanoma esetében 15% alatti ötéves túlélési arányt említenek .
A vizsgálatok azonban kicsik, és a betegség ritkasága miatt nem tudnak biztos stádiumspecifikus túlélési arányokat adni. A kezelést bizonyos mértékig a bőr melanoma esetében alkalmazott kezelési sémákból extrapolálják . Az első választandó kezelés a széles körű radikális kimetszés. Bár az őrszem-nyirokcsomó biopszia a bőr melanoma esetében a technika jelenlegi állása, szerepe a nyálkahártya melanomák esetében továbbra is bizonytalan, és nem része a National Comprehensive Cancer Network legújabb iránymutatásainak. A klinikailag csomó-negatív nyaki daganat kezelése szintén ellentmondásos marad. A sugárkezelést adjuváns posztoperatív terápiaként és palliációs céllal is alkalmazzák. Metasztatikus betegség esetén szisztémás terápia javasolt.
Az amalgámtetoválás (korábbi nevén lokalizált argyria) ezzel szemben a szájnyálkahártya exogén pigmentációjának egyik leggyakoribb oka, és nem ritka, hogy két vagy több elváltozás formájában jelentkezik , mint a jelen esetben . Az amalgám folyékony higany különböző mennyiségű ezüst, ón, réz és cink ötvözetéből áll. Az amalgámtetoválásokat általában a fogpótlások során a nyálkahártyába véletlenül beültetett amalgámszilánkok okozzák, de okozhatja a fogakon keresztül történő diffúzió is. Mivel az 1980-as évekig az amalgám volt a leggyakrabban használt anyag a fogtömésekhez, a meglévő amalgámtöméseken még mindig nagy mennyiségű fogpótlást végeznek. Így az amalgámtetoválások gyakorisága továbbra is magas, mivel a lakosság körében a meglévő amalgámtöméseket továbbra is az újabb kompozit tömésekkel cserélik le. A szövetek mélységétől függően a nyálkahártyában lévő amalgámlerakódások láthatóak lehetnek, és makroszkóposan helyi pigmentált területként jelentkezhetnek. Klinikailag ez a jelenség a szájnyálkahártyán szürke, kék vagy fekete, nem kifehéredő makulák formájában jelentkezik. Megjelenésüket nehéz lehet megkülönböztetni a szájnyálkahártya más pigmentált elemeitől, beleértve a nyálkahártya melanomát is.
Hisztológiailag az amalgám lerakódások szemcsék formájában láthatók a vérerek és kollagénrostok mentén vagy szilárd töredékek formájában a szövetben. Ehhez társulhat idegentest-reakció .
Az amalgámtetoválások ártalmatlanok és tünetmentesek. Biztonságosan diagnosztizálhatók a röntgenfelvételen radioopak szemcsék kimutatásával, de nagy amalgámrészecskéknek kell jelen lenniük ahhoz, hogy ez a módszer használható legyen . A szájnyálkahártya pigmentációját számos endogén és exogén állapot okozhatja; lásd az 1. táblázatot. A nyálkahártya pigmentált elváltozásaiból mindig biopsziát kell venni, ha a diagnózis bizonytalan .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Következtetés
Mivel az amalgámtömések még mindig mindenütt jelen vannak, és az amalgámtetoválás továbbra is az intraorális pigmentáció egyik leggyakoribb oka, az amalgámtetoválást fontos differenciáldiagnosztikai szempontnak tartjuk a szájüreg nyálkahártya-melanomára gyanús betegek elbírálásakor. A páciens kórtörténetében szerepelnie kell a korábbi fogpótlásokra vonatkozó információnak, és a nyálkahártyán fémlerakódásokat mutató röntgenfelvétel biztonsággal kizárhatja a nyálkahártya melanomát. Kétség esetén azonban diagnosztikus biopszia elvégzését javasoljuk szövettani vizsgálat céljából.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.