Amelogenesis imperfecta – Egy esetleírás

Klinikai esetek

Beérkezett bírálatra: 25/04/2011
Közlésre elfogadva: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., MSc in Clinical Epidemiology. A gyermekfogászat vezetője. Átfogó Fogászati Tanszék. Általános Orvostudományi Kar. La Frontera Egyetem. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., egyetemi docens, átfogó fogászati tanszék. Általános Orvostudományi Kar. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., adjunktus, átfogó fogászati tanszék. Az Általános Orvostudományi Kar gyermekfogászati szakirányú továbbképzési programjának igazgatója. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., az egyetemi gyermekfogászati klinika előadója. Átfogó Fogászati Tanszék. Általános Orvostudományi Kar. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., a gyermekfogászati szakképzés előadója. Általános Orvostudományi Kar. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., egyetemi adjunktus, átfogó fogászati tanszék. Általános Orvostudományi Kar. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Szintézise az odontogenezis időszakában, a gesztáció hetedik hetében kezdődik, és a születés után még évekig folytatódik 2.
A fogzománc vagy amelogenezis normális kialakulása három szakaszra osztható: 1) extracelluláris mátrix kiválasztása az ameloblasztok által, 2) mátrix mineralizáció és 3) mátrix eltávolítása és zománc érése vagy kristályok növekedése 3.
. A szekréciós fázisban 30%-ban mineralizált fehérjemátrix keletkezik, amely megfelel a felnőtt zománc teljes vastagságának, ebben a szakaszban a kristályok elsősorban hosszában nőnek. A második és harmadik szakaszban a mátrix lebomlik, és az ásványosodás befejeződik. Az ásvány kizárólag a kristályok oldalain rakódik le, amelyek keresztirányban nőnek, szélességük és vastagságuk növekszik, hogy a szomszédos kristályokhoz kapcsolódjanak 1,2.
A zománckristályok lerakódása genetikailag kódolt és fehérjeaktivitás által közvetített. A szekréciós szakaszban a mátrixfehérjék 90%-a amelogeninekből és 10%-a nem-amelogenin fehérjékből áll, amelyek között megkülönböztethetők: Tuftelin, Enamelin és Ameloblastin. Proteázok is szintetizálódnak, elsősorban metalloproteázok, mint például az Enamelysin a szekréciós fázisban és szerin proteázok, mint például a Kallikrein-4 2,4 az érés során.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta a zománcképződést érintő örökletes rendellenességek klinikailag és genetikailag heterogén csoportját jelenti 5. A zománc mennyisége, szerkezete és/vagy összetétele 2,3 és a klinikai megjelenés minden vagy csaknem minden fogban szabálytalanul megváltozik (6). Ez az örökletes diszplázia az elsődleges és a maradandó fogazatot érinti. Nem gondolták, hogy a szervezet más szöveteinek morfológiai vagy metabolikus rendellenességeivel járna együtt, mivel olyan specifikus gének mutációjával jár, amelyek csak a zománc képződését szabályozzák (3, 7). Jelenleg azonban úgy vélik, hogy társulhat a szájüregben előforduló elváltozásokkal: nyitott harapás, agenezis vagy szupernumeráriumok, vagy a test más részein: nefrokalcinózis vagy epidermolysis bullosa, többek között 5,8.
A gyakoriságára vonatkozó információk két tanulmányból származnak, az egyiket az Egyesült Államokban végezték, 1976-ban publikálták, amelyben 1:14-es gyakoriságot állapítottak meg.6.

Klasszifikáció
Az 1945 óta a mai napig az IA számos osztályozása jelent meg, kizárólag a fenotípust figyelembe véve, ez azonban az érintett családok között eltérhet vagy átfedéseket mutathat. A fentieket figyelembe véve az öröklődés módját, valamint a molekuláris és biokémiai hibákat a fenotípusba integrálták a fenotípus jobb megértése és diagnosztizálása érdekében, azzal a korlátozással, hogy ezek a szempontok az IA egyes formáiban még mindig ismeretlenek 9,10. A legszélesebb körben elfogadott osztályozást Carl Witkop Jr. javasolta 1988-ban. Figyelembe veszi a fenotípust, a fejlődési mechanizmust és az öröklődés módját; négy fő típust ismer el: IA I. típus vagy hipoplasztikus, IA II. típus vagy hipokalcifikált, IA III. típus vagy hipomaturált és IA IV. típus vagy hipomaturált-hypoplasztikus taurodontizmussal. Ezeket tovább osztják 15 altípusra (6,9,11).
A hipoplasztikus IA a zománc mátrixképződésének (az amelogenezis első szakasza) szekréciós szakaszának kudarcából ered, ami a zománc vastagságának helyi vagy általános csökkenését eredményezi. A hipokalcifikált IA-t a kristallitok kezdeti beépülésének hibája okozza (az amelogenezis második szakasza), normális vastagságot hagyva meg, de hiányos ásványianyag-tartalommal, gyenge, törékeny zománcot alkotva, alacsony kopásállósággal. Hypomaturált IA esetén az extracelluláris fehérje eltávolításának megváltozása (az amelogenezis harmadik szakasza) csökkenti az ásványi anyagok lerakódását, ami normális vastagságú és keménységű, átlátszatlan sárgásbarna vagy vörösesbarna foltokkal rendelkező zománcban tükröződik, amely inkább törésre, mint kopásra hajlamos3,6.
Öröklődési minták és molekuláris szempontok
Genetikailag X-kapcsoltan, vagy autoszomális domináns vagy recesszív módon öröklődik 3,4,6,11. Az X-hez kötött IA az AMELX amelogenin gén (az Xp22.3 -p22.1 kromoszómán) mutációival hozható összefüggésbe. Az amelogenin az extracelluláris mátrix fő fehérjéje a zománc fejlődése során, a kristályok rendezett és irányított növekedéséhez nélkülözhetetlen szerves struktúrát képezne. A kódolási hibák változásokat okoznak a fehérje doménjeiben és funkcióiban, ami különböző klinikai megnyilvánulásokhoz vezet, beleértve a zománc mennyiségének hiányát (hipoplasia) és/vagy a zománc mineralizációjának hibáit (hipomaturáció). A nemek között is van eltérés: a férfi betegek csak egy mutáns allélt fejeznek ki, míg a nőknél mozaikos kifejeződési mintázatot mutatnak 7,11.
Az autoszomális domináns IA esetében a változás a 4q21 kromoszómán található ENAM zománcgénben következik be. Az enamelin felelős a kristálymineralizáció elindításáért az amelogenezis korai szakaszában 7. Az ENAM mutációk két különböző klinikai formával járnak együtt: generalizált sima hipoplasztikus IA és lokális hipoplasztikus IA. A lokális hipoplasztikát a fog egy részét borító hipoplasztikus lyukak vízszintes sávjai jellemzik. A sima hipoplasztikus általános vékony hipoplasztikus fenotípust mutat, a zománc felszínén vízszintes sávokkal és lyukakkal 4,7,11.

Az autoszomális recesszív IA esetében a változás az Enamelysin génben, az MMP20-ban, amely az Amelogeninnel együtt részt vesz a szekréciós szakaszban, és a KLK4 Kallikrein génben, amely a mátrixfehérjék eltávolításáért felelős, hogy az érés során lehetővé tegye a végső kristálynövekedést. E proteinázok mutációi hipomaturált és hipomaturált pigmentált AI-val járnak, amelyet normális zománcvastagság és csökkent ásványianyag-tartalom jellemez, a fogak sárgásbarna pigmentációjával. Röntgenfelvételen a kevésbé radioopak zománc kevés kontrasztot mutat a dentinnel szemben.11.
Az IA molekuláris alapjainak megértésében elért eredményeket a genetikai sokféleség és az alacsony prevalencia korlátozta. Tekintettel a genetikai diagnosztika költségeire, nem lehetséges annak rutinszerű alkalmazása a klinikumban. Kutatási célokból azonban jelenleg fenotípus-genotípus összefüggések megállapítása folyik az érintett családok klinikai és molekuláris-genetikai vizsgálatával2,4.
Kezelési megfontolások
Még ha az Amelogenesis Imperfecta vagy más fogászati rendellenességek nem is életveszélyesek, súlyosan befolyásolhatják az érintettek életminőségét5. Általánosságban elmondható, hogy az AI-betegek rossz esztétikát, nagyfokú hőérzékenységet, kiterjedt fogkopást, másodlagos szuvasodást, fogelszíneződést, malokklúziót és parodontális problémákat tapasztalnak 7,10,12, sőt a súlyosabb fenotípusban érintett fiatal betegeknél pszichoszociális problémákat is (8). Ebben az értelemben a kezelés iránti igény nemcsak a klinikai, hanem a beteg érzelmi szempontjait is magában foglalja 6. Mivel a fogak klinikai és morfohisztológiai jellemzői befolyásolhatják a kezelést és annak prognózisát 12, a korai diagnózis, majd a megfelelő megelőző és helyreállító kezelés elengedhetetlen a végeredmény optimalizálásához 7,8,10 .
A Sapir 12 szerint a megelőző kezelést minden egyes betegre személyre szabottan kell alkalmazni, figyelembe véve olyan tényezőket, mint: 1) a fogszuvasodás kockázata, 2) a törés utáni törés, 3) a tünetek jelenléte, 4) az elváltozás etiológiája és súlyossága, valamint 5) a defektusok kiterjedése. Ez utóbbi tényező az érintett fogak számától és az elváltozások súlyosságától (mélység, méret, szín és zománctörések jelenléte) függ.
A gyermek- és serdülőkori AI korai kezelése az esztétika javítását, az érzékenység csökkentését, a vertikális dimenzió korrigálását vagy fenntartását és a rágófunkció helyreállítását célozza 8,10,13. Ehhez a diagnózis felállítása után az elsődleges vagy vegyes fogazatban egy ideiglenes fázisra van szükség, amelyet konzervatív átmeneti kezelés követ, hogy a páciens esztétikus és funkcionális állandó fogazatot, valamint az állcsont és az állkapocs növekedését 10 elérje, mielőtt felnőttkorban végleges rehabilitációt kapna. Ebben az összefüggésben a korai multidiszciplináris kezelés maximalizálja a maradandó fogazat kezelési lehetőségeit 3,8.

Amennyiben a zománcdefektusok növelik a szuvasodás kockázatát, megelőző protokollokat kell alkalmazni helyi fluorid alkalmazásával a remineralizáció elősegítése és az érzékenység csökkentése érdekében, tömőanyagokkal és étrendmódosítással, ha az étrend kariogén 7,12. A szakirodalom a kazein-foszfopeptid-amorfózus kalcium-foszfát (CPP-ACP) alkalmazásáról is beszámolt az érzékenység csökkentése és a remineralizáció elősegítése céljából, de Azarpazhooh 14 2008-as, a kazeinszármazékok, különösen a CPP-ACP hatékonyságát vizsgáló szisztematikus áttekintésében megfogalmazott következtetései szerint a klinikai vizsgálatok száma és minősége nem elegendő ahhoz, hogy következtetéseket lehessen levonni hosszú távú hatékonyságukról a fogszuvasodás megelőzésében és a dentinérzékenység kezelésében.
A széles körben elterjedt érzékenységet ellenőrizni kell, mivel nemcsak a hatékony fogmosást akadályozza, hanem a szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőséget is befolyásolja. Ebben az esetben a megfelelő szájhigiéniai oktatásnak tartalmaznia kell a deszenzibilizáló fogkrém használatát (12). Az íny rossz állapota megnehezíti a restaurációk elvégzését, és hozzájárulhat a későbbi parodontális betegségek kialakulásához7,8.
Az esetismertetés célja egy serdülő lány terápiás kezelésének leírása, aki az Amelogenesis Imperfecta súlyos formájában szenvedett. Az esztétika és a funkció helyreállításának fontossága konzervatív átmeneti kezeléssel, olyan életkorban, amikor a komplex és végleges rehabilitációs kezelés még nem lehetséges.
ESETISMERTETÉS
Egy 12 éves serdülő lány jelentkezik kezelésre az Universidad de Frontera, Temuco, Chile, Orvosi Kar, Gyermekfogászati Posztgraduális Tanfolyam Fogászati Klinikáján. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. (Örökbefogadó) édesanyja hosszú korábbi fogászati kezelésről, gyakori ismételt fogpótlásokról, a fogápolással kapcsolatos rossz tapasztalatokról, a termikus változásokra való érzékenységről és a megjelenésével való nagyfokú elégedetlenségről számol be, ami kihat a kortársaival való kapcsolatára és önértékelésének alakulására.
A serdülő korához képest teljes állandó fogazattal rendelkezik, csak a harmadik molárisok áttörése hiányzik, valamennyi fogának zománca átlátszatlan és sárgásbarna elszíneződésű, a molárisok tönkrementek (valószínűleg poszteruptív törések miatt) és üvegionomer cementtel borítottak. A panoráma röntgenfelvételen (1. ábra) a zománc és a dentin közötti kontraszt hiánya látható. Ez a vizsgálat megerősíti a molárisok zománcvesztését és a szuvasodás jelenlétét a bal alsó első zápfogban. A pulpakamrák kissé visszahúzódnak. Klinikailag és röntgenfelvételen hipomaturációs típusú Amelogenesis Imperfecta-t diagnosztizáltak csontvázas nyitott harapással és bakteriális plakkkal társuló gingivitisszel (2. ábra).

A kezelés első lépésben az érzékenység csökkentéséből, a kariogén kockázat kezeléséből és a molárisok további törésének megelőzéséből áll. A fogmosás technikáját és gyakoriságát minden étkezés után korrigálják, deszenzibilizáló fogkrémet (amely NaF 1400 ppm és KNO3 5%-ot tartalmaz) használnak, naponta éjszakai fluoridos öblítést (NaF 0,05%), valamint 0,12%-os klórhexidin öblítést, ez utóbbit csak 15 napig, az ínygyulladás csökkentése érdekében. Az alsó első molárisokat minimális kopás előtt, főként a proximális területen, 7. számú fém gyermekkoronákkal fedik. A 2.6. molárisban, tekintettel a csökkent vertikális dimenzióra ezen a szinten, ionomer üvegcementtel ellátott fémszalagot és kompozit® okklusális borítást helyezünk el, az 1.6. fogat minden kellemetlenség nélkül koronázzuk. A premolárisokat műgyanta tömőanyaggal, a második molárisokat pedig üvegionomer tömőanyaggal védik, amíg a fogak kitörése be nem fejeződik, és megfelelő izolációt nem tesznek lehetővé a műgyanta tömőanyag használatához.
A hőérzékenységet sikerült kontrollálni, azonban a páciens nem elégedett a mosolyával. A fogszabályozó szakorvos értékeli a pácienst, jelezve, hogy a nyitott harapás korrigálására ortognatikus műtéttel kombinált kezelésre van szükség, amint a páciens körülbelül 18 éves korában befejezi a növekedését. Ebben az összefüggésben és a páciens esztétikai igényeinek kielégítése érdekében a fogszabályozó kezelés előtt a felső metszőfogakon és a szemfogakon kompozit® burkolatokat készítenek direkt technikával (3. ábra).

A következő szakasz célja a páciens higiéniájának és ínyének ellenőrzése, a restaurációk (koronák és burkolatok) állapotának ellenőrzése, valamint a kitörni kezdő második molárisok és premolárisok esetleges töréseinek értékelése. Egy évvel a kezelés után a burkolatok továbbra is nagyon jó állapotban vannak a szájban, kontúrjuk és színük sértetlen, és a koronák is betöltötték funkciójukat. Az alsó második molárisok és a nemrég kitört felső második premolárisok azonban poszteruptív töréseket mutatnak. A felső és alsó metszőfogakon ínygyulladás van jelen.
A páciens továbbra sem érzékeny, és továbbra is fluoridos öblítést és deszenzibilizáló fogkrémet használ. A fogmosási technikát a fogselyem használatával együtt megerősítjük, újra motiválva a pácienst a napi szájhigiéniai rutin otthoni elvégzésére. A profilaxist elvégezzük, és a törött premolárisokat kompozittal (Filtek Z250, 3M ESPE) javítjuk, a második molárisokat pedig üvegionomer cementtel védjük (4. ábra). 5%-os fluoridlakkot alkalmaznak. Ezzel egyidejűleg 15 napig 0,12%-os klórhexidin öblítés javasolt.

MEGbeszélés
Az Amelogenesis Imperfecta és a fogzománc fejlődésében károsodott betegek kezelési terve több tényezőtől függ: életkor, az ellátáshoz való hozzáférés, társadalmi-gazdasági státusz, a betegség típusa és súlyossága, valamint a beteg állapota a kezelés tervezésének időpontjában. A serdülőkorú páciens rehabilitációja során szükségszerűen figyelembe kell venni az állkapocs növekedési potenciálját és a parodontális egészségi állapotát. Ennél a páciensnél a cél a maradandó fogazat legjobb megőrzése, a pulpa egészségének és a lehető legtöbb fogszövetnek a megőrzése, és ezáltal jobb rehabilitációs lehetőségek biztosítása felnőttkorban, amikor a fogszabályozó és sebészeti kezelés befejeződik 3,7,8,10,12,13 .
A kezelés több fázisát kell korán, lehetőleg már az elsődleges fogazatban elkezdeni, hogy a páciens megfelelő esztétikai és funkcionális állapotban maradjon, ami az érintett egyén szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőségének javulását eredményezi 3,5,8,13 .
Ezeket a szakaszokat, az elvárásokkal, a fejlődéssel és a nehézségekkel együtt világosan meg kell beszélni a szülőkkel és a pácienssel, amikor már olyan idős, hogy megérti a 3. fejezetet.
Az esztétikai adhezív fogászat fejlődésének köszönhetően lehetőség van a funkció és az esztétika olyan elfogadható szintű helyreállítására, amely a páciens megfelelőségét biztosítja, színstabilitással, és alacsonyabb költséggel, mint más rehabilitációs típusok (pl. porcelán burkolatok), amíg a végleges kezelés ki nem alakul 8,10,12.
Összefoglalás
Az időben felállított diagnózis és a megfelelő kezelési terv segítségével az AI által érintett páciens egészségét meg lehet őrizni és vissza lehet állítani. Ez az esetismertetés egy klinikailag diagnosztizált Hypomatura típusú Amelogenesis Imperfecta-típusú serdülő lány terápiás kezelését írja le, amely lehetővé teszi az esztétika és a funkció helyreállítását átmeneti konzervatív kezeléssel, a komplex és végleges rehabilitációs kezelést megelőző ortodontiai és sebészeti fázisig.