An Unusual Cause of Hand Cellulitis

2005 augusztusában egy 64 éves fehér férfi a bal keze duzzanatával jelentkezett. A kórtörténetben nem szerepelt helyi trauma, helyi seb, láz vagy szisztémás tünetek. Először a kéz cellulitisét diagnosztizálták, és empirikusan intravénás ceftriaxonnal kezelték 3 napig. A kezelés ellenére a helyi állapot romlott, és a beteget intézményünkbe szállították. Ismert volt enyhe magas vérnyomás, hiperkoleszterinémia, mérsékelt tágult kardiopátia és mérsékelt aorta regurgitáció is. Felvételkor növekvő fájdalomra és a bal kéz duzzanatára panaszkodott (ábra). A vérlaborvizsgálat normocitikus normokróm anémiát mutatott leukocitózis és sávos formák nélkül. A vérkémiája normális volt, kivéve a C-reaktív fehérje mérsékelt emelkedését (43 mg/l). A bal kéz vörös, duzzadt és fájdalmas volt, ami klinikailag összeegyeztethető volt a cellulitisszel. A kéz tenyér felőli oldalán azonban egy lüktető massza volt.

Az ultrahangvizsgálat 14×8 mm-es, csökkent echogenitású területet mutatott ki, a Doppler-vizsgálaton artériás áramlással. Az anatómiai részleteket az arteriográfia még jobban körülhatárolta, amely a felületes tenyérívből eredő hamis aneurizmát mutatott ki. A klinikai megjelenés, az ultrahangvizsgálat és az angiográfia mykotikus aneurizmára utalt. Az aorta regurgitáció jelenlétében endocarditisre gyanakodtak, és aktívan keresték. A transztorakális echokardiográfia megerősítette az ismert aorta regurgitációt, de nem mutatott ki vegetációt. A beteg elutasította a transoesophagealis szívultrahangot. A vértenyésztés penicillin-multiszenzitív α-hemolitikus streptococcus (streptococcus parasanguinis) jelenlétét mutatta ki. Négyhetes intravénás penicillinkezelést kezdtek, a helyi tünetek fokozatos javulásával. A mikotikus aneurizmát sebészileg eltávolították. Az aneurizma szövettani vizsgálata számos Gram-pozitív baktérium jelenlétét mutatta ki, megerősítve ezzel a diagnózist. Antibiotikus kezelés mellett a vérkultúrák normalizálódtak, a szívműködés és az aortabillentyű regurgitáció stabil maradt.

Koch 1851-ben számolt be az arteria mesenterica superior fertőzött aneurysmájának első esetéről. Később Osler a “mikotikus aneurizma” kifejezést használta, amikor 1885-ben fertőző endokarditishez társuló mellkasi aneurizmáról számolt be. A mikotikus aneurizma kifejezést ma már tágabb értelemben használják, leírva minden olyan fertőzött aneurizmát, amely különböző okokból, például áthatoló sebekből, fertőzött anasztomózisos aneurizmákból, összefüggő extravaszkuláris fertőzésekből, fertőzött, már meglévő aneurizmákból és embóliás mikotikus aneurizmákból eredhet. A leggyakrabban a felszálló aorta, az intrakraniális és a hasi artériák érintettek. Azonban szinte minden artéria érintett lehet.1 A mikotikus aneurizmák viszonylag ritkán fordulnak elő a felső végtagokban. Az irodalom szerint a fertőző endocarditisben szenvedő betegek 3-15%-ánál alakul ki mikotikus aneurizma.2,3 Ilyen esetekben az artériás struktúrát szeptikus embóliák vetik be, és fokozatosan tönkremennek, majd mikotikus (hamis) aneurizmák alakulnak ki. A mykotikus aneurysmákból tenyésztett leggyakoribb Gram-pozitív kórokozók közé a Staphylococcus aureus és a Streptococcus fajok tartoznak. A mykotikus aneurizmákban gyakran előforduló Gram-negatív mikroorganizmus a Salmonellafaj, de Escherichia Coli és Pseudomonas aeruginosa fajokról is beszámoltak. A mykotikus aneurizmák ritkább okai lehetnek gombák (Aspergillus, Candida) az immunhiányos betegeknél. Mivel a fertőzés gyengíti az artériafalat, a mycoticus aneurysma természetes lefolyása a megnagyobbodás és a ruptúra, függetlenül attól, hogy a fertőzés kiürült-e. Ezért műtétre van szükség, és a választott eljárás, ha lehetséges, az aneurizma kimetszése.

Összefoglalva, beszámolunk egy jól dokumentált esetről, amikor a felületes tenyérív mykotikus hamis aneurizmája kézcellulitiszként jelentkezett, és az eddig nem diagnosztizált endokarditis diagnózisához vezetett. Az ilyen lokalizációjú mikotikus aneurizma nagyon ritka, és korábban mindössze 2 betegről számoltak be.4,5 Mivel a mikotikus aneurizma a test szinte minden artériás érét érintheti, könnyen álcázhatja magát valamilyen más súlyos fertőzésnek. Ezért nyílt endocarditis hiányában a diagnózis nagyon rejtélyes lehet, ahogyan azt ez az esetismertetés is mutatja.

Lábjegyzetek

.