K: Mi a legjobb kezelés a duodenalis vagy ampulláris adenoma esetén, és mi a jelenlegi ajánlás a kezelés utáni felügyeletre?
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
A: Az ampulláris daganatok történelmileg későn, sárgasággal, vérzéssel, visszaeső pancreatitisszel vagy duodenális obstrukcióval jelentkeztek, és radikális pancreaticoduodenectomiával, ritkábban transzduodenális reszekcióval és kettős sphincteroplasticával kezelték őket. Az endoszkópia ebben a környezetben diagnosztikusan a szövetgyűjtésre, terápiásan pedig az epeúti stent behelyezésére vagy a nagy sebészeti kockázatú, obstruktív sárgaságban szenvedő betegeknél a sphincterotomiára korlátozódott. Jelenleg az adenomák többségét véletlenszerűen találják reflux vagy dyspepsia szűrése során vagy a Gardner-szindrómás betegek C-loop adenomáinak követése során.
A korábbi diagnózis lehetővé teszi az endoszkópos lehetőségét a sebészi reszekcióval szemben, de sem az endoszkópos papillektómiát, sem a helyi tumor ablációt nem szabad elszigetelten fontolóra venni. Ha véletlenszerűen találják, többszörös biopsziát kell végezni, hogy kizárják a malignitást vagy a szokatlan szövettani felépítésű tumort, például a karcinoidot (1. ábra). A tüneti betegeknél viszont mindig szükség van hasi komputertomográfiás (CT) vizsgálatra és a tumormarkerek, köztük a CEA és a CA 19-9 mérésére. Feltételezve, hogy a CT és a biopszia nem mutat rosszindulatúságot, számos kísérlet történt az endoszkópos nonresecabilitás meghatározására. Ez utóbbiak közé tartoznak a rendkívül nagy (4-5 cm-es) elváltozások, a fekélyes papilla, az oldalirányban kiterjedő és a duodenális lumen több mint 30-50%-át kitevő elváltozások, valamint a kemény elváltozás, amely szubmucosalis injekcióval nem emelkedik ki. Hasonlóképpen, az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiával (ERCP) vagy mágneses rezonancia kolangiopankreatográfiával (MRCP) kimutatott, az epevezetékbe vagy a hasnyálmirigybe jelentős hosszban (0,5-1,0 cm) benyúló polipokat sokan endoszkópos úton eltávolíthatatlannak tekintik (2. ábra). Az endoszkópos ultrahang (EUS) vagy az intraduktális ultrahang (IDUS) szerepe az ampulláris adenómás betegeknél ellentmondásos. Egyes endoszkópos szakemberek úgy vélik, hogy az EUS-t minden ampulláris adenómás betegnél el kell végezni, hogy kizárják a rezekció kockázatát az invazív malignitással rendelkező betegeknél. Én az EUS-t szelektíven alkalmazom, és olyan betegek számára tartom fenn, akiknél a hasnyálmirigy protokoll CT nem mutat rosszindulatúságot, de akiknél a helyi infiltráció vagy az endoszkópos reszekálhatóság kérdése bizonytalan marad.
Technika
Technikailag, a Vater-papilla tünetmentes és nem megnagyobbodó mikroadenomáinak kivételével (amelyek gyakorlatilag mindenütt előfordulnak Gardner-betegekben), az ampulláris adenomákat kezelni kell. Mint korábban említettük, a történeti kezelés általában sebészi úton történt, vagy transzduodenális papillectomiával és egyidejűleg végzett sphincteroplasztikával, vagy Whipple-eljárással.
Az ampulláris adenomák endoszkópos kezelése kezdetben a közvetlen termikus ablációra korlátozódott, leggyakrabban Nd-YAG-lézerrel, de ma már gyakrabban argonplazma-koagulációval (APC) végzik. Mindkét kezelési mód a pancreaticobiliaris kivezetés ödémás elzáródásával járt, ami sárgaságot, cholangitist vagy obstruktív pancreatitist eredményezett. Ennek következtében ezeket a módszereket jelenleg elsősorban a papillektómia szélén lévő adenomatosus maradványszövet kezelésére használják. A snare papillectomia viszont a 2-3 cm-nél kisebb elváltozások esetében darabonként is elvégezhető, de általában egyetlen rezekcióval, kevert árammal végezhető. Minden betegnél ERCP-t végzek a reszekció előtt, hogy megbizonyosodjak arról, hogy a tumor nem növekszik a pancreaticobiliaris (PB) fába (lásd a 2. ábrát), valamint hogy a papillectomia utáni PB-drenázs megkönnyítése érdekében tájékozódási pontokat határozzak meg.
Képek: Kozarek RA
Néhány endoszkópos orvos szubmucosális papillainjekciót alkalmaz a duodenalis fal pufferelésére a reszekció előtt, valamint a nem “emelő jel” meghatározására infiltráló daganat esetén. Én nem teszem ezt. Az ilyen injekciók gyakran elmosják a szöveti síkokat, és lényegesen több elektromos áramot igényelnek a papilla átvágásának megkönnyítéséhez.
Az ERCP és a papillektómia alaphelyzetét követően vegyes vagy impulzusárammal epeúti sphincterotómiát, valamint tiszta vágott árammal hasnyálmirigy sphincterotómiát végzek (3. ábra), mindkét csatornába stenteket helyezve a csatornanyílások ödémás elzáródása ellen (4. ábra). A szélek vagy a kisebb vérző területek APC-kezelésére néha szükség van. Catalano és munkatársai egy multicentrikus, retrospektív sorozat adatai szerint a pancreatitis előfordulása 17% volt azoknál a betegeknél, akiknél nem helyeztek be sztentet, szemben a profilaktikus hasnyálmirigyvezeték-szentelésen átesett betegek 3,3%-ával. Ezenkívül a PD sphincterotomia későbbi szűkülete a betegek 18,4%-áról 1,1%-ra csökkent azoknál a betegeknél, akiknél profilaktikus sztentelést alkalmaztak. Bár a korai és késői epeúti szövődmények összehasonlíthatóak voltak az epeúti stentelést végző és nem végző betegek között, a korai cholangitis és cholestasis miatt a legtöbb betegnél megváltoztak a gyakorlati szokásaim a protézis behelyezése javára.
Eredmények
Már számos olyan sorozat van, amely szerint a papilla termikus ablációja magasabb mellékhatásprofillal, az ampulláris adenoma kevésbé hatékony eradikációjával és lényegesen több beavatkozás szükségességével jár a papillektómiához képest. Ezenkívül úgy tűnik, hogy a papillektómiához képest 3-4-szer nagyobb a kockázata a malignitás végső kialakulásának. Mint ilyen, a termikus ablációnak “kicsit” szerepet kell játszania az ampulláris adenomák kezelésében, általában a reszekciós terület peremének “feljavítására” vagy a Gardner-szindrómában gyakran előforduló adenomatosus szövet (mikroadenomák) kezelésére a papillektómia helyén.
Han és Kim csodálatos áttekintést tett közzé a papillektómiáról. Áttekintésük 800 esetet tartalmazott, amelyeket esetleírások, absztraktok és klinikai sorozatok formájában publikáltak. A betegek körülbelül egynegyedének Gardner-szindrómája, háromnegyedének pedig sporadikus adenomája volt. A betegek sárgasággal, epehólyaghuruttal, hasnyálmirigy-gyulladással, fogyással vagy krónikus epehólyaghuruttal jelentkeztek; vagy gyakrabban szűrő endoszkópia során találták meg őket. A 3 cm-nél nagyobb elváltozások, valamint a Gardner-adenómás betegek esetében kisebb volt a valószínűsége a hosszú távú sikeres kezelésnek, bár az összes beteg 80%-a hosszú távon gyógyult meg. Néhány sorozatban a betegek legfeljebb 10%-ánál találtak rosszindulatú daganatot, ami végleges műtétet igényelt. Az eljárási szövődmények megközelítették a 10%-ot, leggyakrabban vérzés vagy hasnyálmirigy-gyulladás, a perforációs arány pedig 0% és 3% között mozgott. Egyetlen eljárási halálozás volt ebben az összetett betegsorozatban.
Követés
Az endoszkóposan reszekált ampulláris adenómás betegeknek nemcsak a sztent visszavételére és a papillektómia helyének 4-6 hetes ellenőrzésére és biopsziára van szükségük, hanem hosszú távú követésre is. A nyomon követés magában foglalja a kiindulási kolonoszkópiát annak biztosítására, hogy nincsenek-e egyidejűleg vastagbéladenómák, valamint az ampullektómia helyének értékelését oldalsó látószögű távcsővel. A betegtől és az ampulláris adenóma teljes kiirtásának feltételezésétől függően az első 3 évben legalább évente, genetikai alapbetegségben szenvedő betegeknél pedig gyakrabban kell szűrővizsgálatot végezni.
Han és Kim áttekintésében 15%-os kiújulási arányt állapítottak meg. Ez az arány a legjobb esetben is csak becslés, mivel az 1 és 3 hónappal a reszekciót követő 1 és 3 hónap közötti “recidívák” sokkal valószínűbb, hogy a nem teljes reszekcióhoz kapcsolódnak, mint valódi recidívához. Mindazonáltal a reziduális vagy kiújuló betegség általában könnyen kezelhető endoszkóposan, és a kiújulási arányok valószínűleg összehasonlíthatók az ampulláris adenomák miatt nyitott sebészeti transzduodenális papillektómián átesett betegeknél jelentett 12,5%-os arányokkal.
Noha egyértelmű, hogy az endoszkópos papillektómia a legtöbb betegnél, akinél az elváltozások jól kezelhetők, a műtétet felváltotta, az is egyértelmű, hogy vannak olyan elváltozások, amelyek sebészeti úton jobban kezelhetők. Ezek közé tartoznak a fekélyes vagy infiltrált elváltozások, azok a betegek, akiknél a reszekált mintákban rosszindulatú alapbetegséget találtak, a Gardner-betegek, akiknél a papilla csak egy lehet a több száz nagy és megnagyobbodott C-hurok adenoma közül, a PB-fába jelentős távolságra kiterjedő elváltozások, és azok, akiknél az adenoma a C-hurok falának jelentős kerületi komponensét foglalja magában. Az 1-4. ábrák egy magas kockázatú beteg papillektómiáját ábrázolják, akinek a reszekált mintájában jelentős diszplázia, de nem volt egyértelmű malignitás.
Kivonat a:
Leung J, Lo SK, szerk. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
- Bővebb információ a Curbside Consultation in Gastroenterology sorozatról:
- Látogasson el a Healio.com/Books/Gastroenterology oldalra.
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Vissza a Healio