Abstract
A nasoalveoláris ciszták, amelyek a nasolacrimalis ductus hámmaradványaiból erednek, a felső állkapocs nemodontogén lágyrész-elváltozásai. Ezeket a cisztákat fejlődési eredetűnek tartják, és a felső ajak és az orr teltségével, a szájpadlás duzzanatával és néha orrdugulással jelentkeznek. A kozmetikai problémák miatt gyakran korai stádiumban diagnosztizálják őket. Ezek az elváltozások többnyire egyoldaliak, de mindkét oldalon is előfordulhatnak. Ebben az esetismertetésben egy orrdugulásról panaszkodó, majd kétoldali nasoalveoláris cisztákkal diagnosztizált és sublabialis kimetszéssel kezelt beteget mutatunk be, és az irodalom áttekintésével együtt tárgyaljuk a klinikai jellemzőket és a kezelési módszereket.
1. Bevezetés
A nasoalveoláris cisztát (NAC) nasolabialis cisztának vagy Klestadt-cisztának is nevezik. Ez a fejlődési rendellenesség, amelyet a felső állkapocs nemodontogén cisztájaként definiálnak, négyszer gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál. Többnyire egyoldali és baloldali elhelyezkedésű, de ritkán kétoldali is előfordulhat. A betegek főként a negyedik vagy ötödik évtizedben jelentkeznek. Ezek az elváltozások az összes állkapocysta körülbelül 0,7%-át teszik ki. A betegek panaszai jellemzően az orrdugulás és az arc deformitása. A kemény szájpadláson és az orr-előcsarnokban elhelyezkedő NAC-k az alar és a nasolabialis sulcus teltségével, a kemény szájpadláson sima felületű submucosalis masszával és az orr-előcsarnok tövében lévő kidudorodással jelennek meg. Ezek a ciszták általában fájdalommentesek, de ha fertőzöttek, fájdalmat és gennyes váladékozást okozhatnak az orrjáratokban vagy a szájüregben. Ebben a közleményben ritkasága miatt egy kétoldali elhelyezkedésű NAC esetét mutatjuk be. Az etiológiát, a klinikai jellemzőket és a kezelési módszereket az irodalom áttekintésével együtt tárgyaljuk.
2. Az eset bemutatása
Egy harminckét éves nőbeteg került be fül-orr-gégészeti osztályunkra azzal a panasszal, hogy légzési nehézségei és gyorsan növekvő fájdalmas duzzanata volt az orr jobb oldalán, amely néhány napja fennállt, majd felszakadással gennyes váladékot okozott. Az elülső rhinoszkópos vizsgálat fertőzött cisztás elváltozást mutatott ki a jobb orrnyereg alján, az alsó orrkagyló felé a jobb orrjárat beszűkülésével. Hasonló cisztás elváltozást észleltek a bal orrmelléküregben is, de az fájdalommentes volt, és nem mutatta a fertőzés jeleit. Antibioterápiát (amoxicillin + klavulanát 1000 mg, 2 × 1, 7 d) és gyulladáscsökkentő kezelést kezdtek. A komputertomográfiás (CT) felvételeket a következő paraméterekkel készítették: látómező: 150 mm; metszetvastagság: 1 mm; 200 mA 120 kV (Aquilion ONE 320, Toshiba Medical Systems Corporation, Japán). A CT-vizsgálat jól körülhatárolt, hipodenz cisztás elváltozásokat mutatott az orrnyereg mindkét oldalán, amelyek átmérője a bal oldalon kb. 2 cm, a jobb oldalon kb. 1 cm (1(a) és 1(b) ábra). A mágneses rezonancia (MR) képalkotás az Ingenia 3,0 T (Philips Healthcare, Hollandia) készülékkel készült az antibioterápiát követően. Az MR-képalkotás jól körülírt, kontrasztot nem mutató cisztás elváltozásokat mutatott, amelyek T1-képen hipointenzívnek, T2-képen pedig hiperintenzívnek tűntek ugyanazon a helyen (1(c) és 1(d) ábra). A cisztákat sublabialis megközelítéssel kimetszették (2. ábra). A jobb oldali ciszta korábbi fertőzés miatt fibrotikus összenövéseket mutat, míg a bal oldali ciszta határai könnyen elkülöníthetők voltak a környező struktúráktól. A cisztás fal fénymikroszkópos vizsgálata kevés sejtet tartalmazó, lapított laphámmal bélelt kötőszövetet mutatott. Mikroszkóposan ez a cisztafal krónikus gyulladásos sejtek gócát mutatta, és a falat két réteg laphám bélelte. A második ciszta falát pszeudostratifikált oszlopos hám bélelte (3. ábra). A szövettani vizsgálat mindkét elváltozást nasoalveoláris cisztának igazolta. A műtétet követően nem észleltek szövődményt, és a 6 hónapos utánkövetés során nem észleltek kiújulást.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b) (a)
(b)
3. Megbeszélés
A nasoalveoláris ciszta (NAC) veleszületett patológia, etiológiájáról két elmélet született. Az első elmélet szerint a ciszták nasolacrimalis csatornamaradványokként alakulnak ki, a másik szerint a ciszták embrionális hasadékciszták. Amikor először leírták őket, úgy gondolták, hogy a nyálkahártya mirigyek visszamaradásából alakulnak ki. Később Kleinstadt azt javasolta, hogy ezek az elváltozások az embrionális orrnyálkahártya, a processus maxillaris és a laterális-medialis orrnyálkahártya összeolvadása során megmaradt szövetekből fejlődtek ki .
A NAC általában tünetmentes és az orrszárny mellett helyezkedik el. A ciszta méretének növekedésével tünetessé válik, és általában duzzanatot okoz az arcon és a kemény szájpadláson. A leggyakoribb panasz az orrdugulás . A folyadékot tartalmazó, szerózus jellegű NAC elfertőződhet és az orr- vagy szájüregbe folyhat, ami bűzös szagot és fájdalmat okozhat a szájban és az orrban. Bár a nasoalveoláris ciszta jóindulatú betegség, jelentették, hogy rosszindulatú degenerációval társul .
A NAC egy lágyszöveti elváltozás, amely általában a maxilláris csont belsejében helyezkedik el. Ezért a CT képalkotás az előnyben részesített megtekintési módszer, mivel részletesen megmutatja a ciszta elhelyezkedését és az orr- és szájüreggel való kapcsolatát, valamint a csontszerkezet állapotát . Az MR-képalkotás előnyben van a CT-képalkotással szemben, mivel képes a ciszta tartalmának bemutatására, és kiegészítő vizsgálatként előnyben kell részesíteni azokban az esetekben, amikor rosszindulatú daganat gyanúja merül fel. A NAC nem okoz pusztulást a szomszédos csontszerkezetekben. A ciszta hosszú távú kompressziós hatása azonban csontszöveti eróziót és akár defektusokat is okozhat. A CT-képalkotás során ezeken a leleteken kívül az elváltozás körül szklerotizáló sűrűségnövekedés is megfigyelhető. Esetünkben a CT-vizsgálat jól körülírt cisztás elváltozást mutatott. A környező csontszerkezetek kompressziója miatt sima felszíni erózió volt megfigyelhető. A jól körülírt ciszták differenciáldiagnosztikájában az elülső maxilláris régióhoz, az orrsövényhez és a kemény szájpadláshoz kapcsolódóan a nasoalveoláris ciszta mellett az odontogén ciszták és a neoplasztikus elváltozások is szóba jöhetnek .
A NAC-ot sublabialis megközelítéssel történő sebészi kimetszéssel kezelik . Egyéb választható kezelések közé tartozik a ciszta tartalmának aspirációja, a ciszta endoszkópos marsupializációja transznazális megközelítéssel és a szklerotizáló szerek beadása . Lee és munkatársai összehasonlították a NAC-betegek mindkét csoportját, a szublabialis megközelítéssel kezelteket és a transznazális endoszkópos marsupializációval kezelteket . E tanulmányok szerint a transznazális endoszkópos marsupializáció előnyösebbnek bizonyult a szublabialis kimetszéshez képest, mivel lerövidítette a műtéti időt, csökkentette a költségeket és lerövidítette a posztoperatív fájdalom idejét. A műtétet követően egyik csoportban sem jelentettek kiújulást. Következtetésként megállapították, hogy a transznazális endoszkópos marsupializáció előnyös és hatékony módszer a NAC kezelésében. Özer és munkatársai egy nasoalveoláris ciszta esetéről számoltak be, amelyet transznazális endoszkópos megközelítéssel kezeltek, és teljes cisztaeltávolítást végeztek . Esetünkben marsupializáció helyett a teljes cisztafal eltávolítására törekedtünk, és a ciszták lokalizációja, mérete és fertőzési előzményei miatt sublabialis megközelítéssel végeztük a kimetszést. A cisztás falnak a csonthoz tapadó része könnyen körülhatárolható volt, míg a cisztás falnak a sublabialis régió lágyszövetében lévő része nehezen elkülöníthető volt, különösen a fertőzött cisztás oldalon. A vékony cisztafal lassú boncolást igényelt, a sublabialis megközelítés pedig jó hozzáférést biztosít a pyriformis nyíláshoz és a teljes ciszta széles körű feltárását.
A klinikai és radiológiai leletek elegendőek a NAC diagnózisához, de a végleges diagnózist a szövettani vizsgálat állítja fel. A NAC szövettani vizsgálata rostos kapszulával rendelkező cisztás struktúrát mutat, amely tartalmazhat goblet sejteket, és pszeudostratifikált oszlopos hámmal van kikövezve. A ciszta méretének növekedésével nő az intraluminális nyomás, és az oszlopos hámot rétegzett laphám váltja fel. Esetünkben a szövettani vizsgálat korrigálta a NAC-kal összeegyeztethető preoperatív diagnózist.
4. Következtetés
A kétoldali NAC nagyon ritkának tűnik, és orrdugulást okozhat. A légzési nehézségek megítélésekor a NAC-ot szem előtt kell tartani.
Kompetens érdekek
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.
A szerzők hozzájárulása
A betegek követését és az írást Uzeyir Yildizoglu és Fatih Arslan végezte. A szakirodalmi áttekintést Bahtiyar Polat végezte. A végső ellenőrzést Dr. Abdullah Durmaz konzulens végezte.