INTRODUCTION
A 80-as években az endonasalis sebészeti technikák, különösen az anatómia ismeretének hiánya volt a fő tényező, amely a sebészeti beavatkozással kapcsolatos szövődmények magas arányához vezetett1. Napjainkban azonban a nagyobb tapasztalattal és az orrmelléküreg endoszkópos anatómiájával kapcsolatos, a holttestek boncolásával szerzett ismeretek bővülésével a súlyos szövődmények aránya jelentősen csökkent2. Ezért a nasosinusalis anatómiai struktúrák azonosítása és határainak ismerete alapvető fontosságú mind a nasosinusalis endoszkópos műtétek hatékonysága, mind biztonsága szempontjából, függetlenül az alkalmazott technikától3.
Az elülső arteria ethmoidalis (AEA) fontos anatómiai referenciapont a sinus frontalis és az elülső koponyaalap helyének meghatározásához2. Ezen artéria nem kívánt sérülése a műtét során súlyos szövődményeket okozhat, például intenzív vérzést, liquorszivárgást, az artéria visszahúzódását az intraorbitális régió felé, és ennek következtében orbitális hematómát, sőt agyi fertőzéseket is4,5 . Ritka esetekben (1%) műtéti kezelés szükséges a hátsó epistaxis megfékezésére, az artéria ligálásával vagy kauterizálásával6, és kiválasztott esetekben, hátsó vérzés esetén; az elülső arteria ethmoidalisat is le kell ligálni7. Az arteria sphenopalatine lekötésének sikertelenségéről szóló tanulmányukban Rockey és munkatársai7 megfontolták annak lehetőségét, hogy az AEA-t mindig ugyanazon műtéti megközelítés során ligálják le. Woolford és munkatársai3 endoszkópos eljárást javasolnak erre a ligációra, és ez alapvető fontosságúvá teszi annak endoszkópos anatómiai elhelyezkedésének ismeretét.
Az artéria ethmoidalis helyes elhelyezkedése tehát nagyon fontos a nehezen hozzáférhető struktúrák (sinus frontalis) felismerése és a felső határvonal kijelölése szempontjából az endonazális műtétek során (koponyaalap). Emellett ennek az artériának a megtalálása bizonyos esetekben lehetővé teszi számunkra egy súlyos epistaxis helyének kezelését.
Az etnikai hovatartozás és a nem bizonyítottan anatómiai különbségeket okoz az elülső arteria ethmoidalis anterior tekintetében2. Azonban számos, kadaveren végzett endoszkópos vizsgálat ellenére még mindig hiányzik az AEA anatómiai vizsgálata a nyugati populációban, a koponyaalappal való kapcsolatát illetően, annak érdekében, hogy az endoszkópos orrnyálkahártya-műtétek (ethmoidectomia, homloküregműtétek, AEA endoszkópos ligálása) során normalizáljuk a helyét.
A jelen tanulmány célja az elülső arteria ethmoidalis anatómia endoszkópos tanulmányozása cadaver orrüregek boncolásán keresztül, a helyére vonatkozó referenciapontok meghatározása és az intra- és interindividuális eltérések tanulmányozása.
MATERIALS AND METHODS
A vizsgálatot a São Paulo-i Egyetem Egyetemi Kórházának Klinikai Tanácsának Kutatási Projektelemzési Etikai Bizottsága – CAPPEsq – hagyta jóvá (113/04-es jegyzőkönyv). Az Egyetemi Kórház hullaházában (SVOC-USP) 25 holttestet (50 orrüreg) boncoltunk fel egymás után. A nemre, életkorra, magasságra, testsúlyra és fajra vonatkozó adatokat gyűjtöttük. A halál okát nem vettük figyelembe, és csak 18 év feletti személyeket vontunk be. Ettől függetlenül néhány kizárási kritériumot alkalmaztunk:
- –
Múltbeli orrsérülés;
- –
Múltbeli orrsövényműtét;
- –
Az anatómiát megváltoztató és a sinus sphenoidalis struktúrák megfigyelését megnehezítő betegségek jelenléte (pl.pl. sinusitis, polipózis stb.).
MódszerekVideodokumentációs rendszer
Minden beavatkozást egy halogén fényforrásból (Konlux-HL2250); egy mikrokamerából (Toshiva IK-CU 43ª); egy videoképernyőből (SEMP 10″) és egy digitális videofelvevőből (SONY Mini-DV DCR-TRV 50) álló rendszerrel dokumentáltunk. Ezt a rendszert a SVOC-USP hullaházba vitték, és az összes eljárás rögzítésére használták.
A boncolásokhoz endonazális sebészeti eszközöket használtunk (Cottle, ferde és egyenes nyomócsipesz, vágócsipesz, kereső és curette a homloküreghez), egy 4 mm 0o Storz Hopkinsâ és egy 4 mm 45o Storz Hopkinsâ endoszkópot, egy 10 mm széles és 100 mm hosszú vonalzót és egy pachymétert a mérésekhez (1. ábra).
A boncoláshoz használt eszközök.
A boncolás technikája
A boncolás, amelyet mindig ugyanaz a sebész végzett, minden orrüreg esetében a következőkből állt: uncinectomia és anterior ethmoidectomia egészen az elülső koponyaalapig, ahol az anterior ethmoid artéria helyezkedett el. Ezt követően a következőket végezték: a papiruszfal eltávolítása elöl és az elülső éthmoidális artéria mellett; a papiruszfal és a periorbitalis szövet leválasztása az AEA azonosításának megerősítése érdekében azon a területen, ahol az áthatolt a papiruszfalon, az elülső éthmoidális foramenon keresztül (2. ábra).
Az arteria ethmoidalis anterior a bal orrüregben endoszkópos disszekció során cadaverben, a csontos csatorna teljes dehiszenciáját ábrázolva.
Az intranasalis artéria útvonalát mindkét oldalon a csontcsatorna dehiszcencia (teljes vagy részleges) megléte szempontjából elemeztük, miután az artéria feletti nasosinusalis nyálkahártyát eltávolítottuk egy kereső segítségével. A vonalzó segítségével megmértük az artéria intranazális szakaszának a koponyaalaphoz viszonyított középső pontjától, a középső orrkagyló elülső axillától (a középső orrkagyló beékelődésének elülső határa az oldalsó orrfalon – AXCM), a felső-mediális orrnyereg határától (a mediális és az oldalsó inferior laterális porckorong crura találkozásának régiója – AXN) és az elülső orrcsigolyától (ENA) való távolságokat (3. ábra). Ezenkívül ellenőriztük a koponyaalaptól való távolságát, amelyet 3 csoportba ( 2,5 és 5 mm) soroltunk, valamint a hosszát az etmoidális út mentén.
Az arteria ethmoida anterior és a középső turbina axilla közötti távolság mérése vonalzóval.
Statisztikai elemzés
A gyűjtött adatokat adatbázisban tároltuk és az SPSSâ 10.0 for windows szoftver segítségével elemeztük. A khi-négyzet, nem parametrikus tesztet használtuk a dehiszcencia gyakoriságának összehasonlítására az oldalak között. A nemek és oldalak közötti különbségek elemzésére a Mann-Whitney U-tesztet használtuk. Az oldalak közötti méréseket a Pearson-féle lineáris korrelációs együtthatóval korreláltuk. A dehiszcencia jelenlétének az oldalak közötti egyezőségét a Kappa-egyezőségi együtthatóval elemeztük. A 0,05 alatti vagy azzal egyenlő “p” értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A minta és a 95%-os konfidenciaintervallum kiszámításához a nem parametrikus értékek esetében a konfidenciafokozat 5%-os volt.
Eredmények
A vizsgált holttestek közül 10 (40%) férfi és 15 (60%) nő volt. Az életkor 39 és 83 év között változott (átlag: 60,64 ± 12,63 év). Az 1. táblázat a vizsgálatba bevont 25 holttest etnikai hovatartozására vonatkozó adatokat mutatja be. Nem tapasztaltunk azonban statisztikailag szignifikáns különbségeket a vizsgált különböző rasszok között megfigyelt mértékek tekintetében (p> 0,05).
Rasszus szerinti megoszlás.
| RAÇA | |
|---|---|
| Kaukázusi | 52% |
| Afrikai | 20% |
| barna | 28% |
| Total | 100% |
50 orrüreget vizsgáltunk, és közülük kettőben nem tudtuk lokalizálni az elülső arteria ethmoidát. Az elülső ethmoid-csatorna az orrüregek 41,7%-ában részben, 25%-ában pedig teljesen kiszáradt (2. táblázat). Az esetek 33,3%-ában a csatorna ép volt. A dehiszcencia tekintetében nem volt statisztikai különbség a két nem között (χ2 p= 0,45). Az etmoid-csatorna dehiszcenciájával kapcsolatban a jobb és a bal oldal közötti egyezés gyenge volt, a Kappa együttható 0,337; az eseteknek csak 52%-ában egyeztek meg az oldalak.
Dehiszcencia az elülső etmoid-csatornában.
| ETHMOIDÁLIS CSATORNA | ||||
|---|---|---|---|---|
| Frekvencia | % | % érvényes | ||
| Dehiscent | 12 | 24,0 | 25,0 | |
| Részben dehiscent | 20 | 40,0 | 41,7 | |
| Intact | 16 | 32,0 | 33,3 | |
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 | |
| Nem található | 2 | 4,0 | ||
| Total | 50 | 100,0 |
Az elülső arteria ethmoidalis anterior távolságait az anatómiai referenciákhoz viszonyítva ebben a tanulmányban a 3. táblázat tartalmazza. Az elülső arteria ethmoidalis intranasalis útvonalának átlagos hossza 5,82 mm volt (szórás = 1,41 mm). Az artéria középpontjának átlagos távolsága az elülső orrcsigolyától 61,72 mm (sd = 4,18 mm), az AXN-től 64,04 mm (sd = 4,69 mm), az AXCM-től pedig 21 mm volt.14mm (sd = 3,25mm).
Az arteria ethmoidalis anterior méretei a referenciapontokhoz viszonyítva és nemek szerint.
| Referenciapont | N | átlag Mm | Standard eltérés | P (Mann-Whitney U teszt) |
|---|---|---|---|---|
| Az arteria ethmoidalis anterior hossza | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Hím | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Nő | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Távolság az elülső orrcsonttól | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Hím | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Nő | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Távolság az elülső orrnyeregtől | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Férfi | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Nő | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Távolság a középső turbinától anterior axilla | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Férfi | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Nő | 29 | 21,03 | 3,54 |
Minden mérésnél nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, amikor a jobb és bal oldalt hasonlították össze (p> 0.05). Ilyen tény volt megfigyelhető az oldalak közötti egyezésben az arteria ethmoidalis és az AXCM távolságát illetően (1. ábra).
Az arteria ethmoida anterior és a középső orrkagyló elülső beékelődésének távolsága közötti kapcsolat a jobb és a bal oldal között.
Az artéria és az ENA, valamint az AXN közötti távolság tekintetében statisztikailag szignifikáns különbségek voltak a nemek között (pTáblázat 3). Megfigyeltük azonban, hogy az artéria és az AXCM közötti távolság nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbségeket a nemek között (p=0,640). A 3. táblázat az átlagokat mutatja be. Az elülső arteria ethmoidalis intranasalis útvonalának hossza szintén nem különbözött a nemek között (p= 0,885).
Az artéria és a koponyaalap közötti távolságot tekintve az artériák 83,3%-a az ethmoidalis plafonhoz kapcsolódott (4. ábra), 4,1%-a 2,5 és 5 mm között volt; 12,5%-a pedig 5 mm-nél nagyobb távolságban helyezkedett el a koponyaalaptól (5. ábra). Az oldalak között nem volt különbség (p= 0,383).
Az elülső ethmoidális csatorna jelenléte az orrüregben az ethmoidális labirintust a koponyaalaptól több mint 5 mm távolságra keresztezve (45 fokos endoszkóp).
Az elülső ethmoidális arteria keresztezi az ethmoidális labirintust az elülső ethmoidális mennyezeténél, a csontos csatorna által teljesen fedve.
DISZKURZUS
Az arteria ethmoidalis anterior intranasalis útvonalán az anterior ethmoidalis csatornának nevezett csontos csatornában fekszik, amely az anterior ethmoidalis foramenen keresztül hagyja el a szemüreget. Ez az artéria felelős az elülső ethmoidalis sejtek és a homloküreg öntözéséért, a szaglóhasadékban meningeális erekbe ágazik, és leereszkedik az orrüregbe, ahol az orrsövény elülső harmadát és a szomszédos orrüreg oldalsó falát öntözi4. Ez az artéria átlós irányban, postero-inferior irányban fut át az ethmoidalis plafonon (2. ábra), és az a hely, ahol behatol a koponyába (a cribiform lemez és a szaglóhasadék oldalsó lamellája közötti ízület), a legérzékenyebb és sérülésre hajlamos régió, amely liquorszivárgást okoz8,9.
Egy sor vizsgálatban dolgoztak ki technikákat az AEA azonosítására. Kirchner és munkatársai8 tanulmányozták az AEA anatómiáját, ami külső, nem endoszkópos megközelítés esetén hasznos. Stammberger et al.10 azt javasolta, hogy az AEA az ethmoidalis bulla elülső arcának legmagasabb pontjától 1-2 mm-re hátrafelé helyezkedik el; míg Lund et al.11 azt állítja, hogy a frontális mélyedés hátsó fala a referenciapontja ennek az artériának. Ezek a tanulmányok azonban mind megemlítik a lehetséges etnikai különbségeket, amelyek nem mindig jelentenek szabályt.
Vizsgálatunkban a boncolt orrüregek csaknem kétharmadában (66%) volt valamilyen artériadehiszencia. Ez a megállapítás hangsúlyozza az AEA pontos helyének ismeretének fontosságát az endonazális beavatkozások során, mivel a csontos csatorna kiszakadása az artériát érzékenyebbé teszi a nem kívánt sérülésekre. Ha az egyik orrmelléküregben dehiszcens csatorna van, az nem jelenti azt, hogy a kontralaterális artéria is szabaddá válik, mivel ez csak a holttestek 52%-ánál volt igaz. Moon és munkatársai3 , valamint Stammberger és munkatársai8 tanulmányaikban a dehiszcencia alacsonyabb arányát mutatták be (11,4%, illetve 40%). Az, hogy mi a részleges dehiszcenciát és a faji különbségeket vettük figyelembe, magyarázhatja ezeket a különbségeket.
Két orrüregben nem tudtuk az AEA-t lokalizálni. Lee és munkatársai2 az arteria ethmoidalis hiányát vették figyelembe; azonban ezt nem tudták bizonyítani a csak kínai alanyok körében végzett vizsgálatukban. Isaacson és munkatársai12 gyermekkoponyákat vizsgálva az esetek 5%-ában hiányzott az anterior etmoidalis foramen. Vannak beszámolók az AEA hiányáról és a koponyaalapi csontos falon belüli útvonaláról13 , ami lehetetlenné teszi a lokalizálását, azonban mi nem kapcsoljuk a hiányát az utóbbihoz, mivel igazoltuk a jelenlétét az intraorbitális útvonalán (a csontos útvonalán kívül).
A jelen vizsgálat kimutatta, hogy az elülső arteria ethmoidalis általában 21,14 mm-re található a középső orrkagyló elülső hónaljtól; 61,72 mm-re az elülső orrnyeregtől; és 64,04 mm-re a felső-medialis orrnyereghatártól. Ezek a mérések nagyon hasonlóak voltak a Lee és munkatársai által találtakhoz.2 Ugyanezek a szerzők lineáris kapcsolatot írtak le a felső-mediális orrlyukhatár, a középső orrkagyló elülső axilla és az elülső arteria ethmoidalis között (3. ábra), mi azonban nem értünk egyet ezekkel az eredményekkel. Megfigyeltük, hogy ez az egyenes vonal a koponyával 3-4 mm-rel hátrébb találkozik az elülső arteria ethmoidalis anterior (AEA) mellett. Vizsgálatukban Lee és munkatársai2 eltávolították a középső turbinatus axilla nyálkahártyájának megfelelő régiót, és ez esetleg előrébb hozhatta a mértékét. Hasonló tanulmányaikban Moom és munkatársai, valamint Lee és munkatársai 0 fokos endoszkópot használtak boncolásaik során, és ez ronthatja az AEA megtalálását, amelyet mi gyakran csak 45 fokos endoszkóp segítségével tudtunk lokalizálni. A lineáris összefüggés érvényes, azonban figyelembe kell vennünk e szabály utólagos túlbecslését.
A jelen vizsgálatban talált mérőszámok szignifikánsan különböznek a nemek között, a férfiaknál nagyobbak voltak, így nem egyeznek más boncolási vizsgálatokban gyűjtött adatokkal2,4 . Egyedül az AEA és az AXCM közötti távolság nem mutatott különbséget a nemek és az oldalak között, és ennek szórása volt a legkisebb a mintában mért távolságok közül. Így ezt a mérőszámot a klinikai gyakorlatban nagyon hasznosnak és megbízhatónak tekinthetjük az AEA lokalizálásának segítésére.
Vizsgálatunkban az AEA-k 12,5%-a több mint 5 mm-re volt az ethmoid plafontól, és ezt a tényt Moon és munkatársai is megfigyelték (14,3%). Ebből arra következtethetünk, hogy a mi értékelési módszerünk kielégítő volt erre a tételre, még akkor is, ha nem használtunk (pontosabb vizsgálatból származó) keresztmetszeteket (sagittalis keresztmetszeteket) a fejről, mint például Moon et al. Ez a tény az ethmoid műtéteket hajlamosabbá teszi az AEA sérülésére. A gondos endoszkópos feltárás, az ethmoid plafonra való odafigyelés szükséges az előbb említett lehetséges sérülések és helyrehozhatatlan következmények elkerülése érdekében.
Ohnishi és munkatársai4 és Lynch megfontolták az esetleges AEA iatrogén elváltozások kezelésére az oldalsó kantotómia elvégzésének lehetőségét. A mi módszertanunk alapján azonban megfontolhatjuk ennek az érnek az endoszkópos lekötését, ahogyan azt Woolford és munkatársai14 javasolják, vagy bőrmikrosebészettel és endoszkópok alkalmazásával, ahogyan azt Douglas és munkatársai15 javasolják..
Összefoglalások
- –
A középső turbina axilla a legmegbízhatóbb referencia az AEA lokalizálására, mivel általában 21 mm-re található az artériától, és nem mutatott sem nemi, sem oldalsó különbségeket.
- –
A 12. sz.A mintánkban szereplő esetek 5%-ában nagyobb volt a kockázata annak, hogy a funkcionális endoszkópos sinusműtét során véletlenül megsérül az elülső arteria ethmoidalis, mivel több mint 5 mm-re helyezkedett el az ethmoidalis plafontól.
- –
Az esetek 66,7%-ában az elülső ethmoidalis csatorna valamilyen fokú dehiszenciát mutat. Így az etmoid sinusban végzett endoszkópos sinusműtéteknél körültekintően kell eljárni, meg kell határozni a határokat a súlyos szövődmények elkerülése érdekében.