Aspirin on Top of Anticoagulation in Patients With Concomitant Stable Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation

Cikk, Lásd a 604. oldalt

A stabil koszorúér-betegségben (CAD) és pitvarfibrillációban (AF) egyidejűleg szenvedő betegeknél mind az iszkémiás, mind a vérzéses események kockázata magas, és gyakran találkozunk velük a mindennapi gyakorlatban, mivel az AF-es betegek 30%-ának van CAD-je is, és a stabil CAD-es betegek akár 15%-ának van egyidejűleg AF-je.1-6 Ebben a helyzetben döntő fontosságú az optimális előny/kockázat arányú antitrombotikus kezelés meghatározása, amelyet egész életen át kell folytatni. Elméletileg ezeknél a betegeknél kettős antitrombotikus kezelésre lehet szükség, amely kombinálja az orális antikoagulációt és az egyszeri trombocitaellenes terápiát egyrészt a szisztémás embólia és a stroke, másrészt az ismétlődő koszorúér- és érrendszeri események elkerülése érdekében. Megfigyelési adatok alapján azonban3,4,7,8 a jelenlegi irányelvek és a szakértői konszenzus szerint az ilyen betegeknél a vérzésveszély korlátozására alapértelmezett stratégiaként csak az orális antikoaguláció alkalmazása javasolt.9-11 A legtöbb megfigyelési tanulmány valóban arra utal, hogy az egyszeri trombocitaellenes kezelés és az orális antikoaguláció kombinációja magasabb vérzésveszéllyel jár, anélkül, hogy az iszkémiás végpontok tekintetében egyértelmű előnyökkel járna.3,4,7,8 Hangsúlyozni kell azonban, hogy egyrészt ez az irodalom kevés, másrészt ezek a megfigyelési tanulmányok torzításoktól szenvednek. A legtöbbjük nyilvántartási retrospektív elemzés; az orális antikoaguláció mellett alkalmazott egyszeri trombocitaellenes terápiát nem véletlenszerűen osztották ki; és előfordulhat, hogy fontos zavaró tényezőket nem vettek megfelelően figyelembe. Azoknál a betegeknél, akik a felvételkor az orális antikoaguláció mellett egyszeri thrombocytaaggregáció-gátló kezelésben részesültek, valószínűleg nagyobb az iszkémiás események kockázata, mint azoknál, akik csak orális antikoagulációt kaptak, ami korlátozza annak lehetőségét, hogy kimutassuk e stratégia előnyét a csak orális antikoagulációval szemben. Végül a legtöbb vizsgálatban az antitrombotikus kezelést csak a felvételkor gyűjtötték össze, és nem gyűjtötték össze sem a követés során bekövetkezett változásokat, sem azt a pontos antitrombotikus kezelést, amelyet a beteg az iszkémiás vagy vérzéses események idején ténylegesen szedett. Ezért ebben az összefüggésben sürgősen szükség van randomizált vizsgálatokra. Ebben a számban Matsumura-Nakano és munkatársai12 beszámolnak az OAC-ALONE vizsgálat (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent) eredményeiről, amely az első randomizált vizsgálat ezen a területen. A szerzőknek gratulálni kell ahhoz, hogy egy randomizált vizsgálatban nyíltan foglalkoznak ezzel a kérdéssel.

Az OAC-ALONE vizsgálat azt a hipotézist vizsgálta, hogy az orális antikoaguláció önmagában nem rosszabb, mint az egyszeri trombocitaellenes kezelés és az orális antikoaguláció kombinációja.12 Ez a nyílt, randomizált vizsgálat 2013-ban indult Japánban, és 2000 stabil CAD-ben (legalább 1 évvel az utolsó akut koronáriaesemény után, az utolsó perkután koronária-beavatkozástól a vizsgálatba való bekerülésig eltelt medián intervallum 4,5 év) és egyidejűleg AF-ben szenvedő beteg bevonását tervezték, akik a felvételkor kettős antitrombotikus terápiában részesültek (egyszeri trombocitaellenes kezelés és orális antikoaguláció), hogy teszteljék, hogy a betegeknek folytatniuk vagy abbahagyniuk kell-e az egyszeri trombocitaellenes kezelést. A kezdeti tervezett követés 18 hónap volt. Az elsődleges végpont a teljes halálozás, a szívinfarktus, bármely stroke (ischaemiás vagy vérzéses) vagy szisztémás embólia összetett értéke volt. Sajnos a vizsgálat a kis mintanagyság miatt nem tudott választ adni az eredeti kérdésre. A vizsgálatot 2016. december 31-én befejezték a lassú betegfelvétel miatt, és végül csak 690 beteget vontak be a 38 hónapos bevonási időszakon keresztül. A vizsgálat tehát a hatalom hiányától szenved, és a nem-ferioritást nem sikerült megállapítani annak ellenére, hogy nagy nem-ferioritási határértéket választottak (50%-os kockázatnövekedés az elsődleges végpontban; hazard ratio, 1,5). Az elsődleges végpont előfordulási aránya 15,7% volt a kizárólag orális antikoagulációval kezelt csoportban és 13,6% a kettős terápiás csoportban (kockázati arány, 1,16; ; P=0,20 a nem alá-fölérendeltségre; P=0,45 a fölérendeltségre). A másodlagos végpontok közül a kettős terápiás csoportban statisztikailag nem szignifikánsan 17%-kal csökkent az összetett iszkémiás végpont (kardiovaszkuláris halál, szívinfarktus, iszkémiás stroke vagy szisztémás embólia), és statisztikailag nem szignifikánsan 27%-kal nőtt az International Society on Thrombosis and Haemostasis súlyos vérzése a csak orális antikoagulációval kezelt csoporthoz képest. Ezek a kínzó megfigyelések nem döntik el azt a kérdést, hogy a klinikai gyakorlatban (és mely betegek esetében) melyik stratégiát kell alapértelmezettnek tekinteni, de hasznosak lesznek a jövőbeli vizsgálatok tervezésénél.

Megjegyzendő, hogy az OAC-ALONE vizsgálat néhány korlátját ki kell emelni. Először is, a nyílt tervezés és a placebo hiánya jelentős különbségeket eredményezett az orális antikoaguláció intenzitásában a 2 csoport között. Valójában a kettős terápiás csoport (egyszeri trombocitaellenes kezelés és orális antikoaguláció) alacsonyabb dózisú antikoagulánsokat kapott, vagy K-vitamin-antagonistákat (kevésbé intenzív nemzetközi normalizált arány kontroll) vagy direkt orális antikoagulánsokat, mint a csak orális antikoagulációt kapó csoport, és ez befolyásolhatta a biztonságosságot, a hatékonyságot vagy mindkettőt ebben a kezelési ágban. Másodszor, mindkét csoportban közel 10%-os volt az átállási arány az alternatív antitrombotikus kezelésre, amire nem számítottak, és ami tovább csökkenthette a vizsgálat erejét. Végül, a betegek többsége warfarint kapott orális antikoagulánsként, annak ellenére, hogy jelenleg sok beteg kap direkt orális antikoagulánst, és dokumentálták, hogy a direkt orális antikoagulánsok alkalmazása warfarin helyett lehetővé teheti a vérzések, különösen az intrakraniális vérzések arányának csökkentését.13

A kérdés, hogy stabil CAD-ben és AF-ben szenvedő betegeknél az orális antikoagulációhoz hozzá kell-e adni egyszeri trombocitaellenes terápiát, továbbra sem tisztázott. Ezért további, megfelelő teljesítményű vizsgálatokra van szükség. Ideális esetben randomizált, kettős vak, placebokontrollált vizsgálatoknak kellene lenniük, hogy elkerüljék a csoportok közötti különbségeket az antikoaguláció intenzitásában (különösen az alacsonyabb antikoaguláció a kettős terápiás csoportban). Ezenkívül fontos lehet, hogy az iszkémiás események magas kockázatával (akut koronária szindróma, diabetes mellitus vagy komplex perkután koszorúér-beavatkozás) és alacsony vérzéskockázattal rendelkező betegeket célozzanak meg, hogy véglegesen teszteljék, hogy a kettős terápia előnyös-e egyes betegeknél, akiknél stabil CAD és AF van egyidejűleg. A nagy vérzésveszélyű betegeket nem zárták ki az OAC-ALONE vizsgálatból. Végül, egy ilyen vizsgálatba be lehetne vonni a kettős terápiában (egyszeri trombocitaaggregáció-gátló kezelés és orális antikoaguláció) vagy csak antikoagulációban részesülő betegeket a felvétel időpontjában, és nem csak a kettős terápiában részesülő betegeket, ahogyan a jelen vizsgálatban történt. A kettős terápiában részesülő betegeknél vizsgálni lehetne az egyszeri trombocitaaggregáció-gátló kezelés folytatását vagy abbahagyását, a kizárólag orális antikoagulációban részesülő betegeknél pedig az egyszeri trombocitaaggregáció-gátló kezelés újraindítását vagy elhagyását. Ez (1) megkönnyíthetné a toborzást, és (2) jobb képet adhatna arról, hogy mi legyen az alapértelmezett antitrombotikus stratégia az egyidejűleg stabil CAD-ben és AF-ben szenvedő betegek teljes populációjában.

Lábjegyzetek

.