Az emberben előforduló féregfertőzést általában a Necator americanus és az Ancylostoma duodenale hernyóférgek okozzák.1-3 A világ népességének kb. 25%-ánál fordul elő, különösen a szegény trópusi és szubtrópusi területeken.1-3 Peruban 14%-os prevalenciáról számoltak be, az esetek többsége Madre de Dios, Amazonas, Loreto és Cusco területén fordul elő.1 Hasonló adatokat jelentettek Kolumbiából és Bolíviából is.1-3 A fertőzést a bőrnek a szennyezett talajjal való közvetlen érintkezésével és széklet-orális úton szerzik meg.3
A fertőzött betegek többsége tünetmentes marad, és az emésztőrendszeren keresztüli krónikus veszteségek miatt kialakuló vashiányos vérszegénység a fő szövődmény.4 Mindkét faj megtapad a vékonybél nyálkahártyáján, vért szív fel, eróziókat, fekélyeket okoz, és véralvadásgátló anyagok és enzimek kiválasztásával kedvez a vérveszteségnek. A horogférgek által okozott vérveszteség mennyisége egy felnőttnél körülbelül 0,05-0,3 ml az Ancylostoma duodenale és 0,01-0,04 ml a Necator americanus esetében.4-6 A kialakuló vérszegénység lehet enyhe, közepes vagy súlyos, a parazitaterheléstől (a széklet grammonként kiürített petéinek száma) függően.3 Manifeszt gasztrointesztinális vérzés azonban ritkán fordul elő.4
Ezekben egy 91 éves, Amazonasból származó férfi gazdálkodó esetét mutatjuk be, akinek nem volt releváns orvosi vagy családi anamnézise. Két hete fennálló aszténiáról és mérsékelt erőfeszítésre jelentkező légszomjról számol be. Felvétele előtt egy nappal hematemesis, szédülés és syncope jelentkezett nála. A fizikális vizsgálat során a beteg életjelei instabilak voltak tachycardia és hypotensio mellett, sápadt volt, adenopathiát nem mutatott, ritmikus szívhangok voltak multifokális szisztolés zörejjel, puha has, depressziós, visceromegalia nélkül, időbeli és térbeli dezorientációval.
A laboratóriumi vizsgálatok 1,9 g/dl hemoglobint, 8% hematokritot, 3,5 × 103/uL leukocitát (eozinofil 10%) és 232 × 103/uL trombocitát, 63 karbamidot és 2 kreatinint, teljes máj- és véralvadási profil a normál tartományon belül, HIV-gyorsteszt és HTLV-1 ELISA negatív. A felső endoszkópia többszörös, kb. 20 mm-es hengeres férgeket mutatott ki a nyálkahártyához tapadva a bulbusban és a második duodenális részben (1. ábra).
1. ábra 1a-1b Többszörös, kb. 20 mm-es hengeres férgek a bulbusban és a második duodenális részben.
A Lumbreras gyors ülepítéssel végzett székletvizsgálat horogféregpetéket és kevés kifejlett parazitát mutatott ki (2. ábra). Kolonoszkópiát végeztek, ahol elpusztult parazitákat találtak daganatos elváltozás nélkül.
2. ábra A széklet vizsgálata Lumbreras gyors ülepítéssel horogféregpetéket és kevés kifejlett parazitát mutatott.
A beteget Albendazol 400 mg q24 h három napig, mebendazol 100 mg q24 h öt napig és többszörös vérátömlesztéssel kezelték. A beteg kedvezően fejlődött, és két héttel később a székletben végzett parazitológiai vizsgálat negatív volt.
A horogférgek a vékonybélben élnek, petéket raknak, amelyek a széklettel ürülnek, amelyek optimális körülmények között megérnek és lárvákat termelnek, amelyek a bőrrel érintkezve behatolnak abba, és az ereken keresztül a szívbe, majd a tüdőbe jutnak. Behatolnak az alveolusokba, felemelkednek a hörgőfán a garatig, és lenyelik őket. A lárvák eljutnak a vékonybélbe, és a bélben fejezik be a ciklusukat.4-7
A diagnózis alapja a peték azonosítása a székletben a hipokróm mikrocitikus anémiában és eozinofiliában szenvedő betegeknél.4-6 Néha azonban nincs megnövekedett összes eozinofil szám, mint ebben az esetben. Bár a két faj petéi alapvető fénymikroszkópos vizsgálattal nem különböztethetők meg, a kifejlett férgek között vannak különbségek: az ancylostoma nagyobb, és szájnyílásának szerkezete két pár azonos méretű fogat vagy kampót, a necator pedig egy pár vágólemezt tartalmaz.3-6
A klinikai megjelenés a parazita fázisától és a fertőzés intenzitásától függően változik, a bőr, a légzőszervek, a nem specifikus emésztési leletek, mint a hányinger, hányás és hasmenés, a gyermekek esetében a felszívódási zavar és alultápláltság miatt fellépő gyengélkedési zavarig terjed.2,8
Peruban mindössze két esetben számoltak be gyomor-bélrendszeri vérzésről, mint e fertőzés megjelenési formájáról: egy 27 napos betegnél súlyos vérszegénységgel és melénával9 , valamint egy 34 éves dzsungelből származó férfi betegnél alacsony emésztőszervi vérzéssel. Mindkét esetet szintén endoszkópos kiértékeléssel diagnosztizálták10. Ez az első olyan uncinariasisos eset, amelyről az országban egy idősebb felnőtt betegről számoltak be, akinél a felső gasztrointesztinális vérzés klinikai manifesztációja súlyos anaemiával és a kifejlett féreg endoszkópos kimutatásával járt.
A legtöbb beszámoló az Ancylostoma duodenale okozta gasztrointesztinális vérzésről olyan endémiás területekről származik, mint Kína, ahol Tan et al. egy duodenális ancylostoma okozta masszív vérzésről számolt be, amelyet endoszkópos kapszulával diagnosztizáltak.11 Emellett Wei és munkatársai 424 kínai betegről számoltak be, akiknél endoszkópiával, kolonoszkópiával, kapszulás endoszkópiával vagy kettős ballonos enteroszkópiával diagnosztizáltak nyílt, obskúrus gasztrointesztinális vérzést, és mindegyikük jól reagált a gyógyszeres kezelésre.12
A javasolt kezelés az egyszeri szájon át adott 400 mg albendazol. Azonban kudarcokról is beszámoltak, ezért ajánlott az albendazol 400 mg-os adagját három egymást követő napon keresztül vagy egyszeri 800 mg-os adagban adni.3 Betegünknél továbbra is fennállt a pozitív székletvizsgálat, ezért további öt napig hosszabb kúrát kapott mebendazollal, és a várt klinikai és laboratóriumi választ elérte.
Végeredményben az Ancylostoma duodenale fertőzés trópusi területeken általában vashiányos vérszegénységként jelentkezik klinikailag, de a masszív fertőzéssel járó emésztőszervi vérzésként való megjelenés és ritkán fordul elő.9,10
Az endémiás területekről származó betegek gasztrointesztinális vérzései esetén fontos, hogy ezt a kórképet a differenciáldiagnosztikán belül figyelembe vegyük. A gyomorméreg elleni terápia nagyon hatékony, és gyors klinikai javulást eredményez, ahogyan azt a mi betegünknél is megfigyeltük.9