Napjainkban egyre több beteg kíváncsi az életmódválasztás és az egészségi állapota közötti lehetséges összefüggésekre. A betegek elsősorban két okból érdeklődnek e téma iránt: Azt szeretnék érezni, hogy van némi kontrolljuk a betegségük felett; és az alternatív kezelések egyre elfogadottabb részévé váltak az orvos-beteg beszélgetésnek. Természetesnek tűnik tehát, hogy a beteg megkérdezi: Vannak-e olyan dolgok, amelyekkel a gyógyszereken és a műtéten túlmenően csökkenthetem a látásromlás kockázatát? Hogyan élhetem úgy az életemet, hogy a lehető legnagyobb pozitív hatással legyek erre a betegségre?
Amikor a betegek ezt kérdezik, elmondom nekik, hogy számos olyan életmódbeli döntés létezik, amely befolyásolhatja a glaukóma kialakulását és/vagy jobb vagy rosszabb irányba módosíthatja a betegség előrehaladását. Az alábbiakban felsoroltam néhány pro és kontra tényezőt, amelyeket adott esetben érdemes megosztania betegeivel. (Természetesen az emelkedett IOP a glaukóma legfőbb ismert kockázati tényezője, így ezzel a kérdéssel a legkönnyebb foglalkozni; az alább felsorolt életmódbeli döntések közül több is kölcsönhatásba lép a glaukóma progressziójával, akár az IOP potenciális emelésével, akár csökkentésével.)
Torna és glaukóma
Ha csökkenteni szeretné az IOP-t, az aerob testmozgás segíthet (bár fontos meggyőződni arról, hogy minden szívproblémákkal küzdő betegnek ezt a tevékenységet a kardiológusa hagyja jóvá). Néhány vonatkozó adat:
– Egy tanulmány szerint nemdohányzó, egészséges önkénteseknél az aerob testmozgás növelte a pulzusszámot és a szisztolés vérnyomást, miközben csökkentette az IOP-t és a diasztolés vérnyomást.1
– Egy aktív főiskolás korú diákok körében végzett tanulmány szerint a dinamikus ellenállási gyakorlatok csökkentették az IOP-t.2
– Egy 20 fiatal felnőtt alanyon végzett vizsgálat megállapította, hogy az IOP (valamint a szemimpulzus amplitúdó és az axiális hossz) szignifikánsan csökkent a testmozgás után (p<0,0001)3
– Egy 67 egészséges, 40 év alatti betegen végzett vizsgálat összehasonlította az izometrikus és izokinetikus gyakorlatok hatását az IOP-ra. Mindkét edzéstípus az edzés intenzitásával egyenes arányban csökkentette az IOP-t, de az izokinetikus edzés nyomáscsökkentő hatása szignifikánsabb volt.4
A súlyzózással kapcsolatban vegyesek az adatok. Egyes tanulmányok szerint a súlyemelés kiválthatja a Valsalva-manőver megfelelőjét, és ezáltal növelheti az IOP-t. Másrészt a testmozgás életmódbeli következményei általában pozitívak, és a súlyemelés minden bizonnyal a testmozgás egyik formája. (Érdemes megjegyezni az egyik nagy problémát az ilyen lehetséges összefüggések kutatásával kapcsolatban: A legtöbb ilyen vizsgálatot fiatal, egészséges alanyokon végezték, nem pedig glaukómás betegeken.)
Nehéz egyértelmű következtetésre jutni az olyan kapcsolódó szempontok tekintetében, mint a testtömegindex és annak a glaukómával való kapcsolata. A közzétett adatok például pozitív kapcsolatot mutatnak a BMI és az IOP között, de fordított kapcsolatot a BMI és a glaukóma között.5,6
Az életmódbeli döntések, beleértve a testmozgást is, természetesen szintén fontos szerepet játszhatnak a szív egészségében, és jelentős bizonyíték van arra, hogy a szív egészsége befolyásolja a glaukóma kialakulását.7-12 Többek között a megváltozott szemi véráramlás is fontos tényező lehet a glaukómás optikai neuropátia patogenezisében.
Tevékenységek & Szokások
– Cigarettázás. Úgy vélem, az orvosok többsége egyetért abban, hogy a dohányzásnak kevés, vagy egyáltalán nincs egészségügyi haszna, és súlyos károkat okozhat. Ami a glaukómát illeti, egy metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a dohányosoknál jelentősen megnő a nyílt zugú glaukóma kialakulásának kockázata13 , de egy másik, 2003-ban megjelent tanulmány nem talált megnövekedett glaukómakockázatot a dohányosoknál.14 Másrészt a cigarettázás összefüggésbe hozható a makuladegenerációval és a szürkehályoggal, és egyes tanulmányokban szerény IOP-emelkedéssel is kapcsolatba hozták.15
– Jóga gyakorlása. Számos súlyosbodó glaukómás beteggel találkoztam, akik kérdésemre elmondták, hogy általános egészségi állapotuk javítása érdekében jógázni kezdtek.
Bár a jógát gyakran tartják a mentális vagy fizikai egészség javításának eszközének, a fejjel lefelé irányuló testhelyzetek jelentős szemnyomás-növekedést okozhatnak – ami nem ideális egy glaukómás beteg számára. (Kép @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Ezek a jógázók sajnos valószínűleg a test különböző fokú inverzióját veszik fel – azaz a fejjel lefelé irányuló pozíciókat, beleértve a sziraszanát (fejállást). Az ilyen jógapozíciókban való néhány percnél hosszabb ideig tartó tartózkodás az IOP mélyreható emelkedését okozhatja (akár kétszeresére is emelkedhet).16
A legtöbb ember nem tudja, hogy a fej lefelé fordított pozíciók (jógában vagy más tevékenységekkel) általában rossz hatással vannak a glaukómára – és az orvosoknak ritkán jut eszükbe megkérdezni, hogy a pácienseik gyakorolják-e ezeket a tevékenységeket.
– Nagy ellenállású fúvós hangszereken való játék. 2000-ben Dr. Joel S. Schuman és munkatársai arról számoltak be, hogy a nagy ellenállású fúvós hangszereken, például trombitán és oboán játszó zenészek, úgy tűnik, fokozottan ki vannak téve a glaukómás károsodás kockázatának.17 A vizsgálat megállapította, hogy az IOP a fúvás erejével arányosan emelkedett, és a nagy ellenállású fúvós hangszereken játszott összes életóra szignifikánsan összefüggött a kóros látómezőkkel (p=0,03) és a korrigált mintázat standard eltérés pontszámával (p=0,007). Valójában ez utóbbi minden 1000 órányi játék után 0,011 egységgel nőtt. (A tanulmány szerzői megjegyzik, hogy az ebből eredő károsodást tévesen normális feszültségű glaukómaként diagnosztizálhatják.)
– Szűk nyakkendők viselése. Még a mai, egyre lazább munkahelyeken is sok férfi még mindig nyakkendőt visel. A túl szoros nyakkendők viselése hosszabb ideig emelkedett IOP-hez vezethet.18
Táplálkozás
– Omega-zsírok az étrendben. Míg számos általános egészségügyi tanulmány azt sugallja, hogy az omega-3 zsírsavak jobbak lehetnek számunkra, mint az omega-6 zsírsavak, legalább egy tanulmány szerint ez nem feltétlenül igaz a glaukómával kapcsolatban. Azt találták, hogy az omega-3 és omega-6 zsírsavak magas aránya az étrendünkben összefüggésbe hozható a POAG, különösen a magas vérnyomású POAG fokozott kockázatával.19 (Ennek az eredménynek a lehetséges mechanizmusát magyarázó elméletet is javasoltak.20)
– Alkoholfogyasztás. Bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy szerény mennyiségű alkohol fogyasztása kis mértékben (azaz 1 mm-rel) csökkentheti az IOP-t.21,22 Nem szeretnék azonban az alkoholfogyasztásra buzdítani, mivel a bizonyítékok nem egyértelműek. Így ha megkérdezik, általában csak annyit mondok a betegeknek, hogy az alkoholnak nincs nagy hatása az IOP-ra. A betegek többsége gyakran az ellenkezőjét hiszi; azt gondolják, hogy a túlzott alkoholfogyasztás növelheti az IOP-t, és ha abbahagyják az alkoholfogyasztást, a szemnyomásuk hirtelen sokkal alacsonyabb lesz. Úgy tűnik, ez nem így van.
– Koffeinfogyasztás. Azt mondom a pácienseimnek, hogy egy kis kávé nem baj; azonban a koffeintartalmú kávé adagolása nem ideális a glaukómájuk szempontjából. A Blue Mountains Eye Study adatai azt mutatták, hogy azoknál a nyílt zugú glaukómában szenvedő alanyoknál, akik rendszeres kávéfogyasztásról számoltak be, szignifikánsan magasabb volt az átlagos IOP-érték, mint azoknál, akik azt mondták, hogy nem kávéznak (p=0,03). A kávéfogyasztás és az emelkedett IOP közötti összefüggést azonban nem találták azoknál a személyeknél, akiknek szemészeti magas vérnyomásuk volt, vagy egyáltalán nem volt nyílt zugú glaukómájuk.23 Emellett Louis R. Pasquale, MD és munkatársai pozitív összefüggést figyeltek meg a nagyobb kávéfogyasztás és a hámlásos glaukóma fokozott kockázata vagy a hámlásos glaukóma gyanúja között.24 Ezen adatok ismeretében azt mondom glaukómás betegeimnek, hogy valószínűleg nem jó ötlet rendszeresen rendelni egy nagy dupla eszpresszót.
– Magnézium. Több publikált cikk is azt sugallja, hogy a megfelelő étrendi magnéziumbevitel előnyös lehet a glaukómás betegek számára; úgy tűnik, hogy a hiány számos szemészeti folyamatot zavar.9,25,26 A rotterdami tanulmány azonban 3 502 résztvevő adatait felhasználva azt sugallta, hogy a magas magnéziumbevitel a nyitott zugú glaukóma fokozott kockázatával járhat.27
– Ginkgo biloba. A ginkgo biloba alkalmazása igen ellentmondásos. Amikor nemrégiben Dél-Koreában jártam, egy glaukómaspecialista azt mondta nekem, hogy a normál nyomású glaukómában szenvedő betegek akár háromnegyedének is felírhatják ezt a kiegészítőt az IOP-csökkentő gyógyszerek mellett. (Ez anekdotikus; nem tudok semmilyen adatról, amely alátámasztaná ezt az állítást.) Mindazonáltal tanulmányok valóban találtak potenciális neuroprotektív előnyöket a ginkgónál;28 lehetséges hatásokat a véráramlásra;29 és rövid távú látótérjavulást normálnyomású glaukómás betegeknél.30
A többi étrendi tényező tekintetében elég nehéz elválasztani az igazságot a fikciótól. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy az oxidatív stresszt csökkentő fogyasztási cikkek védő hatásúak lehetnek. Ezek közé tartozhat az étcsokoládé, az ubikinon, a melatonin, az áfonya (antocianozidjaik miatt), valamint a tea, a kávé és a vörösbor (polifenolos flavonoidjaik miatt).9,31 Az antioxidánsok mint csoport nem mutattak ki egyértelmű kockázati hatást a nyitott zugú glaukómára.32
Más egészségügyi kérdések
– Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek lefekvéskor. Sok idős beteg szed vérnyomáscsökkentő gyógyszereket, de a vérnyomás túlzott éjszakai csökkentése hipotenzív krízishez vezethet; a vérnyomás túl alacsonyra süllyedhet ahhoz, hogy támogassa a szem perfúziót. Ha glaukómás betege ilyen típusú gyógyszert szed, beszélnie kell belgyógyászával, hogy megbizonyosodjon arról, hogy éjszaka nem válik túlságosan vérnyomáscsökkentővé.
– Alvási apnoe. Tanulmányok kimutatták, hogy a mérsékelt vagy súlyos obstruktív alvási apnoe összefügg a glaukóma kialakulásának és progressziójának fokozott kockázatával.33 Ha a betegnek feltűnik, hogy éjszaka sokat horkol és/vagy állandó fáradtságra panaszkodik, érdemes javasolni, hogy a beteg beszéljen a belgyógyászával erről a lehetőségről.
Egy lehetséges hátránya, hogy az alvási apnoe kezelésének egyik módja, hogy a beteg éjszakánként folyamatos pozitív légúti nyomású gépet használ. Bár gyakran az alvási apnoe hatékony, nem műtéti kezelését jelenti, a CPAP-terápia a közelmúltban kimutatták, hogy növeli az IOP-t, különösen éjszaka,34 ezért fontos megfontolni, hogy a CPAP-terápia előnyei megéri-e a lehetséges hátrányát.
– Migrén. Ha valamelyik betege migrénes fejfájásra panaszkodik, győződjön meg róla, hogy a beteg megbeszéli ezt a kérdést egy belgyógyásszal/neurológussal. A migrén növelheti a progresszió kockázatát azoknál a betegeknél, akiknek normáltenziós glaukómájuk van.35
– Marihuána. Bár a marihuána fogyasztása bizonyítottan csökkenti az IOP-t mind a normális egyéneknél, mind a glaukómásoknál, rövid hatástartamát (mindössze három-négy óra) és káros hangulatváltoztató hatását kevésbé értékelik széles körben, amint azt az Amerikai Glaukóma Társaság e témában kiadott állásfoglalásában megjegyzik.36
Az is reális lehetőség, hogy a marihuána vérnyomáscsökkentő szisztémás hatása a véráramlás veszélyeztetése révén káros lehet a látóidegre glaukómában. Ezért az AGS állásfoglalása így zárul: “Bár a marihuána csökkentheti a szemnyomásszintet, mellékhatásai és rövid hatástartama, valamint az arra vonatkozó bizonyítékok hiánya, hogy használata megváltoztatja a glaukóma lefolyását, kizárja, hogy jelenleg ezt a szert bármilyen formában ajánljuk a glaukóma kezelésére”. (Az állásfoglalás az AGS honlapján is megtekinthető a http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma címen.)
Páciensei képessé tétele
Az információk ismeretében, amikor a betegek azt kérdezik, mit tehetnek saját maguk, hogy minimálisra csökkentsék a glaukóma okozta látásvesztés esélyét, azt tanácsolom nekik:: Próbáljanak meg antioxidánsokban gazdag és zsírszegény étrendet tartani; kerüljék a túlzott koffeintartalmat; kerüljék a fejjel lefelé irányuló testhelyzeteket, különösen, ha jógáznak; és fontolják meg magnézium-kiegészítő szedését (ha még nem szednek). Azt is megkérdezem, hogy viselnek-e nyakkendőt; játszanak-e fúvós hangszeren; szednek-e vérnyomáscsökkentő gyógyszereket; vannak-e olyan tüneteik, amelyek alvási apnoéra utalhatnak-e; vagy van-e problémájuk a migrénnel.
Az egyik legrosszabb része egy olyan betegségnek, mint a glaukóma, az az érzés, hogy viszonylag tehetetlenek vagyunk vele szemben. Ha pácienseinknek némi ismeretet adunk az olyan életmódbeli tényezőkről, mint a fentiekben vázoltak, az segíthet abban, hogy képessé váljanak – és ez azonnal javíthat az életminőségükön. Áttekintés
Dr. Tsai a Mount Sinai Icahn School of Medicine Delafield-Rodgers professzora és a szemészeti tanszék vezetője. Emellett a New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai elnöke.
1. Schmidt KG, Mittag TW, Pavlovic S, Hessemer V. A testmozgás és a nifedipin hatása a szemimpulzus amplitúdójára. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234:8:527-32.
2. Chromiak JA, Abadie BR, Braswell RA, Koh YS, Chilek DR. Az ellenállóképességi gyakorlatok akutan csökkentik a szemnyomásszintet fizikailag aktív férfiaknál és nőknél. J Strength Cond Res 2003;17:4:715-20.
3. Read SA, Collins MJ. Az edzés rövid távú hatása a tengelyhosszra és az intraokuláris nyomásra. Eye (Lond) 2011;25:6:767-74. doi: 10.1038/eye.2011.54.
4. Avunduk AM, Yilmaz B, Sahin N, Kapicioglu Z, Dayanir V. Az intraokuláris nyomáscsökkenés összehasonlítása izometrikus és izokinetikus gyakorlatok után normál egyéneknél. Ophthalmologica 1999;213:5:290-4.
5. Mori K, Ando F, Nomura H, Sato Y, Shimokata H. Az intraokuláris nyomás és az elhízás közötti kapcsolat Japánban. Int J Epid 2000;29:4:661-66.
6. Gasser P, Stümpfig D, Schötzau A, Ackermann-Liebrich U, Flammer J. Body mass index in glaucoma. J Glaucoma 1999;8:1:8-11.
7. Grieshaber MC, Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:79-83.
8. Feke GT, Pasquale LR. A retina véráramlásának válasza a testtartás változására glaukómás betegeknél egészséges alanyokkal összehasonlítva. Ophthalmology 2008;115:246-52.
9. Mozaffarieh M, Flammer J. Új nézőpont a természetes terápiás megközelítésekről a glaukóma terápiájában. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:2:195-198. doi: 10.1517/14728214.12.2.195.
10. Liu Q, Ju WK, et al. Az oxidatív stressz korai esemény a hidrosztatikus nyomás által kiváltott retinális ganglionsejt-károsodásban. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4580-89.
11. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B, BESs Study Group. Az incidens nyílt zugú glaukóma kockázati tényezői: a Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008;115:1:85-93.
12. Leske MC, Heijl A, et al. A hosszú távú progresszió előrejelzői a korai manifeszt glaukóma vizsgálatban. Ophth 2007;114:1965-72.
13. Bonovas S, Filioussi K, et al. Epidemiológiai összefüggés a cigarettázás és a primer nyílt zugú glaukóma között. Arch Ophthalmol 2003;121:1762-68.
14. Kang JH, Pasquale LR, Rosner BA, Willett WC, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. A cigarettázás és a primer nyílt zugú glaukóma kockázatának prospektív vizsgálata. Arch Ophthalmol 2003;121:12:1762-8.
15. Pasquale LR, Kang JH. Életmód, táplálkozás és glaukóma. J Glaucoma 2009;18:6:423-8.
16. Baskaran M, Raman K, Ramani KK, Roy J, Vijaya L, Badrinath SS. Intraokuláris nyomásváltozások és szemészeti biometria a Sirsasana (fejállás testtartás) során jógagyakorlóknál. Ophthalmology 2006;113:8:1327-32. Epub 2006 Jun 27.
17. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Megnövekedett intraokuláris nyomás és látótérdefektusok nagy ellenállású fúvós hangszeres játékosoknál. Ophthalmology 2000;107:1:127-33.
18. Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, Tello C, Ritch R. A szoros nyakkendő hatása az intraokuláris nyomásra. Br J Ophthalmol 2003;87:8:946-8.
19. Kang JH, Pasquale LR, Willett WC, Rosner BA, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Étrendi zsírfogyasztás és primer nyitott zugú glaukóma. Am J Clin Nutr 2004;79:5:755-64.
20. Am J Clin Nutr 2004;79:5:755-64.
20. Desmettre T, Rouland JF. Hipotézis a táplálkozási tényezők szerepéről az okuláris hipertóniában és a glaukómában. J Fr Ophthalmol 2005;28:3:312-6.
21. Peczon JD, Grant WM. Nyugtatók, stimulánsok és intraokuláris nyomás glaukómában. Arch Ophthalmol 1964;72:178-88.
22. Kang JH, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Pasquale LR. Az alkoholfogyasztás és a primer nyílt zugú glaukóma kockázatának prospektív vizsgálata. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:3:141-7.
23. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. A koffein hatása a szemen belüli nyomásra: a Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2005;14:6:504-7.
24. Pasquale LR, Wiggs JL, Willett WC, Kang JH. A koffein- és kávéfogyasztás és a hámlásos glaukóma vagy glaukóma-gyanú közötti kapcsolat: Egy prospektív vizsgálat két kohorszban. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6427-33.
25. Aydin B, Onol M, Hondur A, Kaya MG, Ozdemir H, Cengel A, Hasanreisoglu B. Az orális magnéziumterápia hatása a látótérre és az okuláris véráramlásra normotenzív glaukómában. Eur J Ophthalmol 2010;20:1:131-5.
26. Gaspar AZ, Gasser P, Flammer J. A magnézium hatása a látótérre és a perifériás vazospasmusra glaukómában. Ophthalmologica 1995;209:1:11-3.
27. Ramdas WD, Wolfs RC, Kiefte-de Jong JC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Tápanyagbevitel és a nyitott zugú glaukóma kockázata: The Rotterdam Study. Eur J Epidemiol 2012;27:5:385-93. doi: 10.1007/s10654-012-9672-9672-z.
28. Ahlemeyer B, Krieglstein J. A Ginkgo biloba kivonat neuroprotektív hatásai. Cell Mol Life Sci 2003;60:9:1779-92.
29. Wimpissinger B, Berisha F, Garhoefer G, Polak K, Schmetterer L. A Ginkgo biloba hatása a szem véráramlására. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:4:445-9.
30. Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. A Ginkgo biloba kivonat hatása a már meglévő látótérkárosodásra normál feszültségű glaukómában. Ophthalmology 2003;110:2:359-62.
31. Mozaffarieh M, Fraenkl S, Konieczka K, Flammer J. Célzott megelőző intézkedések és korszerű megközelítések a glaukóma neuropátia személyre szabott kezelésében. EPMA J 2010;1:2:229-35. doi: 10.1007/s13167-010-0018-1.
32. EPMA J 2010;1:2:229-35. doi: 10.1007/s13167-010-0018-1.
32. Kang JH, Pasquale LR, Willett W, Rosner B, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Antioxidáns-bevitel és primer nyitott zugú glaukóma: A prospective study. Am J Epidemiol 2003;158:4:337-46.
33. Am J Epidemiol 2003;158:4:337-46. Hashim SP, Al Mansouri FA, Farouk M, Al Hashemi AA, Singh R. A glaukóma prevalenciája közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél: szemészeti morbiditás és kimenetel egy 3 éves követéses vizsgálatban. Eye (Lond) 2014;28:11:1304-9. doi: 10.1038/eye.2014.195.
34. Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:934-40.
35. Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. A látótér-rendellenességek progressziójának kockázati tényezői normál-tenziós glaukómában. Am J Ophthalmol 2001;131:699-708.
36. Jampel H. Az Amerikai Glaukóma Társaság állásfoglalása: Marihuána és a glaukóma kezelése. J Glaucoma 2010;19:75-6.