KUTATÁS TERVEZETE ÉS MÓDSZERE-
Ezt a vizsgálatot kettős vak, látszat-kontrollált RCT-ként végeztük az anodyne MIRE terápiával végzett kezelések hatékonyságának megállapítására. A vizsgálatot a kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta, és a beiratkozás előtt tájékozott beleegyezést szereztek be. Véletlenszerűen 69 alanyt rendeltünk be, akik közül 60 (120 végtag) fejezte be a 3 hónapos értékelési időszakot: 33 aktív terápiás beteg és 27 látszatkontroll alany. A betegek életkorára, nemére, a cukorbetegség időtartamára és a glikált hemoglobinra vonatkozó információkat gyűjtöttünk a vizsgálat kezdetén és befejezésekor.
A vizsgálatba való bekerülési kritériumok a következők voltak: cukorbeteg alanyok, akik mentálisan kompetensek voltak, és képesek voltak megérteni és betartani a vizsgálatot, VPT-jük ≥20 és ≤45 V volt, és képesek voltak a szükséges vizsgálati vizitek elvégzésére és a kezelési tevékenység rögzítésére a vizsgálati naplóban. A vizsgálati alanyokat kizárták, ha megfeleltek a következő kritériumoknak: >180 mmHg szisztolés vagy >110 mmHg diasztolés nem kontrollált magas vérnyomásuk volt; terhesek vagy szoptatósok voltak, vagy a vizsgálat ideje alatt valószínűleg terhesek lesznek; aktív rosszindulatú daganatos betegségük volt az alsó végtagokon; korábbi rekonstrukciós vagy térdprotézis műtét, hátműtét, gerincvelő szűkület, gerinc kompresszió vagy radikulopátia következtében idegkárosodást szenvedtek; nem voltak járóképesek; neuromuszkuláris betegség, lepra, krónikus alkoholizmus vagy szarkoidózis volt a kórtörténetben; vagy lábfekélyük vagy lábközépcsonti vagy magasabb amputációjuk volt.
Monokromatikus infravörös fotoenergiás terápia
A közeli infravörös fényterápiás kezelések alkalmazásához az Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) készüléket használtuk. A készülék egy alap tápegységből és 60 közeli infravörös (890 nm) gallium-alumínium-arzenid diódát tartalmazó terápiás párnából áll, amelyet az artériák és vénák tágítása révén a keringés fokozására használnak. Az aktív egységek 1,3 J – cm-2 – min-1 fotoenergiát biztosítottak. A látszatkészülékeket az aktív egységekkel megegyező megjelenéssel hozták létre, és ugyanattól a gyártól szerezték be őket. A látszatkészülékekben a diódákat inaktiválták, így nem bocsátottak ki közeli infravörös fotoenergiát, és fűtőtesteket adtak hozzá, amelyeket 37 °C-ra állítottak be, hogy helyi meleget biztosítsanak. Sem a vizsgálók, sem az alanyok nem tudták megkülönböztetni az aktív és a látszatkészülékeket sem vizuálisan, sem a hőmérséklet alapján. Az aktív és az inaktív terápiás párnákat a sorozatszám alapján azonosították. A sorozatszámokat a vizsgálat lezárásakor felbontandó, lezárt csomagolásban adták át a vizsgálóknak. Az aktív és a látszategységeket a gyártók küldték el, és véletlenszerűen választották ki a készletből. Négy anodin terápiás párnát helyeztek el a következő helyekre mindkét alsó végtagon: kettőt a lábfej talpi oldalára T alakban, és egy párnát a vádli mediális és laterális oldalára naponta 40 percre, előre beállított és rögzített teljesítménybeállítással. Az alanyokat arra utasították, hogy 90 napon keresztül hetente 7 napon át használják a készüléket, és naponta vezessenek kezelési naplót a terápia idejének és időtartamának dokumentálására. A vizsgálati alanyok a beiratkozáskor írásbeli és szóbeli utasításokat kaptak az anodyne készülék használatáról, és a terápia 2 hete után visszatértek a protokoll felülvizsgálatára.
Szenzoros értékelés
A szenzoros funkciót SWM-ekkel (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), VPT-vizsgálattal (VPT-mérő; Xilas Medical, San Antonio, TX), idegvezetési sebességgel (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), az MNSI és egy 10 cm-es vizuális analóg skála. 4, 10, 26 és 60 g-os SWM-eket használtunk (4,56, 5,07, 5,46 és 5,88 méretűek) a nyomásérzet értékelésére mindkét lábon 10 helyen. A vizsgált 10 hely magában foglalta az első, harmadik és ötödik ujjpercek talpi oldalát; az első, harmadik és ötödik lábközépcsont fejének talpi oldalát; a mediális és laterális talpi lábközépet; a talpi sarkat; és a háti lábközépet. A szálakat addig alkalmaztuk, amíg nem kezdtek elhajolni, és ∼1,5 s-ig a helyén tartottuk. Az érzékszervi értékelések során minden egyes helyet véletlenszerűen vizsgáltunk. Minden egyes anatómiai helyen feljegyeztük a betegek által pontosan felismert legalacsonyabb monofilamentumot. Az SWM tesztelés eredményeit ordinális skálán tekintettük. Ha a legalacsonyabb észlelt SWM egy 4 g-os monofilamentum volt, akkor a mérést az adott helyen 1-re értékeltük, ha a legalacsonyabb észlelt SWM egy 10 g-os monofilamentum volt, akkor a mérést az adott helyen 2-re értékeltük, és így tovább (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4, és >60 g = 5). A monofilamentumokat minden 10 beteg értékelése után kicseréltük.
A VPT-t a Lavery és Young és munkatársai által leírt VPT-vizsgáló eszközzel értékeltük (9,10). A méréseket a nagylábujj distalis részénél és az ötödik lábközépcsont fejénél végeztük. A rezgés amplitúdóját folyamatos változóként olvastuk le, 0-100-as skálán, voltban kifejezve. Mind a monofilamentumos vizsgálatot, mind a VPT-vizsgálatot fekvő helyzetben végeztük. Mindkét vizsgálatot a felső végtagon mutatták be, és az alanyok láthatták a vizsgálati folyamatot. Ezután megkérték az alanyokat, hogy csukják be a szemüket az alsó végtagi vizsgálati eljárásokhoz. Az alanyok “igennel” válaszoltak, amikor érezték a monofilament, majd megkérték őket, hogy helyesen azonosítsák a monofilament érzésének helyét. Ha a páciens nem tudta helyesen azonosítani a helyet, a tesztet negatív válaszként jegyezték fel. Az NC-Stat idegvezetési rendszerrel csak a jobb lábon értékeltük az idegvezetési sebességeket a sípcsontidegben és a felületes peronealis idegben minden egyes alany esetében (11). Nem vontuk be az elemzésbe azokat a vizsgálati alanyokat, akiknél a sípcsonti vagy a peronealis idegre adott válasz nem volt elérhető.
Neuropathia életminőségi eszköz
A vizsgálati alanyok minden vizsgálat alkalmával kitöltötték az MNSI-t (12) és egy neuropathiaspecifikus életminőségi eszközt (NeuroQoL) (13). A NeuroQoL egy 35 tételből álló, hierarchikus skála formájában szervezett kérdőívből áll, és hat területen értékeli a betegek szubjektív értékelését a működőképességükről és az életminőségükről. Minden egyes területet olyan kérdésekkel értékelnek, amelyek a fájdalmat és a paresztéziát, az érzéskiesés tüneteit, az érzékszervi-motoros tüneteket, a mindennapi tevékenységek korlátozását, a személyközi problémákat és az érzelmi terhelést mérik. A tesztet validálták, és magas fokú belső konzisztenciával (Cronbach α = 0,94) és robusztus teszt-reteszt megbízhatósággal (r = 0,85) rendelkezik (13).
Statisztikai elemzés
Az adatok statisztikai elemzésében “hatékonysági elemzést” végeztünk, amelyben csak azokat a vizsgálati alanyokat vettük figyelembe, akik a teljes 90 napos kezelési időszakot befejezték. E megközelítés alkalmazásának indoka az volt, hogy a terápia hatékonyságát ideális kezelési paraméterek mellett értékeljük.
Először leíró statisztikákat készítettünk minden változóra vonatkozóan. Annak vizsgálatára, hogy a kezelési csoportok statisztikailag hasonlóak-e, az életkort és a cukorbetegség időtartamát a kezelés, a nem és a gyógyszeres kezelés szerint hasonlítottuk össze többszörös ANOVA statisztikai keret segítségével. Ezenkívül a betegek számának nem, gyógyszeres kezelés és kezelés szerinti kereszttáblázását log-lineáris modell segítségével elemezték. A VPT-pontszámokat, a legalább arányskálán mért folyamatos változókat az SPSS (14. verzió; SPSS, Chicago, IL) MIXED eljárásán keresztül, egymásba ágyazott ismételt mérési tervvel elemezték. Két helyet (nagylábujj és ötödik lábközépcsont) vizsgáltunk minden beteg bal és jobb lábán, így a kísérleti tervhez a két lábat minden betegen belül egymásba fészkeltük, és minden lábon belül két helyet fészkeltünk be. Az egyéb változókat, amelyeket folytonos változóként kezeltek vagy kezelhettek, beleértve a glikált hemoglobint, az idegvezetési sebességeket (több mérés mind a peroneális, mind a tibialis idegek esetében), a vizuális analóg skála fájdalompontszámát, az MNSI pontszámokat és a NeuroQoL pontszámokat, az SPSS GLM eljárásán keresztül ismételt mérésekkel végzett ANOVA segítségével értékelték. Kezdetben az ismételt mérések tesztjeit a kezelési csoporttal mint faktorral, valamint folyamatos kovariánsokkal (életkor és a cukorbetegség időtartama) és kategorikus tényezőkkel (nem és gyógyszeres kezelés típusa) is lefuttattuk. Mivel azonban e hozzáadott tényezők egyike sem volt szignifikáns, egytényezős, ismétlődő méréseket alkalmazó elrendezést alkalmaztak egyetlen tényezővel: a kezelési csoporttal. A négy monofil legfeljebb ötfokozatú rangsorolást adott a neuropátiára vonatkozóan. Az ordinális SWM-pontszámok elemzéséhez longitudinális adatokra vonatkozó nemparametrikus faktoriális elemzést alkalmaztunk (14,15). A NeuroQoL felmérés összefüggő kérdéspárokat tartalmaz: az egyik egy ötfokozatú skálán a fokot vagy a súlyosságot, a másik pedig egy háromfokozatú skálán a fontosságot. Ezeket az öt- és hárompontos skálaértékeket összeszorozták, és így egy összetett pontszámot képeztek. A párosított kérdéseket öt kategóriába csoportosították (2. táblázat), és minden kategóriához tartozott egy kérdés az adott kategória általános fontosságára vonatkozóan. Az egyes kategóriák pontszámainak összegét megszorozva a kategória fontossági pontszámával, egy összetett kategória pontszámot hoztunk létre, amely egy megközelítőleg folytonos mérőszámot szolgáltatott, amelyet ismételt intézkedésekkel végzett ANOVA-val lehetett elemezni.
A statisztikai tesztek mindegyikében a fő hangsúly annak vizsgálatára irányult, hogy van-e kezelés-idő interakció. A kezelés-idő interakció négy hatásméretet vizsgál: kezelés a kiinduláskor, kezelés 3 hónap után, látszat a kiinduláskor és látszat 3 hónap után. Azt vizsgálja, hogy van-e változás a kezelési csoport hatásaiban az idő múlásával a látszatcsoporthoz képest az idő múlásával. Ha szignifikáns kezelés-idő interakció volt, akkor a kiindulási és a befejező marginális hatások közötti különbségeket vizsgálták, hogy megállapítsák, hogy a látszat- vagy az anódiumkezelésnek van-e köze az eredményhez.