Az apikális átjárhatóság és az apikális foramen tisztításának jelentősége a gyökércsatorna előkészítésében
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
IDiszciplína Endodontia, Bahia State Dental School, Bahia State Foundation for Science Development (FBDC), Salvador, BA, Brazília
IIIDepartment of Endodontics, Brazilian Dental Association (ABO), Salvador, BA, Brazília
IIIDepartment of Endodontics, School of Dentistry, University of Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondence
ABSTRACT
A gyökércsatorna-műszerelés apikális határa mindig is nagy viták tárgya volt. A témában publikált számos tanulmány ellenére még nem született konszenzus. Sőt, úgy tűnik, hogy az apikális átjárhatóságról és az apikális foramen tisztításáról, valamint ezen eljárásoknak az endodontiai kezelésbe való beillesztéséről szóló közelmúltbeli vita még több polémiát váltott ki. Valószínű, hogy mindez a polémia abban gyökerezik, hogy nincs kapcsolat a pulpacsonkról és a periapikális szövetekről szóló elméleti ismeretek és a valós klinikai gyakorlat között. E téma legfontosabb aspektusait tárgyalva ez a dolgozat célja, hogy újszerű elképzeléseket mutasson be az apikális átjárhatóság és az apikális foramen tisztításának fontosságáról a gyökércsatorna-előkészítés során.
Kulcsszavak: gyökérkezelés, apikális határ, apikális átjárhatóság, az apikális foramen tisztítása.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. Az apikális átjárhatóságról és a foramen tisztításáról, valamint ezen eljárásoknak az endodontiai kezelésbe való beépítéséről nemrégiben folytatott vita úgy tűnik, még nagyobb vitát váltott ki. Lehetséges, hogy ennek az ellentmondásnak a fő oka a pulpacsonkról és a periapikális szövetekről szerzett ismereteink és a klinikai tények közötti összefüggés hiánya. E cikk célja, hogy a téma fő szempontjainak megvitatásán keresztül új koncepciót mutasson be az apikális átjárhatóság és a foramen tisztításának fontosságáról a csatorna előkészítése során.
BEVEZETÉS
A gyökércsatorna-műszerezés apikális határa még mindig nagyon ellentmondásos téma az endodontia területén (1,2). Az apikális és periapikális szöveteket érő agresszió lehetősége alátámasztotta azt az elvet, hogy a munkahossz a radiográfiai csúcsponton belül maradjon (3-6).
Noha egyes szerzők még mindig amellett érvelnek, hogy tapintás alapján meg lehet határozni a CDJ (cementodentális átmenet) határát, mint azt az ideális pontot, ahol a gyökércsatorna-előkészítésnek véget kell érnie, bebizonyosodott, hogy ez az eljárás számos hibához vezet (7). Különböző munkahosszakat javasoltak, de a legszélesebb körben elfogadott megközelítésnek tűnik a gyökércsúcshoz képest 1 mm-es koronális munkahossz kiválasztása. Ezen elképzelések szerint a cementális csatornát nem szabad instrumentálni (3-5).
A mikroorganizmusok szerepe a pulpális és periapikális betegségekben jelenleg jól ismert, és az anaerob baktériumokat fontos kórokozóként ismerik el. A százalékos arányukat érintő eltérések ellenére a legtöbb tanulmányban közös vonás az anaerob mikroorganizmusok túlsúlya az apikális harmadban, beleértve a cementális csatornát is (8,9). Ez a felismerés fontos változásokat hozott az endodontiai terápia szempontjából. Egyes szerzők támogatták azt az elképzelést, hogy a cementális csatornát is be kell vonni a gyökércsatorna-műszerezésbe, ami azt jelenti, hogy sok esetben az endodontiai kezelés nem korlátozódhat a gyökércsúcstól 1 mm-rel rövidebb pontra, hanem ki kell terjeszteni a teljes csatornahosszra (10,11). Bár a periapikális lézióval rendelkező fogak egyes eseteiben a közelmúltban megjelent az a tendencia, hogy elfogadják ezt a megközelítést, valójában az endodontia számos területén még mindig viták és viták forrása az instrumentálás apikális határa a nekrotikus és vitális pulpával rendelkező fogak esetében.
A periapikális lézió eseteiben a mikroorganizmusok jelenlétének felismerése a cementális csatornában (8), sőt magában az elváltozásban (9) is hozzájárult ahhoz, hogy elterjedt az apikális foramen tisztításának és debridementjének elfogadása a gyökércsatorna műszerezése során. Mindazonáltal a periapikális lézió nélküli nekrotikus pulpa esetén a vitális pulpacsonk lehetséges létezése megakadályozta, hogy az endodontisták és a kutatók teljes mértékben elfogadják ezeket az eljárásokat.
Másrészt a vital pulpával rendelkező fogak gyökérkezelésénél a fő gondot a pulpacsonk vitalitásának megőrzése jelentette. Emiatt több szerző is azt ajánlotta, hogy a munkahosszat a röntgenfelvételen látható gyökércsúcstól 1-2 mm-rel rövidebbre kell meghatározni (3-5).
Az ezzel a témával kapcsolatos számos kérdés tárgyalása a jelen dolgozat tárgyát képezi.
Megbeszélés
A szakirodalomban bizonyos gyakorisággal hivatkoznak az apikális átjárhatóságra (1,3-5,10-14) és esetenként az apikális foramen tisztítására (10,11). Mivel ezeknek az eljárásoknak a definícióit gyakran félreértik, a vitát megelőzően feltétlenül tisztázni kell a köztük lévő különbségeket.
A gyökércsatorna-előkészítés során az instrumentálás során keletkező dentinforgácsok és az apikális pulpaszövet darabjai hajlamosak a foramenbe tömörülni, ami apikális elzáródást okozhat és zavarhatja a munkahosszat. Az apikális foramen ismételt behatolása megfelelő méretű reszelővel az instrumentálás során megakadályozza a törmelék felhalmozódását ezen a területen, így a foramen elzáratlan, azaz szabad marad. Ezt a fogalmat apikális foramen átjárhatóságként definiálták (11-15). Az apikális átjárhatóság megteremtése tehát azt jelenti, hogy az apikális foramen hozzáférhető, dentinforgácsoktól, pulpatöredékektől és egyéb törmelékektől mentes marad. Egyes szerzők azt javasolják, hogy az apikális átjárhatóságot olyan eszközzel kell elérni, amely a foramenhez kötődik, azaz ha a foramen átmérője 0,20 mm, akkor egy 20-as reszelőnek passzívan kell áthaladnia a foramenen anélkül, hogy a gyökércsatorna végpontján túlhaladna.
Az eljárás elleni egyik érv azonban az, hogy a foramenhez kötődő reszelő embolusként viselkedik, és növeli annak a lehetőségét, hogy a törmelék véletlenül az apexen túlra extrudálódik. Másrészt az apikális részhez nem igazodó reszelő használata kisebb kockázatot jelent a törmelék extrudálására, vagy legalábbis minimalizálja annak előfordulását (11). Tekintettel arra, hogy az eljárás célja a dentinforgácsok felhalmozódásának megelőzése az apikális területen, a foramennél kisebb méretű eszköz használata hatékony lesz, azzal az előnnyel, hogy kisebb a kockázata a toxikus termékek és dentindarabok gyökércsatornából a periapikális térbe történő kiszorulásának. Az átjárhatósági reszelő lehetőleg két mérettel kisebb legyen, mint a foramenhez kötődő eszköz (11).
A pulpális nekrózissal és periapikális lézióval járó gyökércsatornában ismert, hogy a cementális csatorna tele van baktériumokkal, különösen anaerobokkal, és az apikális átjárhatóság lehetővé teszi a csatornának ehhez a részéhez való hozzáférés fenntartását. Mindazonáltal figyelembe kell venni, hogy az apikális átjárhatóság fenntartása nem tisztítja meg a foramentumot; csak a dentinforgácsok beszorulásából eredő apikális elzáródást kerüli el. Az apikális forament a tényleges tisztításhoz műszerrel kell ellátni (11). Más szóval a szabad foramen nem feltétlenül tiszta, mert az apikális átjárhatóság és az apikális tisztítás két különböző eljárás.
A periapikális elváltozás nélküli nekrotikus pulpa esetében az instrumentálás befejezése a gyökércsúccsal koronálisan elhelyezkedő ponton az apikális harmad egy részét instrumentálatlanul hagyja, és ez a kiterjesztés szerzőnként eltérő. A legáltalánosabban elfogadott munkahossz 1 mm-rel rövidebb az apexnél, ami azt jelenti, hogy a gyökércsatorna 1 mm-nyi része nem lesz műszerezve, és így nem kerül megtisztításra. Cohen és Burns (16) szerint egy 0,25 mm átmérőjű csatorna 1 mm-e, ami a szűkebb foramensek átmérője (7), elegendő helyet biztosít közel 80 000 streptococcus lerakásához.
A baktériumok jelenlétét a cementcsatornában erőteljesen kimutatták periapikális lézióval járó nekrotikus pulpák esetében (8). Emellett több vizsgálat is kimutatta a baktériumok jelenlétét magában az elváltozásban (9). Ezért biológiai szempontból nem tűnik elfogadhatónak, hogy kizárjuk a csatorna ezen részének instrumentálását.
A gyökércsatorna-előkészítés során az apikális átjárhatóságot a foramenhez való hozzáférés fenntartása céljából hozzuk létre (mechanikai cél), de fontos, hogy az instrumentálás után a foramen ne csak szabad, hanem tiszta is legyen (biológiai cél). Az átjárhatósági reszelő, amelynek kisebb átmérőjűnek kell lennie, mint a foramen, valószínűleg nem fogja megfelelően elvégezni ezt a tisztítást. A foramenhez kötődő és az összes gyökércsatorna falát érintő műszer használata minden bizonnyal indikáltabb lesz. Ezért a legjobb megközelítés az lenne, ha az instrumentálás során egy kisebb átmérőjű reszelővel biztosítanánk az apikális átjárhatóságot, majd a foramentumot egy olyan reszelővel tisztítanánk meg, amely a falához kötődik.
Egyes szerzők amellett érvelnek, hogy a foramen mechanikus tisztítása szükségtelen, mert szerintük az irrigáló oldatok és az intrakanalis kötszerek képesek erre. Mindazonáltal a szakirodalom azt mutatja, hogy minden erőfeszítés ellenére az instrumentálás során véletlenül dentinforgácsok tömörülnek a csatorna apikális részébe, és dentindugót képeznek (17). Ezért valószínűnek tűnik, hogy bizonyos helyzetekben e kémiai szerek hatékonysága csökken vagy akár semlegesül (11). A dentin-dugó mechanikus gátként működik, amely megakadályozza, vagy legalábbis megzavarja az irrigáló oldatok és intrakanális gyógyszerek érintkezését a cementcsatorna falával. Ráadásul a nátrium-hipokloritnak a periapikális szövetekkel való érintkezésével kapcsolatban egyes szerzők által megfogalmazott korlátozások miatt az intrakanális öblítést úgy végezték, hogy elkerüljék a csatorna ezen részének elérését. A periapikális bakteriális biofilm jelenléte további nehézséget jelent a tisztítási folyamat számára, és a mikroorganizmusok eltávolítása erről a területről kizárólag kémiai úton még kevésbé valószínű. Továbbá sebészeti axióma, hogy a mechanikus tisztításnak mindig meg kell előznie a kémiai tisztítást, vagy legalábbis a kettőnek egyidejűleg kell történnie.
Úgy tűnik, hogy a cementcsatorna műszerezésével kapcsolatban két fő cél van. Az első, az apikális átjárhatóság, mechanikus, és a munkahossz fenntartására irányul. A második, az apikális tisztítás, biológiai, és célja a cementcsatornában kialakult fertőzés megszüntetése. A második cél az elsővel érhető el. Ezért biológiai szempontból ajánlott, hogy a pulpa nekrózisa esetén (periapikális lézióval vagy anélkül) mind az átjárhatóságot, mind az apikális foramen tisztítását elvégezzük.
Egy rendkívül fontos kérdést azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni a téma tárgyalása során. Ha a munkahossz a CDJ-határ közelében kerül megállapításra, akkor a kötőfájlként választott eszköz valójában a néhányak által “minor foramen”-nek nevezett ponthoz igazodik. Ez az a pont, ahol az apikális szűkület feltételezhetően található, tekintve, hogy a dentinális csatorna a csúcs felé konvergál. Ettől a ponttól kezdve a cementális csatorna eltérő falakat mutat. Ez azt jelenti, hogy a kötözőreszelő kizárólag a foramen egy részéhez kötődik, és nem érinti a cementális csatorna divergens falait, így korlátozva a tisztítási potenciált. Ez lehet a magyarázata annak, hogy a foramen megtisztítása után is előfordulhat, hogy egyes esetek nem reagálnak az endodontiai kezelésre, és a kapcsolódó periapikális elváltozás továbbra is fennáll. Ezekben az esetekben a foramentumot aktívan tisztítani kell, azaz a kötözőreszelő reszelőn kívül egy vagy két nagyobb méretű reszelőt kell használni az apikális debridementhez és az intrakanális falak optimális instrumentálására ebben a régióban. Mivel az irodalomban kimutatták a baktériumok jelenlétét a foramenen túl, ezt az instrumentálást 1-2 mm-rel túl kell terjeszteni ezen a területen (11).
Egy másik kérdés is felmerül: hogyan járjon el az endodontológus a vitális pulpával rendelkező fogak gyökérkezelésének eseteiben? Pulpa vitalitás esetén a dentinkanálban nincs fertőzés, és még kevésbé a cementcsatornában. Ezért biológiai szempontból nincs szükség fertőtlenítő eljárásokra, ami azt jelenti, hogy az “apikális foramen tisztítása” kifejezés használata nem indokolt. Annak ellenére, hogy egyes szerzők amellett érveltek, hogy a vitális pulpacsonkot extirpálni kell, mert mivel a pulpaszövet legkevésbé cellularizált része, nem rendelkezik gyógyulási potenciállal, és a gyökércsatorna előkészítése és obturációja után nekrotikussá válhat. E szerzők szerint a vitális pulpacsonkot a kötözőreszelő reszelővel kell eltávolítani.
Azzal együtt azonban, hogy a gyökércsatorna tágításához és a pulpaszövet extirpációjához négy-öt reszelőt kell használni, valószínűtlennek tűnik, hogy a pulpacsonkot egyetlen eszközzel teljesen el lehet távolítani. Egyetlen reszelő hatása sokkal inkább felsérti, mint eltávolítja a pulpacsonkot. Ezen túlmenően az eljárás során egyes műszerek működése posztoperatív fájdalmat okozhat. Az elhalt pulpával rendelkező csatornákban a foramen tisztításának célja, hogy megteremtse a gyógyulás és az új pulpacsonk kialakulásának feltételeit. Mivel azonban az életképes pulpával rendelkező fogak esetében nincs szükség ennek a résznek a fertőtlenítésére, az egészséges szövet eltávolítása egy másik szövettel való pótlás céljából ugyanolyan körülmények között nem tűnik indokoltnak, és nem ad hozzá semmilyen előnyt.
A munkahossz elvesztése sajnálatos módon még mindig gyakori nemkívánatos esemény az endodontiai kezelés során, különösen a kevésbé tapasztalt klinikusok körében, és fő oka az apikális dentindugó kialakulása (11,18). Ezért az apikális átjárhatóság megteremtése még a vitális pulpával rendelkező csatornák kezelése során is ajánlott. Ennek fényében két szempontot kell figyelembe venni.
Először is, bár a “pulpacsonk” kifejezés ismert és elterjedt, teljesen inadekvát és kétértelmű értelmezésekhez vezet. Az endodontiai preparátum befejezése 1 mm-rel a gyökércsúcs előtt azt feltételezi, hogy gyakorlatilag a csatorna ezen szakaszában található teljes szövet (vagy valójában a teljes szövet) periodontális. Ez egy nagy gyógyulási potenciállal és nagy forgalommal rendelkező kötőszövet. Még eltávolítás esetén is képes újraképződni. Másodszor, meg kell érteni, hogy az apikális átjárhatóság nem biztosítja a pulpacsonk eltávolítását (11). Ez az elképzelés is kétértelmű. A pulpacsonk eltávolításához sem a foramenhez kötődő eszköz használata, sem annak manipulálása nem ajánlott. Akik ezt teszik, félreértik ezt a kérdést, és hibásan végzik. Az apikális átjárhatóság kizárólag azt hivatott megakadályozni, hogy a dentinforgácsok az apikális régióba tömörülve egy dugót képezzenek, amely akadályozhatja a munkahosszúságot. A nekrotikus pulpaszövetekkel rendelkező csatornákban az apikális átjárhatóságot olyan eszközökkel kell biztosítani, amelyek nem kötődnek a foramenhez, hogy megakadályozzák a nekrotikus anyagnak a csatornából a periapikális térbe történő elmozdulását. Az életképes pulpával rendelkező csatornákban az apikális átjárhatóságot mindig rendkívül vékony műszerekkel kell biztosítani, hogy minimalizáljuk az apikális szöveteket érő traumát.
Azzal lehet érvelni, hogy az apikális átjárhatóság tapasztalt endodontisták által végzett, vitális pulpával rendelkező fogak gyökércsatorna-kezelésénél vagy nikkel-titán rotációs műszerek használata esetén szükségtelen eljárás. Mivel az apikális átjárhatóság célja az apikális elzáródás és a munkahossz elvesztésének minimalizálása, ezért minden olyan helyzetben, ahol ezek a kockázatok nem állnak fenn, szükségtelen lenne. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy az endodontiai kezelést végző szakemberek jelentős részének ez nem felel meg a valóságnak.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Az apikális átjárhatóság és a különböző műszeres és obturációs technikák tanításának gyakorisága az Egyesült Államok fogorvosi iskoláiban. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. A gyökérkezelés sikertelenségének kockázatelemzése hozzáférhetetlen apikális szűkületű fogak esetében. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Az apikális átjárhatóság és a tömőanyag hatása a gyökérkezelést követő, vitális pulpával rendelkező kutyafogak gyógyulási folyamatára. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. A gyökércsatorna műszerezés és obturáció apikális határa, 1. rész. Irodalmi áttekintés. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. A gyökércsatorna-műszerelés és obturáció apikális határa, 2. rész. Egy szövettani vizsgálat. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Az optimális obturációs hossz meghatározása: az irodalom metaanalízise. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. A nyaki preflaring hatása az apikális reszelőméret meghatározására maxilláris molárisoknál: SEM-elemzés. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Baktériumok a fertőzött gyökércsatornák apikális 5 mm-ében. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. 58 periapikális lézió bakteriológiai és szövettani értékelése. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. A gyökértömés apikális határa és a sikeresség közötti kapcsolat klinikai és radiográfiai értékelése az endodontia területén. 1. rész. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Átjárhatósági reszelő és apikális szállítás: in vitro vizsgálat. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. A nátriumhipoklorit hatékonysága a periapikális szövetek fertőzött átjárhatósági reszelővel történő beoltásának megelőzésében. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. Az apikális szűkület megszakításának hatása a periapikális extrúzióra. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. A görbült gyökércsatorna kezelése. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. A pulpa útjai. 6. kiadás. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Az egyenes csatornákban apikálisan extrudált törmelék összehasonlítása: hagyományos reszelés versus .04-es profilú kúpos sorozat 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. A csatorna elzáródása és a törmelék extrúziója nyolc preparálási technikával. J Endod 1995;21:154-158.