Az ansa cervicalis egy variáns esete

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Department of Normal Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University Olomouc, Czech Republic.

*Corresponding Author: Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Cseh Köztársaság.
Tel: +42 585 632 206
E-mail: Libor Machalek, MD
Assistant Professor, Department of Normal Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Czech Republic.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

A beérkezés dátuma: e-mail:

E-mail:

A beérkezés dátuma:

A beérkezés dátuma:

: július 1, 2009

Az elfogadás dátuma: 2009. július 1: November 5, 2009

Online közzététel: 2009. november 5: december 24., 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Az ansa cervicalis az infrahyoidalis izmokat innerváló ideg anasztomózis. A gégével való topográfiai és funkcionális kapcsolata miatt a sérült visszatérő gégeideggel végzett műtéti beavatkozások során újrainnerválásra használják. A sebészek számára fontos, hogy ismerjék az eredési, elhelyezkedési és elágazási variációkat. A fent leírt kazuisztika az ansa cervicalis medialis elhelyezkedésére vonatkozik.

Kulcsszavak

ansa cervicalis, variáció, mély elhelyezkedés

Bevezetés

A ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) az emberi test egyik idegkapcsolata. Két gyökér alkotja az ansa cervicalist -radix superior és radix inferior. Forrásai közé tartoznak a nyaki gerincvelői idegek ventrális ramijai; az ansa innerválja az összes infrahyoid izmot, kivéve a thyrohyoid izmot . Az elmúlt néhány évben fejlődtek azok a technikák, amelyek az ansa cervicalist használják a mellkas és a nyak területén végzett sebészeti beavatkozások (nyelőcső-, pajzsmirigyműtétek) miatt megbénult gégeizmok innerválására. Az ansa-t a recurrens gégeideggel való ideganasztomózis során használják, vagy – a gége közelsége és a fonáció alatti aktivitása miatt – neuromuszkuláris pedikulumként. A területen fennálló topográfiai viszonyok jó ismerete, beleértve az esetleges eltéréseket is, a sikeres műtét egyik legfontosabb előfeltétele.

Eljárásjelentés

A boncolási gyakorlat során egy 68 éves férfi holttestben szokatlanul elhelyezkedő ansa cervicalist találtunk. Szabványos makroanatómiai boncolási eljárásokkal tisztáztuk az ansa cervicalis helyét és eredetét. A fotódokumentációhoz a NIKON D60 digitális fényképezőgépet, Nikon 60 mm ED AF-S objektívet használtunk.

Leleteink a mély nyaki hurok egyedi variációjának kétoldali előfordulását írják le a cadaverben (4B ábra). A szokásos módon az ansa cervicalis superior gyökere (1. ábra) a C1 gerincvelőideg ventrális ágából eredt, a vena jugularis interna alatt egyesült a nervus hypoglossalisban, majd a nervus hypoglossalis és az arteria occipitalis keresztezésekor levált a nervus hypoglossalisról (a nervus hypoglossalis leszálló ága). A C2 – C3 gerincvelőidegekből eredő ágak (a C3-ból két ág ered) a prevertebralis izmoktól caudalisan elöl haladva csatlakoztak a felső gyökérhez, hegyes szöget alkotva (2. ábra). Ez a csatlakozás azonban, ellentétben az ansa cervicalis gyakori formájával, medialisan a vena jugularis interna mellett helyezkedett el, és fokozatos volt (3. ábra). Minden gyökér a nyaki verőérhüvelyhez hátrafelé csatlakozott, és a keletkezett idegtörzs ezen a hüvelyen keresztül futott. A terminális elágazás az infrahyoidalis izmok felé standard volt (4. ábra).

Discussion

A gégeizom-inerváció elvesztése által okozott fonációs zavarok javítására szolgáló eljárások közé tartoznak a hangszalagok medializációs eljárásai – I. típusú thyreoplasztika, arytenoid-addikció, tefloninjekció a hangszalagokba, illetve a reinnervációs eljárások. 1926-ban Frazeir és Mosser írta le először az ansa cervicalis anasztomózis alkalmazását a recurrens gégeidegbénulás kezelésénél. Az ansa cervicalis felső gyökerét használták, és 10 betegből 5-nél sikeresen javították a fonációt. Az idők során a reinnervációs eljárások módosításai alakultak ki, amelyek az ansa cervicalis-t használják a recurrens gégeideggel való anasztomózis forrásaként, vagy az innervált infrahyoid izom egy részét ideg-izom pedikulumként. A rekurrens gégeideg monitorozásának javulásával a pajzsmirigyműtétek során csökken a fent említett ideg iatrogén károsodásának előfordulása. Érdekes, hogy az ansa cervicalis károsodása a hangminőség megváltozásához vezethet. Ennek a jelenségnek a pontos oka nem ismert, valószínűleg azért, mert az infrahyoid izmok megszűnnek támogatni a gégét .

A szokásos elrendezésben az ansa cervicalis két gyökér – a radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) és a radix inferior – egyesüléséből jön létre. Egyes szerzők a radix anterior és posterior kifejezést részesítik előnyben . A radix superior a C1 (vagy C2) gerincvelői ideg rostjaiból ered, csatlakozik a nervus hypoglossalishoz, és miután a XII. ideg keresztezi a nyakszirtartériát, az ansa cervicalis elhagyja az ideget, lefelé fut a nyaki nyaki verőér mentén vagy belsejében, és változó magasságban csatlakozik a radix inferiorhoz. A csatlakozást megelőzően a radix superior az omohyoid izom felső hasa számára biztosít ágat. Az ansa cervicalis radix inferior 75 %-ban a C2 és C3 gerincvelőidegek rostjainak egyesülésével önállóan ered; 15 %-ban a C2-C4 gerincvelőidegekből; 5 %-ban csak a C3-ból; és esetenként csak a C2-ből vagy a C1-3-ból eredhet. Az omohyoid, sternohyoid és sternothyroid izmok alsó hasának izomágai az ansa-ból indulnak ki. Más kis ágak az erek mentén ereszkedhetnek le a mellkasba, és csatlakozhatnak a nervus phrenicushoz és a szívidegekhez. A thyrohyoid izom a geniohyoid izommal együtt a C1 gerincvelői idegekből is innerválódik, amelyek a XII. ideghez csatlakoztak és közvetlenül, a felső gyökérből ventralisan távoznak a hypoglosszális idegből .

Az ansa cervicalis ágainak eredete, elhelyezkedése és eloszlása jelentős variabilitási szintet dokumentál. Loukas és munkatársai nemrégiben 100 cadaveren végzett vizsgálatukban az alábbi gyakoriságot írták le néhány ansa paraméterre vonatkozóan. A radix superior eredete 92%-ban a digastrics izom felszínén volt; 72%-ban az arteria carotis externa, 28%-ban pedig az arteria carotis interna mentén ereszkedett le. Az esetek 38 %-ában a radix inferior a C2 és C3 elsődleges ágaiból, 10 %-ban a C2-C4, 40 %-ban a C3, 12 %-ban a C2 ágakból eredt, és az esetek 74 %-ában a vena jugularis interna postero-lateralisan, 26 %-ban pedig antero-lateralisan futott. Az ansa-gyökerek 70 %-a olyan hosszú volt, hogy az omohyoid izom alatt egyesült, 30 %-a pedig rövid volt, és az omohyoid izom felett csatlakozott. A leggyakrabban az ansa elhelyezkedése a nyaki verőérhüvelyhez viszonyítva mindkét nagy eretől külsőleg helyezkedett el. Az irodalomban van olyan eset, amikor a radix superior a vena jugularis internától medialisan fut, az ansa hurok az arteria carotis communis és a vena jugularis interna között; ritkán a carotis hüvelytől dorsalisan fekszik .

Az eredés “standard” variabilitásán kívül leírták az ansa eredésének atipikus eseteit is. Például a “ramus descendens nervi vagi” egyoldalú előfordulása egy 40 éves férfinél: az első nyaki idegből származó rostok nem a XII. ideghez, hanem a X. ideghez csatlakoztak, így az maradt az ansa superior gyökere . Hasonló eset volt a megkettőzött ansa cervicalis egy 55 éves férfi holttesten történő egyoldalú megtalálása: a C1-ből származó rostok egy része normálisan csatlakozott a XII. ideghez, egy kisebb részük pedig a X. ideghez. A csatlakozó rostok ezután ramus descendens nervi hypoglossi és ramus descendens nervi vagi néven szétváltak . Figyelemre méltó a pseudo ansa cervicalis felfedezése is, amelynek felső gyökere a felső szimpatikus ganglionból, alsó gyökere pedig a nervus vagusból ered. Mindkét gyökér dorsomedialisan kapcsolódik a carotis hüvelyből. Ez az álhurok nem bocsátott ki izomágakat az infrahyoidalis izmok számára, hanem helyette két ágat, amelyek a mellkasban a nervus vagushoz csatlakoztak. Ebben az esetben az infrahyoideális izmokat a XII. idegből eredő ágak és a C1 és C2 közötti hurokból kiinduló ágak innerválták. A C1-ből származó rostok a koponyaalap közelében anasztomózist alkottak a X, XII idegekkel és a szimpatikus törzzsel . Rendkívül ritka az ansa cervicalis kétoldali hiánya is, és pótlása vagocervicalis komplexszel, amelyet a C1 és C2 ventrális ágai és a X idegből képeznek .

Az általunk leírt változat az ansa cervicalis szabálytalan elhelyezkedése közé tartozik, és az irodalomban nem találtunk ilyen előfordulásra vonatkozó statisztikai értékelést.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39. kiadás, London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray anatómiája. 38. kiadás, Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. Az ansa cervicalis felső gyökerének ritka eredete a nervus vagusból: esetismertetés. Neuroanatómia. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. A kettős ansa cervicalis kialakulásának ritka esete. Neuroanatómia. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis nervus: a topográfiai anatómia és morfológia áttekintése. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. Egy ritka pseudo ansa cervicalis: esetismertetés. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4. kiadás, New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Az ansa cervicalis kétoldali hiánya, melyet a vagocervicalis plexus pótol: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.