MIKROBIOLÓGIA
Eredetileg 1894-ben írta le Gilchrist, a blastomycosis egy fontos pyogranulomatosus szisztémás mycosis, amelyet a Blastomyces dermatitidis okoz, egy termikusan dimorf gomba, amely 37°C-on élesztőként, 25°C-on pedig micéliumként növekszik. A tökéletes vagy ivaros stádium az Ajellomyces dermatitidis. Élesztő formában a szervezet kerek, 5-15 µm átmérőjű, és vastag, kétszeresen törékeny sejtfalú. Jellemző a széles alapokon nyugvó rügyfakadás. Szobahőmérsékleten a szervezet tökéletlen stádiuma pelyhes fehér penészként nő Saboroud táptalajon , 37°C-on pedig barna, összehajtogatott élesztőkolóniaként növekszik (4).
EPIDEMIOLÓGIA
A B. dermatitidis az Egyesült Államokban az ország dél-középső és középnyugati részei, különösen a Nagy-tavak, valamint az Ohio és a Mississippi folyó völgye körüli területek (22, 38). Az Egyesült Államokon kívülről, jól dokumentált esetekről leggyakrabban Ontario és Manitoba kanadai tartományokból számoltak be, ahol az előfordulási arányok megegyeznek vagy meghaladják az Egyesült Államok egyes hiperendémiás területeinek előfordulási arányait (27). Kevesebb jól dokumentált esetet jelentettek Közép- és Dél-Amerikából, valamint Nyugat-Európából, de úgy tűnik, hogy a betegség Afrikában széles körben elterjedt. A hagyományos endémiás területen kívül előforduló eseteket egyre gyakrabban ismerik fel. Például Kelet-Colorado-ban előforduló esetekről is beszámoltak (13).
A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a szervezet meleg, nedves talajban él, amely szerves törmelékkel gazdagodik, beleértve a bomló növényzetet és fát. Az endémiás területeken a kisebb pontszerű kitöréseket a vízfolyások mentén lévő fás területeken végzett szabadidős és foglalkozási tevékenységekkel hozták összefüggésbe (21,25). A blastomycosis klinikai eseteiben feltűnő a férfiak túlsúlya, és általában a közelmúltban foglalkozási vagy szabadidős expozíció történt, különösen nehézgép-üzemeltetés, erdészet, mezőgazdaság vagy vadászat esetén (25). Érzékeny és specifikus szűrési módszerek, például bőrtesztek és szerológia hiányában a fertőzöttek tényleges száma nem ismert, de a tünetmentesen fertőzöttek valószínűleg az ilyen személyek túlnyomó többségét teszik ki.
KLINIKAI MEGJELENÉSEK
A B. dermatitidis okozta akut tüdőgyulladásban szenvedő betegek leggyakrabban nem specifikus influenzaszerű tünetekkel, nem produktív köhögéssel és nem specifikus vagy teljesen negatív mellkasi radiológiai leletekkel jelentkeznek. A legtöbb esetet nem ismerik fel és nem kezelik specifikus gombaellenes terápiával (3,5,25). Ritkán számoltak be akut, légzési elégtelenséggel és akut légzési distressz szindrómával járó, lehengerlő tüdőblasztomikózisról, amely rendkívül magas mortalitással jár (26). Járványos környezeten kívül nehéz meghatározni, hogy az akut tüdőszindróma milyen gyakran fordul elő a krónikus tüdő- vagy extrapulmonális betegségbe átmenő esetek számához viszonyítva, de a jelenlegi ismeretek szerint a B. dermatitidisnek kitett betegek többségénél önkorlátozó betegség alakul ki (3,5,25).
Krónikus tüdőfertőzés
A krónikus tüdőgyulladás a blastomycosishoz társuló leggyakoribb klinikai tünetegyüttes, és a bizonyítottan beteg betegek 60-90%-ánál ismerik fel. A betegség jellemzően indolens, alacsony fokú lázzal, fogyással, egyéb konstitúciós tünetekkel, krónikus köhögéssel és köpettermeléssel jár (3,5,33). A hemoptysis ritkán fordul elő. A betegséget leggyakrabban összetévesztik a tuberkulózissal, a krónikus tüdőgyulladás egyéb bakteriális és gombás okaival és a tüdő elsődleges rosszindulatú daganatával
Bőr és bőr alatti szövetek
A bőr és a bőr alatti szövetek a blastomycosis második leggyakoribb érintett helye, az esetek 40-80%-ában fordul elő. Általában kétféle bőrelváltozás figyelhető meg: papulosquamosus, eruptív és verrucusos elváltozások és bőrfekélyek . A bőr alatti csomók szintén gyakoriak, és előfordulhatnak önmagukban vagy verrucusos elváltozásokkal vagy bőrfekélyekkel együtt. A csomók elgennyesedhetnek és spontán lefolyhatnak, krónikus fekélyes elváltozásokká alakulva (25).
Osteoarticularis
A csontok és ízületek a következő leggyakrabban érintett területek, a betegek körülbelül 5-50%-ánál fordulnak elő. Az osteoarticularis betegség a blastomycosis egyik legindolensebb formája, és leggyakrabban a hosszú csontokat, a csigolyákat, a bordákat és a koponyát érinti (1,12). A betegek a destruktív csontelváltozások miatt kóros törésekkel vagy lokalizált csontfájdalommal jelentkezhetnek. Nem ritka a destruktív csontos elváltozás lágyrészekbe való kiterjedése, ami lokalizált tályogot okoz (pl. psoastályog) (36). Az ízületi érintettség általában a nagyobb ízületekre, például a térdre, a bokára és a csípőre korlátozódik. A szinoviális folyadék gennyes, a folyadék analízisénél a polimorfonukleáris sejtek vannak túlsúlyban.
Húgyháztartás
A blastomycosisban szenvedő betegek 10-30%-ánál fordul elő a húgyúti érintettség, és leggyakrabban férfiaknál prosztatagyulladás vagy mellékhere-gyulladás formájában jelentkezik. A herék is érintettek lehetnek. A prosztata érintettségében szenvedő férfiak általában elzáródási tünetekkel és a prosztata vizsgálatakor érzékeny tömeggel jelentkeznek. Nőknél a genitourinary blastomycosis a méhet és a mellékheréket is érintheti, és tévesen tuberkulózisnak vagy ráknak diagnosztizálhatják (25).
Központi idegrendszer
A központi idegrendszer (CNS) a blastomycosisban szenvedő, nem immunhiányos betegek legfeljebb 5%-ánál érintett. A CNS blastomycosis tömeges elváltozás(ok) vagy krónikus meningitis formájában jelentkezhet (2,16,25). A B. dermatitidis okozta krónikus meningitis diagnózisát a krónikus meningitisben szenvedő beteg cerebrospinalis folyadékában jelentős számú neutrofil jelenléte és a megfelelő epidemiológiai anamnézis sugallja, és a szervezet jellegzetes morfológiai megjelenése a liquorból vagy szövetből vett szövettani mintákon megerősíti (19).
LABORATURI DIAGNÓZIS
A blastomycosis definitív diagnózisához a B. dermatitidis izolálása szükséges a klinikai mintából tenyésztéssel . A feltételezett diagnózis felállítása a klinikai mintából kimutatott, jellegzetes, széles alapú, bimbózó, kétszeresen törékeny sejtfalú élesztőgombák szövettani vizsgálata alapján történik . A B. dermatitidis általában e jellegzetes morfológiai jellemzők alapján különböztethető meg más élesztőgombáktól.
A mintagyűjtés folyamata az érintettség helyétől függ. A feltételezett tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a köpetből kinyomott köpet az esetek körülbelül 50-70%-ában mutat szervezeteket KOH-preparátummal vagy speciális festékekkel (3,5). A bronchoszkópiát azoknak a betegeknek kell fenntartani, akik nem képesek köpetet termelni, és akiknek nincsenek olyan extrapulmonális elváltozásai, amelyek könnyen hozzáférhetőek a vizsgálathoz. A bőr- vagy bőr alatti elváltozásokból származó exsudátum, az ízületi folyadék és a lágyrész-tályogok nedves előkészítéssel vagy speciális festéssel történő vizsgálata általában kimutatja a szervezetet. Ezzel szemben a liquor közvetlen vizsgálata blastomycosis-gyanús meningitisben szenvedő betegeknél általában negatív az élesztőgombákra.
A blastomycosisra vonatkozó szerológiai vizsgálatok számos referencialaboratóriumban rendelkezésre állnak. A Blastomyces antigénre vonatkozó vizelet- és szérumtesztet jóváhagyták, és az Egyesült Államokban széles körben elérhető (9,35). A vizsgálat meglehetősen érzékeny, de jelentős keresztreaktivitást mutat a Histoplasma-antigén vizsgálatával, így a vizsgálat nem specifikus és korlátozottan hasznos a blastomycosis specifikus diagnózisában. Annak ellenére, hogy ez és más tesztek rendelkezésre állnak, a blastomycosis diagnózisa elsősorban a klinikai, patológiai és hagyományos mikrobiológiai leleteken alapul(14,18).
PATHOGENESIS
A B. dermatitidis elsődleges fertőzése aeroszolos konídiumok belégzésével történik, és amint a tüdőben testhőmérsékleten vannak, ezek a konídiumok élesztőfázissá alakulnak át. A személyek többségénél önkorlátozó fertőzés alakul ki. A betegek kisebb csoportjában a tüdőre korlátozódó krónikus fertőzés vagy tüdőn kívüli helyeket érintő disszeminált fertőzés alakul ki. Blastomycosis előfordulhat laboratóriumban véletlen belégzés vagy perkután beoltás után. A nagyon szokatlan körülményektől eltekintve a B dermatitidis személyről személyre történő átvitele nem fordul elő (11). Hasonlóképpen, a szervezet perinatális átvitele rendkívül ritka (40).
A blastomycosis legtöbb esete olyan egyéneknél fordul elő, akik a diagnózis felállításakor endémiás területen élnek, bár számos endogén reaktivációs esetet dokumentáltak olyan betegeknél, akik hosszabb ideig nem éltek endémiás területen, és nem is látogattak oda. Az endogén reaktivációs blastomycosis legutóbbi eseteinek többségét a szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő, több éve nem endémiás területen élő betegek körében jelentették, ami új betekintést nyújt a B dermatitidis hosszú távú lappangási potenciáljába (29,31).
ÉRZÉKENYSÉG IN VITRO ÉS IN VIVO Irányított Medline keresés In Vitro és In Vivo
Egyetlen gyógyszer
A dimorf gombák érzékenységvizsgálata továbbra is kevéssé standardizált, de in vitro és in vivo adatok léteznek a B. dermatitidis különböző gombaellenes szerekkel szembeni érzékenységéről. Az amfotericin B rendelkezik a legjobb in vitro aktivitással, és állatmodellekben következetesen fungicid aktivitást mutat, és általában a legaktívabb vegyületnek tekintik. A rendelkezésre álló szisztémás azolos gombaölő szerek közül mindegyik kiváló in vitro aktivitással rendelkezik a B. dermatitidis ellen, és állatmodellekben is. A jelenleg rendelkezésre álló azolok fungisztatikusak (1. táblázat). Az echinokandinok nem rendelkeznek jelentős aktivitással a B dermatitidis ellen.
Az azolok közül a posakonazol és az izavuconazol mutatja a legnagyobb aktivitást in vitro, de kevés állatkísérletes adat áll rendelkezésre, és nagyon korlátozottak az elszigetelt emberi esetekből származó adatok (12,34,39). Annak ellenére, hogy ezek az igen aktív vegyületek rendelkezésre állnak, a nagyszámú klinikai tapasztalat és az IDSA klinikai kezelési irányelvei továbbra is az itrakonazolt támogatják, mint az első választandó gyógyszert a nem életveszélyes blastomycosis legtöbb esetére (8).
Kombinációs gyógyszerek
A blastomycosis kombinációs gyógyszeres terápiájára vonatkozóan nincsenek klinikailag releváns adatok.
ANTIMIKRÓBÁS TERÁPIA
Általános
Jelenleg 7 olyan gombaellenes szer létezik, amelyek hatékonysága bizonyított a humán blastomycosis kezelésében, köztük az amfotericin B, a ketokonazol, az itrakonazol, a pozakonazol, az izavuconazol, a vorikonazol és a flukonazol. Nem publikáltak olyan terápiás vizsgálatokat, amelyekben a különböző gombaellenes szereket összehasonlították volna a blastomycosisban, így a betegség leghatékonyabb terápiájáról alkotott ismereteink nagyrészt kis és közepes méretű klinikai vizsgálatokon, esetjelentéseken, retrospektív áttekintéseken és anekdotikus tapasztalatokon alapulnak. Történelmileg a hagyományos (dezoxikolát) amfotericin B (AmB) volt a blastomycosis minden formájának fő terápiája, amióta 1958-ban rendelkezésre állt. A klinikusok a kisebb nefrotoxicitás miatt általában az AmB lipid formuláját részesítik előnyben a dezoxikolát formulával szemben, és ezt a megközelítést a blastomycosis kezelésére vonatkozó legújabb IDSA-irányelvek is támogatják (8,10). Az AmB közzétett hatékonysága a blastomycosis valamennyi formájánál 66% és 93% között mozog a gyógyszer dózisától, a terápia időtartamától, az alapbetegségtől és a betegség súlyosságától függően. Enyhe vagy közepesen súlyos betegség esetén a hatékonyság általában meghaladja a 90%-ot. Sajnos az AmB valamennyi formuláját intravénás úton kell beadni, és jelentős vese-, elektrolit-, hematológiai és infúzióval összefüggő toxicitással járnak. Következésképpen a szájon át alkalmazott és kevésbé toxikus azol gombaellenes szerek vonzó alternatívát jelentenek az AmB-vel szemben.
A ketokonazol volt az első az azolok közül, amelyet széles körben tanulmányoztak és széles körben alkalmaztak a nem életveszélyes, nem központi idegrendszeri blastomycosis kezelésére. A ketokonazol blastomycosis kezelésére végzett első nagy vizsgálatban 80 betegnél különböző dózisokat (napi 400 és 800 mg) hasonlítottak össze, és a legalább 6 hónapig napi 400 mg, illetve 800 mg ketokonazollal kezelt betegek 78%-ánál, illetve 100%-ánál sikeres kimenetelt mutattak ki (28). Egy második vizsgálatban 44 blastomycosisban szenvedő betegnél vizsgálták a napi 400 mg ketokonazolt, és 80%-ban sikeres kimenetelt eredményezett (6). A ketokonazol okozta dózist korlátozó toxicitás mindkét vizsgálatban megfigyelhető volt, és magában foglalta a hányingert, hányást, kiütést, viszketést, csökkent libidót, impotenciát és gynecomastiát. Nemrégiben a ketokonazolra az FDA figyelmeztetést adott ki, amely korlátozta a használatát, és a lehetséges máj- és mellékvese-toxicitás miatt ma már nem tekinthető első vonalbeli terápiának semmilyen gombás fertőzés esetén.
A szájon át szedhető gombaellenes szer, az intrakonazol a választandó gyógyszer a legtöbb betegnél enyhe vagy közepesen súlyos, nem életveszélyes, a központi idegrendszert nem érintő blastomycosisban. Dismukes és munkatársai beszámoltak az itrakonazol hatékonyságáról és toxicitásáról 48, nem életveszélyes, nem központi idegrendszeri blastomycosisban szenvedő betegnél (14). A betegeknek napi 200 mg-ot adtak. Azoknál a betegeknél, akiknél a betegség tartósan fennállt vagy progrediált ebben az adagban, az adagot napi 300 mg-ra vagy 400 mg-ra lehetett emelni. A 48 értékelhető beteg közül 43-at (89%) sikeresen kezeltek. Továbbá 40-ből 38 betegnél (95%), akik legalább 2 hónapos kezelésben részesültek, a kezelés sikeres volt. Ezek az eredmények hasonlóak az enyhe vagy közepesen súlyos betegség esetén az amfotericin B-vel tapasztalt hatékonysághoz. A sikeresen kezelt betegek kezelésének medián időtartama körülbelül 6 hónap volt. Az itrakonazol mind alacsony, mind magasabb dózisban jól tolerálható volt, és a hányinger és hányás volt a leggyakoribb gyógyszerrel kapcsolatos toxicitás.
A nagyon kedvező farmakokinetika és biztonsági profil ellenére viszonylag kevés adat áll rendelkezésre a flukonazol blastomycosis kezelésére történő alkalmazásáról. A blastomycosisban alkalmazott flukonazol korai vizsgálatában 23, nem életveszélyes, nem központi idegrendszeri betegségben szenvedő betegnél napi 200 mg és 400 mg-ot vizsgáltak (30). Az általános hatékonyság ebben a vizsgálatban 65%-os volt (23 betegből 15-öt kezeltek sikeresen), beleértve a 13 betegből 8-at (62%), akik alacsonyabb dózisú, és 10-ből 7-et (70%), akik magasabb dózisú flukonazolt kaptak. A terápia medián időtartama körülbelül 6 hónap volt, és a gyógyszer jól tolerálható volt. Érdekes módon 6 olyan beteg esetében, akiknél a korábbi ketokonazol vagy amfotericin B gombaellenes kezelés sikertelen volt, végül mind a hatan reagáltak a flukonazolra. E biztató eredmények miatt egy későbbi vizsgálatban a flukonazol nagyobb adagjait (400 és 800 mg) vizsgálták enyhe vagy közepesen súlyos blastomycosisban szenvedő betegeknél (32). A teljes sikeresség ebben a vizsgálatban 87% volt, beleértve a napi 400 mg-ot kapó 19 betegből 17-et (89%) és a napi 800 mg-ot kapó 20 betegből 17-et (85%). A nagyobb dózisú flukonazol hatékonysága ebben a vizsgálatban megközelíti a napi 200-400 mg-os itrakonazol hatékonyságát. Továbbá megegyezik vagy meghaladja a ketokonazol közzétett hatékonyságát, és általában sokkal jobban tolerálható. Így a napi 400-800 mg-os adagban alkalmazott flukonazol ésszerű alternatívát jelent azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a hagyományos itrakonazolos gombaellenes terápiát, vagy akiknél a korábbi kezelés sikertelen volt.
A borikonazol, jó in vitro aktivitással rendelkezik a B. dermatitidis ellen, de nagyon kevés prospektív klinikai adat támasztja alá alkalmazását ebben a betegségben (15). Az újonnan megjelenő megfigyelési klinikai adatok azonban a vorikonazol fontos szerepére utalnak a CNS blastomycosisban, és ez a szer ebben a helyzetben a flukonazol hatékony alternatívájának tűnik (2,8). A B. dermatitidisszel szembeni kiváló in vitro aktivitás ellenére csak anekdotikus beszámolók vannak, amelyek betekintést nyújtanak a posakonazol és az izavukonazol lehetséges alkalmazásába a blastomycosis kezelésében (12,34).
Speciális körülmények
A súlyos vagy életveszélyes blastomycosisban szenvedő betegek esetében az AmB lipid formulája a választandó gyógyszer. A napi 3-5 mg/kg-os adag legalább 2 hétig vagy addig, amíg a beteg jelentős klinikai választ nem mutat, az ilyen betegeknél előnyben részesített megközelítés (8). Kevés publikált adat van az AmB lipid formuláinak a blastomycosis kezelésében való alkalmazásáról, azonban ezek a formulák általában sokkal nagyobb biztonságot nyújtanak, mint a hagyományos formulák.
Akut pulmonális blastomycosis
Mivel az akut blastomycosis legtöbb esete gombaellenes kezelés nélkül spontán javul, sok klinikus úgy döntött, hogy ezeket az eseteket specifikus terápia megkezdése nélkül figyeli meg. Bár nincsenek olyan meggyőző adatok, amelyek határozottan az összes akut pulmonális blastomycosisban szenvedő beteg kezelése mellett szólnának, jelenleg a legtöbb klinikus ezeket a betegeket 6-12 hétig egy azollal, általában itrakonazollal kezeli, tekintettel annak biztonságosságára, a betegek tolerálhatóságára és hatékonyságára. Azokat a betegeket, akik nem kapnak szisztémás gombaellenes terápiát, gondosan nyomon kell követni, hogy megfigyeljék a betegség aktivitásának jeleit (3,5,8).
Központi idegrendszer
A legtöbb bizonyított vagy feltételezett CNS érintettségű betegnél agresszív terápiát kell alkalmazni az AmB napi 3-5 mg/kg lipidkészítményével, és legalább 2-6 hetes indukciós terápiát kell alkalmazni (8). A flukonazollal kapcsolatban korlátozott publikált tapasztalat áll rendelkezésre ebben a környezetben, és úgy tűnik, hogy de-eszkalációs terápiaként hatékony szer a B. dermatitidis okozta CNS-fertőzésben. A flukonazol hatékonysága ebben a környezetben valószínűleg a cerebrospinalis folyadékba való kiváló penetrációjával függ össze. A flukonazolt nagyobb dózisban (800 mg/nap) kell adni legalább 6 hónapig, ha CNS blastomycosisra adják (8). Újabban kedvező eredmények születtek a vorikonazollal a CNS-blasztomikózisban, és ez lett az előnyben részesített orális azol ebben a szövődményben (2,8). Az itrakonazolnak nincs szerepe ebben a helyzetben, sőt, több beszámoló is született a tüdő- és bőrgyógyászati blastomycosis ketokonazollal és itrakonazollal történő sikeres kezelését követően a CNS-ben kiújuló fertőzésről (10,42).
Ocularis
A B. dermatitidis humán fertőzés ritka szövődményei a keratitis, a conjunctivitis és az endophthalmitis (23,24). Az okuláris blastomycosis terápiája nincs jól leírva, de valószínűleg szisztémás és helyi gombaellenes terápiát egyaránt tartalmaznia kell. Minden sikeresen kezelt beteget szisztémás amfotericin B-vel kezeltek (8). Az azolok kiegészítő terápiaként betöltött szerepe továbbra is tisztázatlan, de úgy tűnik, hogy a flukonazol és a vorikonazol egyaránt terápiás koncentrációt ér el a vizes nedvben és az üvegtestben (28).
Speciális populációk
Gyermekek
A blastomycosis sporadikus eseteit ritkán ismerik fel gyermekeknél, bár a betegség spektruma megegyezik a felnőttek blastomycosisával (7,37). Egyes szerzők szerint a gyermekek a felnőttekhez képest rosszul reagálnak az azolokkal végzett terápiára (37). A gyenge válasz egyik lehetséges magyarázata a diagnózis késedelme, a diagnózis időpontjában előrehaladottabb és agresszívabb betegséggel.
Immunkompromittált betegek
A blastomycosisban és az immunműködés jelentős alapbetegségeiben szenvedő betegek száma az utóbbi években jelentősen megnőtt, részben a szilárd szervátültetésben részesülők, az AIDS-es betegek, a hematológiai malignitások, a krónikus glükokortikoszteroidot kapók és más különféle betegségek nagy száma miatt (17,18,20,29,31). E betegek körében a B. dermatitidis-fertőzés általában súlyos lehet, amelyet több zsigeri szervi disszemináció, a központi idegrendszer gyakori érintettsége és a gombaellenes kezelés ellenére 30%-ot megközelítő összhalálozás jellemez (29). Következésképpen a legtöbb immunhiányos betegnek agresszív kezdeti terápiát kell kapnia amfotericin B-vel, és ezt addig kell folytatni, amíg a betegnél jelentős klinikai javulás nem következik be. Az itrakonazollal történő elsődleges terápia csak korlátozott betegségben szenvedő és enyhe, stabil, immunrendszeri diszfunkcióval járó alapbetegségben szenvedő betegeknek adható. Azoknál a betegeknél, akiknél a betegséget folyamatos immunszuppresszió jellemzi, az itrakonazollal történő élethosszig tartó szuppresszív terápia szükséges lehet a betegség kiújulásának megelőzésére (8).
KIEGÉSZÍTŐ TERÁPIA
A blastomycosis kiegészítő terápiájaként a műtétnek – a nagy kiterjedésű, lefolyástalan gennyes zsebek (pl. pleuralis empyema) eseteit kivéve – kevés szerepe van. Kevés esetben fordul elő a szisztémás gombaellenes kezelésre nem reagáló, valóban refrakter fokális betegség. Más invazív gombafertőzésekhez hasonlóan az interferon-gamma és az interleukin-12 lehetséges szerepe van, de nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák ezt a terápiás megközelítést.
JAVASLATOK A TERÁPIA MONITORÁLÁSÁHOZ
A blastomycosisban szenvedő betegek esetében a terápia hatékonyságát általában a klinikai és radiológiai (általában tüdő- és csont-) leletek alapján határozzák meg. Az érintett helyekről származó nyomonkövetési tenyészetek, amennyiben rendelkezésre állnak, a legtöbb esetben a terápia megkezdését követő egy hónapon belül negatívak lesznek. A legalább 2 hónapos gombaellenes kezelés után tartósan pozitív tenyészetek nem megfelelő terápiás választ jeleznek, és határozottan fontolóra kell venni a terápia megváltoztatását, kivéve, ha a klinikai és radiológiai válasz jelentős. Ha a tenyésztés nem áll rendelkezésre vagy nehezen hozzáférhető (pl. csontérintettség, tüdőgümő), akkor általában a klinikai és radiológiai értékelés az egyetlen eszköz a terápiára adott válasz meghatározására. A terápiát legalább 6 hónapig kell folytatni a tüdőbetegség és a bőr alatti/bőr alatti megbetegedés esetén, és legalább 6-12 hónapig a betegség egyéb formái esetén.
VAKCINÁK
A blastomycosis megelőzésére jelenleg szintén nem áll rendelkezésre védőoltás. Wuthrich és munkatársai közelmúltbeli munkája, a B. dermatitidis élő rekombináns vakcinatörzsének lehetőségét sugallja, amely laboratóriumi állatokban nagymértékben immunogén (41). Egy ilyen vakcina potenciális célcsoportjába tartoznak a blastomycosis kialakulásának nagy kockázatának kitett személyek, például állatorvosok, erdészek, bizonyos laboratóriumi dolgozók, valamint az endémiás területeken élő, a betegség okozta szövődmények nagy kockázatának kitett személyek, például AIDS-es betegek, szilárd szervátültetésben részesülők és krónikus glükokortikoszteroidokban részesülő betegek. Bár a vakcinát vizsgáló állatkísérletek ígéretesek voltak, emberekre vonatkozó hatékonysági adatok nem állnak rendelkezésre.
MEGELŐZÉS
Nincsenek hivatalos ajánlások a B. dermatitidisnek való kitettség megelőzésére. A betegség szokatlan és szórványos, és az eddig elvégzett epidemiológiai vizsgálatok nem utalnak egyértelműen arra, hogy a viselkedés megváltoztatása jelentősen megváltoztatná a betegség előfordulását.
1.Bayer AS, Scott VJ, Guze LB. Gombás ízületi gyulladás. IV. Blastomycoticus arthritis. Semin Arthritis Rheum 1979;9:145-151.
2.Bariola JR, Perry P, Pappas PG, Proia L, Shealey W, Wright PW, Sizemore JM, Robinson M, Bradsher RW. Blastomycosis a központi idegrendszerben: A multicentrikus áttekintés a diagnózisról és kezelésről a modern korban. Clin Infect Dis 2010; 50:797-804.
3.Bariola JR, Vyas KS. Pulmonális blastomycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2011;32:745-53.
4.Blastomyces dermatitidis. In: Medically Important Fungi (5. kiadás). Larone, D. 2011, ASM Press, Washington, DC, 160-161.
6.Bradsher RW, Rice DC, Abernathy RS. Ketokonazol terápia endémiás blastomycosisban. Ann Intern Med 1985;103:872-79.
8.Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, Bradsher RW, Pappas PG, Threlkeld MG, Kauffman CA. Klinikai gyakorlati irányelvek a blastomycosis kezelésére: Az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának 2008-as frissítése. Clin Infect Dis 2008;46(12):1801-12.
10.Cook PP. Amphotericin B lipidkomplex az agy visszatérő blastomycosisának kezelésére egy korábban itrakonazollal kezelt betegnél. S Med J 2001;94(5):548-9.
11. Craig MW, Davey WN, Green RA. Konjugális blastomycosis. Am Rev Respir Dis 1970;102:86-90.
12.Day SR, Weiss DB, Hazen KC, Moore CC A tüdő- vagy disszeminált betegség nélküli csontos blastomycosis sikeres kezelése és az irodalom áttekintése. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014 Jun;79(2):242-4.
13.De Groote MA, Bjerke R, Smith H, Rhodes LV III. A blastomycosis bővülő epidemiológiája: Klinikai jellemzők és 2 coloradói eset vizsgálata. Clin Infect Dis 2000;30:582-584.
16.Friedman JA, Wijdicks EF, Fulgham JR, Wright AJ. Blastomyces dermatitidis okozta meningoencephalitis: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Mayo Clin Proc 2000;75:403-408.
19. Harley WB, Lomis M, Haas DW. Jelentős polimorfonukleáris pleocitózis blastomycoticus meningitis miatt: esetismertetés és áttekintés. Clin Infect Dis 1994;18:816-818.
21.Klein BS, Vergeront JM, Weeks RJ, Kumar UN, Mathai G, Varkey B, Kaufman L, Bradsher RW, Stoebig JF, Davis JP. A Blastomyces dermatitidis izolálása a talajban, amely egy nagy blastomycosis kitöréshez kapcsolódik Wisconsinban. N Engl J Med 1986;314:529-534.
23.Li S, Perlman JI, Edward DP, Weiss R. Unilaterális Blastomyces dermatitidis endophthalmitis és orbitális cellulitis. Esetjelentés és irodalmi áttekintés. Ophthalm 1998;105(8):1466-70.
26.Meyer KC, McManus EJ, Make DG. Felnőttkori légzési distressz szindrómához társuló túlsúlyos pulmonális blastomycosis. N Engl J Med 1993;329:1231-36.
28.National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Blastomycosis és histoplasmosis kezelése ketokonazollal: egy prospektív randomizált klinikai vizsgálat eredményei. Ann Intern Med 1985;103:861-72.
29.Pappas PG. Blastomycosis immunhiányos betegeknél. Semin Respir Dis 1997;12:243-51.
30.Pappas PG, Bradsher RW, Chapman SW, Kauffman CA, Dine A, Cloud GA, Dismukes WE és a National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. A blastomycosis kezelése flukonazollal: kísérleti tanulmány. Clin Infect Dis 1995;20:267-71.
32. Pappas PG, Bradsher RW, Kauffman CA, Cloud GA, Thomas CJ, Campbell GD Jr., Chapman SW, Newman C, Dismukes WE és a National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. A blastomycosis kezelése nagyobb dózisú flukonazollal. Clin Infect Dis 1997;25:200-5.
36. Saccente M, Abernathy RS, Pappas PG, Shah HR, Bradsher RW. Vertebralis blastomycosis paravertebralis tályoggal: beszámoló nyolc esetről és az irodalom áttekintése. Clin Infect Dis 1998;26:413-18.
40. Watts EA, Gard PD, Tuthill SW. A blastomycosis méhen belüli átvitelének első bejelentett esete. Pediatric Infect Dis 1983;83:308-310.
42.Yancey RW, Perlino CA, Kaufman L. A központi idegrendszer tünetmentes blastomycosisának progressziója ketokonazol terápiában részesülő betegeknél: két esetről szóló beszámoló. J Infect Dis 1991;164:807-10.