Megosztás
By Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Egy 58 éves nőt három hete fennálló légszomjjal és kiütéssel vettek fel. A vizsgálat során megduzzadt, ibolyás árnyalatú szemhéja volt; erythema és fokális eróziók a nyakon és az áll alatt, valamint a mellkas felső részén; és ibolyás plakkok a kézközépcsont-ízületek (MCP) felett (Gottron-papulák). Súlyos légszomj is volt, ami oxigénpótlást igényelt. Tagadta a lázat, de köhögött, és minimális tiszta váladékot köhögött. Nem volt klinikai synovitis, de a proximális izmok enyhén gyengék voltak. A tüdőbázison, egészen a középső zónákig diffúz recsegés volt tapasztalható.
A laboratóriumi vizsgálatok során negatív volt az antinukleáris antitest (ANA), az extrahálható nukleáris antigénekkel szembeni antitestek (kivéve egy alacsony titerű anti-U1-RNP antitestet) és az antiszintetáz antitest panel. Kreatinkináza 350 U/L volt (referenciatartomány: 30-220 U/L), a szérumferritin pedig 1237 ng/ml (referenciatartomány: 18-300 ng/ml). A tüdőfunkciós vizsgálatok súlyos restriktív tüdőbetegséget mutattak, az erőltetett vitálkapacitás az előrejelzett 63 százalékát, a transzferfaktor (DLco) pedig az előrejelzett 33 százalékát tette ki. A mellkasi nagyfelbontású számítógépes tomográfia (HRCT) súlyos intersticiális tüdőbetegségre (ILD) utalt (szerveződő tüdőgyulladás és/vagy intersticiális pneumonitis), amely főként a tüdő középső és alsó zónáit érintette. Ezek a leletek súlyos ILD-vel járó dermatomyositisre (DM) utaltak.
MDA-5 dermatomyositis
A következő hetekben néhány Gottron-papula kifekélyesedett.
A tenyereken és néhány ujjon is fokális és erythemás, érzékeny papulák alakultak ki. E leletek alapján megfelelt a melanoma differenciációhoz társuló protein 5 (MDA-5) dermatomyositis klinikai fenotípusának, amelynek diagnózisát megerősítették, amikor az MDA-5 antitest pozitív lett.
Miután a fertőzéseket kizárták, nagy dózisú intravénás metilprednizolonnal, majd szájon át szedhető napi 60 mg prednizonnal kezelték. Sajnos a ciklofoszfamidot és a mikofenolátot a biztosítása elutasította. Az MDA-5 DM-re vonatkozó néhány publikált adat alapján szájon át szedhető takrolimuszt kezdtek adni neki. Légzésében azonban nem észlelt javulást, bár bőrbetegsége stabilizálódott. A súlyosbodó hypoxia miatt otthoni oxigénjét 3 L/min-ről 6 L/min-re titrálták. Jó étvágya ellenére folyamatosan fogyott.
Mialatt légzése tovább romlott, a sorozatos mellkasi HRCT-vizsgálatokon az üveges homályosodás területeit interstitialis megvastagodás és sűrű fibrózis váltotta fel, majd végül diffúz retikuláris homályok alakultak ki, amelyekhez építészeti torzulás és trakciós bronchiolektázis társult. Bronchoszkópiát végeztek rajta broncho-alveoláris mosással (BAL) és transzbronchialis tüdőbiopsziával. A tüdőbiopszia reaktív 2-es típusú sejteket mutatott, elszórtan intraalveoláris fibrinnel és szerveződő gyulladásos területekkel. Neutrofilek voltak jelen mind a szeptális kapillárisokon belül, mind az alveoláris tér egyes területein.
A pozitív nyomású lélegeztetést igénylő hypoxia miatt végül szükségessé vált az intenzív osztályra való felvétel. Bár a BAL negatív volt az opportunista fertőzésekre, széles spektrumú antibiotikumokat kezdtek alkalmazni. Az oxigénszükséglet folyamatosan emelkedett. Végül trombocitopéniával, transzaminitisszel és hematuriával járó többszervi elégtelenségre utaló jeleket mutatott. Az oxigénterápia fokozása ellenére légzési állapota tovább romlott, és hipotenzió alakult ki, ami vazopresszort igényelt. Végül a légzési elégtelenség következtében fellépő szívmegállásban halt meg.
A betegség megkülönböztető jegyei
2005-ben Sato és munkatársai egy 140 kDa fehérjét felismerő új autoantitestet azonosítottak klinikailag amyopathiás DM-ben (CADM, kezdetben CADM-140 néven) szenvedő betegeknél. A 140 kDa autoantigént később melanoma differenciálódáshoz kapcsolódó fehérje 5 (MDA-5) néven azonosították. A japán kohorszokon végzett kezdeti vizsgálatokban a legtöbb beteg klinikailag amyopathiás volt, és gyakran gyorsan progrediáló ILD-vel rendelkezett. Végül Fiorentino és munkatársai a CADM szokatlan bőrleleteit (fekélyek és palmáris papulák) összekapcsolták az ILD-vel, és leírták az anti-MDA-5 antitesttel való összefüggést.
A közelmúltban megfigyelési kohorszvizsgálatok alapján az MDA-5 dermatomyositis további részletes leírásai váltak elérhetővé. A klinikai fenotípus a vaszkulopátia súlyos formájának és a gyorsan progrediáló ILD-nek az átfedését jelenti. Az MDA-5 DM-et a klasszikus DM-től megkülönböztető egyedi leletek közé tartozik a kevés vagy semmilyen myositis, a bőr kifekélyesedése (amely az oldalsó körömredőket, Gottron papulákat és a könyököket érinti), a tenyérpapulák érzékenysége és a súlyos ILD. Egyéb jellemzői közé tartozik a fogyás, szájfájdalom és/vagy fekély, mechanikus kéz, kézödéma, poliartritisz/arthralgia és diffúz alopecia. Gyakori a hiperferritinémia és a negatív ANA. Ha a tüdőbetegség súlyos, a mycophenolátra és a takrolimuszra, valamint a nagy dózisú glükokortikoidokra változó válasz adható. Egyéb, némi sikerről beszámoló terápiák közé tartozik a baziliximab és a plazmaferezis. Úgy találták, hogy ha az MDA-5 DM betegek kedvezően reagálnak a kezdeti kezelésre, akkor hosszú távon jobb lehet a kimenetelük.
A tüdőbetegség fenotípusában jelentős különbségek mutatkoztak a publikált japán és az Egyesült Államokban jelentett kohorszok között.A japán betegeknek meglehetősen gyakran kedvezőtlen a tüdőbetegség kimenetele. Az USA-ban azonban a prognózis sokkal változékonyabb volt. Néhány súlyos, immunszuppresszáns-refrakter ILD-ben szenvedő beteg (beleértve a mi esetünket is) a tüdőtranszplantációra várva gyorsan progrediáló légzési elégtelenségben halt meg. Más betegek viszonylag enyhébb lefolyásúak, és kedvezően reagálnak az immunszuppresszív szerekre. Nem világos, hogy ez a különbség miért figyelhető meg ezekben a különböző betegpopulációkban. Azt javasolták, hogy a gazdaszervezet genetikai kockázati tényezőiben és a környezeti tényezőkben lehetnek különbségek, amelyek újszerűek és még meghatározatlanok.
Dr. Chatterjee vezeti a Scleroderma Programot a Reumatológiai és Immunológiai Betegségek Osztályán.
Megosztás
- dermatomyositis (DM) intersticiális tüdőbetegség (ILD) soumya chatterjee