Bronchial Thermoplasty in Severe Asthma: Best Practice Recommendations from an Expert Panel

Abstract

A bronchiális termoplasztika (BT) olyan súlyos asztmás betegek bronchoszkópos kezelése, akik az optimális gyógyszeres terápia ellenére is tüneteket mutatnak. Ebben a “legjobb szakértői gyakorlatot” bemutató tanulmányban a BT hátterét és gyakorlati szempontjait emeljük ki. Véletlenszerű, kontrollált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a BT biztonságos és hatékony a súlyos exacerbációk csökkentésében, az életminőség javításában és a sürgősségi osztályok látogatásának csökkentésében. Ötéves követéses vizsgálatok bizonyították a BT-vel kezelt betegek funkcionális stabilitását és a klinikai előnyök fennmaradását. A Globális Asztmás Kezdeményezés (GINA) iránymutatásai szerint a BT az 5. lépcsőfoknál a felnőtt asztmás betegek kezelési lehetőségének tekinthető. A betegek BT-re történő kiválasztása szoros együttműködést igényel az intervenciós pulmonológusok és a súlyos asztmával foglalkozó szakemberek között. A BT-re vonatkozó legfontosabb betegkiválasztási kritériumokat áttekintjük. A BT-terápiát 3 különálló bronchoszkópiás ülésben, legalább 3 hét különbséggel, a tüdő különböző régióit külön-külön lefedve végzik. A betegeket 5 napon át napi 50 mg prednizolon vagy ezzel egyenértékű gyógyszerrel kezelik, a kezelést 3 nappal a beavatkozás előtt kezdik. Az eljárást közepes-mély szedációban vagy általános érzéstelenítésben végzik. A bronchoszkópia során egy egyszer használatos, kosaras kialakítású katétert vezetnek be a műszercsatornán keresztül, és az energiát egy rádiófrekvenciás (RF) generátor (AlairTM Bronchial Thermoplasty System) adja le. A BT hőmérséklet-szabályozott RF-energiát használ a légutak átalakulásának befolyásolására, beleértve a túlzott légúti simaizomzat csökkentését a légutak falán belül, amelyet az asztma egyik uralkodó jellemzőjeként ismertek fel. A kezelést szisztémásan kell végezni, a (szub)szegmentális légutak legdisztálisabb részénél kezdve, majd proximálisan haladva a főhörgők felé, biztosítva, hogy a légutak többsége kezelve legyen. Általában 40-70 RF-aktiválás történik az alsó lebenyekben, és 50-100 aktiválás a felső lebenyekben együttesen. A fő periprocedurális mellékhatások az asztmás tünetek súlyosbodása, valamint a fokozott köhögés és köpettermelés. Esetenként az eljárást követően atelektázist figyeltek meg. A BT hosszú távú biztonságossága kiváló. Az optimális BT-válaszadó profil – azaz, hogy melyik specifikus asztma fenotípus profitál a leginkább – a jelenlegi kutatások témája.

A szerző(k). Közzétette: S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A bronchiális termoplasztika (BT) a súlyos asztmás betegek bronchoszkópos kezelési lehetősége, amely a nagyobb légutak helyi rádiófrekvenciás (RF) energiaellátásán alapul . Az RF-energiát az AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific, Natick, MA, USA) segítségével alkalmazzák, amely egy egyszer használatos kosárkatéterből és egy RF-energia generátorból áll (1. ábra). A bronchoszkópia során az RF-energia “aktiválásokat” a kosárkatéter segítségével juttatják be a 2 mm-es vagy annál nagyobb légutakba, és minden egyes aktiválás körülbelül 65 °C-ra melegíti a kitett légúti szakaszt. Bár a BT hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, bizonyíték van arra, hogy a BT elsősorban a légutak átalakulásába való beavatkozáson keresztül hat, a légúti simaizomzat (ASM) csökkentésével és potenciálisan az extracelluláris mátrix összetételének módosításával. Így a BT-t tekintik az első olyan asztmakezelésnek, amely a légúti gyulladás és a hörgőmotoros tónus főleg modulálása helyett a légúti remodellinget célozza. A BT azonban az ASM, a légúti extracelluláris mátrix és/vagy a légúti innerváció csökkentése révén a gyulladást is módosíthatja. Jelenleg is folynak vizsgálatok a BT hatásmechanizmusának és a kapcsolódó biomarkereknek a vizsgálatára, valamint ezek korrelálására a klinikai kimenetellel.

Ezt a nyilatkozatot a BT és a súlyos asztma szakértői írták különböző európai országokból. A gyakorlati és klinikai szakértelem mellett a szerzők aktívan részt vesznek a témával kapcsolatos kutatásokban. Ez az írás a betegkiválasztás hátterét, gyakorlati és hatékony megközelítéseit, a betegelőkészítést, az eljárási tippeket és trükköket, a betegirányítást, valamint a beavatkozás utáni ellátást és nyomon követést tárgyalja a BT-ben.

A BT klinikai hatékonysága

A BT klinikai hatékonyságát három randomizált, kontrollált vizsgálatban (RCT) 2007-2010 (1. táblázat) és azok 5 éves hosszú távú nyomon követési vizsgálataiban 2011-2013 (2. táblázat) vizsgálták . Az első RCT az AIR vizsgálat volt, amely 112 közepesen súlyos és súlyos asztmában szenvedő betegen végzett nem vak vizsgálat volt . A BT-vel kezelt betegeknél a kiindulási értékhez képest csökkent az enyhe súlyosbodások száma, míg a kontrollcsoportban nem változott. Továbbá a BT-vel kezelt betegeknél az asztma kontrollja (Asthma Control Questionnaire ) és életminősége (Asthma Quality of Life Questionnaire ) jelentősen javult a kontrollcsoporthoz képest.

A második RCT a RISA vizsgálat volt . Ebben a nem vak vizsgálatban 32 súlyos asztmás beteget elemeztek a BT biztonságossága és hatékonysága szempontjából, és a BT-vel kezelt személyeknél a kontrollhoz képest jelentős javulást mutattak ki az életminőség (AQLQ), az asztmakontroll (ACQ), a mentőgyógyszer-használat és a bronchodilatátor előtti FEV1 százalékos előrejelzett értéke tekintetében. Ezek az eredmények akkor is fennmaradtak, amikor az orális kortikoszteroidok (OCS) és az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) mennyiségét csökkentették, kivéve a prebronchodilatációs FEV1 százalékos prediktált értékét.

A legnagyobb vizsgálatban, a randomizált, kettős vak, látszatkontrollos AIR2 vizsgálatban 297 súlyos asztmás beteget randomizáltak 2: 1 BT versus látszat . Az elsődleges végpont klinikailag jelentős és szignifikáns javulást mutatott az AQLQ pontszám 0,5 vagy annál nagyobb értékében a BT-vel kezelt betegeknél, ami kisebb mértékben a látszatkontrollos csoportban is kimutatható volt, valószínűleg placebohatás miatt. A BT alanyok nagyobb arányban tapasztaltak klinikailag jelentős, 0,5 vagy annál nagyobb AQLQ pontszám javulást az alanyon belül, mint a látszatcsoport alanyai. Továbbá a másodlagos végpontok következetes előnyöket mutattak: a BT csoportban kevesebb súlyos rosszabbodást, kevesebb sürgősségi osztályon történt látogatást és kevesebb munkából hiányzó napot figyeltek meg.

Mindhárom RCT esetében rendelkezésre állnak 5 éves hosszú távú követési adatok, amelyeket a 2. táblázat foglal össze. A közelmúltban jelent meg egy tanulmány, amelyben az FDA által előírt PAS2 regiszter első 190 alanyát hasonlították össze az AIR2 vizsgálat 190 BT-vel kezelt alanyával a 3 éves követés során (illeszkedő mintanagyság). A BT-vel kezelt PAS2 asztmás betegek százalékos aránya, akiknél súlyos súlyos súlyosbodások, sürgősségi osztályos látogatások és kórházi kezelések fordultak elő, jelentősen, 45, 55, illetve 40%-kal csökkent, ami megegyezik az AIR2 eredményeivel. Hasonló eredményeket figyeltek meg a súlyos súlyos exacerbációk, a sürgősségi osztályon tett látogatások és a kórházi kezelések arányában (esemény/beteg/év). Ezenkívül a szisztémás OCS-t használó PAS2 betegek aránya a BT-t követően 46%-kal csökkent; az OCS dózisa azonban magasabb volt azoknál a betegeknél, akik továbbra is OCS-t kaptak.

Az elmúlt évtizedben világszerte több, BT-vel kezelt súlyos asztmás betegcsoportról számoltak be pozitív eredményekkel a klinikai kimeneti paraméterek tekintetében és kedvező biztonsági profillal . Sajnos eddig egyik vizsgálat sem tudott specifikus válaszadói profilt meghatározni.

Főbb üzenetek

Betegkiválasztás

Súlyos asztma alatt olyan asztmát értünk, amely nagy dózisú ICS-t igényel egy második kontroller és/vagy szisztémás OCS mellett a kontrollálatlanná válás megelőzése érdekében, vagy olyan asztmát, amely e terápia ellenére kontrollálatlan . Ezért a BT-kezelésre kiválasztott valamennyi betegnek meg kell felelnie a súlyos asztma ATS/ERS kritériumainak. Ez a csoport az asztmás betegek 3,6-10%-át teszi ki, és ismert, hogy magas a betegség terhe, gyakori asztmás exacerbációkkal és/vagy progresszív tüdőfunkció-csökkenéssel, ami az egészségügyi erőforrások túlzott igénybevételét eredményezi .

A súlyos asztma kezelési megközelítését a Globális kezdeményezés az asztmáért (GINA) irányelv 4. és 5. lépése írja le. A GINA 4. lépése közepes vagy nagy dózisú ICS-sel történő kezelésből áll, LABA-val (hosszú hatású β-adrenoceptor-agonista) és/vagy egy extra kontrollerrel, például tiotropiummal, leukotriénmódosítóval vagy teofillinnel. Ha az asztma kontrollja a GINA 4. lépésén belül nem érhető el, a GINA 5. lépése kiegészítő kezelést javasol, beleértve a LAMA-t (hosszú hatású muszkarin-antagonisták) – például tiotropiumot és biológiai szereket (pl. anti-IgE és anti-interleukin-5 ) – és alacsony dózisú OCS-t.1 A fenotipizálás javulása miatt ezeket a kiegészítő kezeléseket ma már egyre gyakrabban írják fel a különböző asztmafenotípusú betegeknek. Az anti-IgE például a túlnyomórészt allergiás fenotípusú betegeknél, az anti-IL-5 pedig a túlnyomórészt eozinofil fenotípusú betegeknél jöhet szóba. A nem-oszinofil, nem allergiás túlsúlyos fenotípus esetén makrolidokkal való kezelés is szóba jöhet. A BT alkalmazása megfontolandó a súlyos, túlnyomórészt krónikus légáramlási obstrukcióval járó asztmás betegeknél, valamint az anti-IgE, antiIL-5 vagy makrolidokra nem kielégítő választ adó betegeknél2. Nem egyértelmű és további vizsgálatokat igényel, hogy bizonyos gyulladásos fenotípusok vagy a specifikus asztmagyógyszerek alkalmazására való válaszkészség korrelál-e az irreverzibilis légúti obstrukció és/vagy a BT-válasz meglétével.

A BT-t már alkalmazták közepesen súlyos és súlyos asztmás betegeknél, de jelenleg elsősorban olyan súlyos asztmás betegeknél alkalmazzák, akik refrakterek a rendelkezésre álló optimális gyógyszeres fenntartó terápiára, beleértve a biológiai szereket is. A legfontosabb kiválasztási kritériumokat a 3. táblázat tartalmazza. A BT-re jelölt betegek kiválasztásának szigorúnak kell lennie, és a nehéz asztmától a súlyos asztmáig fokozatos értékelést kell követnie. Először is meg kell erősíteni az asztma diagnózisát, amelynek alapja a változó és reverzibilis légúti asztmás tünetek kórelőzménye, valamint a (reverzibilis) légúti elzáródás tüdőfunkciós vizsgálatokkal történő bizonyítása. Másodszor, a potenciális BT-jelöltek asztmája az optimális fenntartó asztmaterápia – beleértve az esetleges biológiai szereket is – ellenére továbbra is kontrollálatlan; az asztmakontrollteszttel (ACT) és/vagy ACQ-val mért napi tünetekkel és visszatérő/gyakori súlyosbodásokkal küzdenek, ami az asztmával kapcsolatos életminőségi kérdőívvel (pl. AQLQ) mért életminőségükre nézve jelentős terhet jelent. Ezenkívül ellenőrizni kell az asztma terápia betartását, beleértve a beteg inhalációs technikáját is. A kezdeti longitudinális vizsgálat során meg kell vizsgálni és kezelni kell a környezetet, beleértve a potenciális asztmát súlyosbító tényezőket (pl. allergének, belső és külső szennyezés és munkahelyi expozíció), valamint a társbetegségeket, beleértve a pszichológiai kezelést is. További releváns társbetegségeket ki kell zárni és/vagy kezelni kell. Ennek érdekében klinikai, laboratóriumi (beleértve az autoimmun szerológiai vizsgálatokat is), funkcionális és képalkotó vizsgálatokat kell végezni, amelyeknek tartalmazniuk kell mellkas CT-t, szívszűrést és a hangszalag diszfunkció értékelését.

Tüdőfunkció és gyógyszeres kezelés

A klinikai BT-programban a FEV1-et vették figyelembe a betegek alkalmasságához, és a különböző vizsgálatokban a FEV1-gyel mért légúti obstrukció különböző szintjeit használták a felvételi és kizárási kritériumokhoz. Továbbá, az irreverzibilis légúti obstrukcióval rendelkező asztmás betegeknél, amit a FEV1 alacsonyabb szintje tükröz, magasabb ASM-szintet mutattak ki, mint a klinikailag fontos légúti remodelling markerét . Bár nem bizonyított, úgy tűnik, hogy pozitív összefüggés van a légúti obstrukció súlyossága és a BT utáni klinikai válasz között . Ezt példázzák a RISA vizsgálat eredményei, amelyben alacsonyabb FEV1-értékű betegeket kezeltek BT-vel, összehasonlítva a kulcsfontosságú AIR2 vizsgálattal. Továbbá egy nemrégiben közzétett, nem randomizált francia vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a magas exacerbációs rátával rendelkező, 30%-os FEV1-értékkel rendelkező betegek BT-kezelését kedvező klinikai válasz és elfogadható biztonsági profil mellett végezték. A BT-t követő kórházi kezelések megnövekedett gyakoriságát figyelték meg a nagyon súlyos asztmás betegek körében. Ezen adatok alapján a szerzők azon a véleményen vannak, hogy a 60-80%-os FEV1 értékű betegek előnyben részesíthetők BT-kezelésre, és hogy a 30-60%-os FEV1 értékű betegek BT-kezelését a nagy tapasztalattal rendelkező BT-központokban lehet elvégezni. A BT-vel kezelt betegeknél sem a klinikai vizsgálatokban, sem a valós klinikai gyakorlatban nem változik a tüdőfunkció. A klinikai BT-programban a betegek akkor voltak jogosultak, ha nagy dózisú ICS-sel (napi dózis > 1000 μg beclometazon vagy azzal egyenértékű) és nagy dózisú hosszú hatású β-adrenoceptor-agonistával (> 80 μg szalmeterol vagy azzal egyenértékű) kezelték őket. OCS legfeljebb 30 mg/nap mennyiségben volt megengedett, és a biológiai terápia, beleértve az omalizumabot is, engedélyezett volt. A vizsgálatokból kizárták azokat a betegeket, akiknél nagy gyakorisággal használtak mentőgyógyszereket (> 8 adag rövid hatású β2-adrenerg agonista), ami potenciálisan a folyamatos súlyosbodást/súlyos asztma instabilitást tükrözhette.

Légúti hiperreaktivitás

A bronchiális hiperreaktivitás az asztma egyik jellemzője, és amikor biztonságosan elvégezhető a metakolin vagy hisztamin kihívás teszt, annak eredménye hozzájárul az asztma diagnózisához, különösen, ha a reverzibilitás nem bizonyított egyértelműen. A klinikai BT-programban a betegeket legalább részben a hörgők hiperreaktivitásának bizonyítékai alapján választották ki, amelyek a β2-adrenerg agonistákra adott jelentős válaszként, a β2-adrenerg agonisták megvonására bekövetkező romlásként vagy a metakolinra való fokozott válaszkészségként jelentkeztek. Az enyhe asztmás betegeken végzett egyközpontú megvalósíthatósági vizsgálatot leszámítva azonban egyik randomizált vizsgálat sem tudta kimutatni a hörgők hiperreagálhatóságának javulását a metakolin PC20 -re. A “való világban” a hörgők hiperreaktivitásának mérése a BT-t megelőző kihívásvizsgálattal problémás lehet súlyos asztma esetén, különösen, ha a kiindulási légzésfunkció már károsodott. A súlyos asztmáról szóló legutóbbi jelentések, beleértve a PAS2 regisztert is, nem tartalmaztak metakolin PC20 méréseket. Arról számoltak be, hogy súlyos asztmában a BT javítja a krónikus, nehezen kezelhető köhögést, bár a pontos mechanizmust még nem vizsgálták klinikai környezetben (személyes közlés).

Asztmakontroll és súlyosbodások

Az asztmakontroll többféle módon is értékelhető, beleértve az asztma súlyosbodásának arányát és a napi tünetek összetett kérdőíveit, mint például az ACT és az ACQ. A BT-nek az exacerbációk csökkenésére gyakorolt hatását a klinikai BT-programmal kapcsolatos legtöbb vizsgálatban kimutatták, és a kezelés utáni időszakban akár 5 évig is fennmaradt; azonban nem feltétlenül szükséges, hogy a BT-nek csak súlyos exacerbációkkal rendelkezzenek. A valós programban az exacerbációk csökkenése összességében 50% körüli volt és tartósan fennállt, ami hosszan tartó és tartós hatást jelez.

Ellenejavallatok

A folyamatban lévő exacerbációval küzdő betegeket nyilvánvalóan nem szabad BT-vel kezelni. A klinikai BT-programban a betegek a BT előtt legalább 14 napig stabil állapotban voltak. A folyamatos vagy visszatérő légúti fertőzésekben és/vagy (kolonizált) bronchiectasisban szenvedő betegek nem jó jelöltek BT-re. Sőt, általában véve az asztmától eltérő légzőszervi betegségben szenvedő betegeket nem szabad BT-vel kezelni. Ide tartozik, de nem kizárólagosan, az emphysema, a cisztás fibrózis, a hangszalag diszfunkció, a felső légutak kezeletlen mechanikus elzáródása, az eozinofil granulomatosis polyangiitisszel (EGPA), az allergiás aspergillosis, az intersticiális tüdőbetegségek, a szegmentális atelectasis, a lobaris konszolidáció, a jelentős vagy instabil tüdőinfiltráció vagy a mellkasi röntgenfelvétel által igazolt pneumothorax. Továbbá azokat a betegeket, akiket a közelmúltban intenzív osztályra vettek fel tracheális intubációval, a BT utáni szövődmények magas kockázatának kitett betegeknek kell tekinteni, de ezt nem állnak rendelkezésre szilárd adatok, amelyek ezt megerősítenék. A nem kontrollált társbetegségben szenvedő asztmások, mint például, de nem kizárólagosan, a kardiovaszkuláris és súlyos vese-/májbetegségek nem kezelhetők BT-vel. BT végezhető aszpirint szedő betegeken, de az újabb trombocitaaggregáció-gátló szereket (pl. klopidogrelt), K-vitamin-antagonistákat (pl. warfarin) és véralvadásgátló gyógyszereket (pl. rivaroxaban) a BT alatt el kell hagyni. A BT egyéb jól ismert ellenjavallatai a pacemakerek/beültethető szívdefibrillátorok és a BT alatt vagy annak előkészítésekor alkalmazott gyógyszerek intoleranciája.

A fent leírt, a betegek BT-re történő kiválasztásának nyilvánvaló összetettsége és bizonytalanságai miatt a súlyos asztmás betegek optimális kiválasztásának biztosítása érdekében a súlyos asztmás betegek nagyszámú betegét ellátó és a súlyos asztmás kezelési módok teljes választékával – beleértve a biológiai szereket is – rendelkező központokban multidiszciplináris csoportos megközelítésre van szükség, beleértve a súlyos asztma specialistáit és az intervenciós pulmonológusokat.

Főbb üzenetek

Bronchiális termoplasztika

A beteg előkészítése és kezelése

A BT-re tervezett betegeknek optimális, stabil állapotban kell lenniük, azaz, legalább 14 napig asztma súlyosbodása vagy légúti fertőzés nélkül. A betegek súlyos asztmájuk szokásos gyógyszeres kezelésén kívül a BT előtt 3 nappal, a BT napján és a BT utáni napon 50 mg/nap prednizolon előkezelésben kell részesíteni őket. A beavatkozás előtt el kell végezni az életjelek vizsgálatát, beleértve a pulzoximetriát, a standard fizikális vizsgálatot, beleértve a légzési hangokat és a FEV1-et. Ha a bronchodilatátor utáni FEV1 < 80%-a a vizsgálati alany kiindulási értékének, a BT-eljárás elhalasztását kell megfontolni. Az eljárás előtt minden beteget elő kell kezelni porlasztott szalbutamollal és/vagy ipratropium-bromiddal.

Általános érzéstelenítés és szedáció

Az RCT-kben mind az általános érzéstelenítés, mind a szedáció, beleértve a propofolt, midazolamot és fentanilt, megengedett volt, és jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok az összehasonlításhoz. Ezért a gyakorlatban a választott stratégia nagyban függ a helyi szakértelemtől és elérhetőségtől. Kritikusan fontos a megfelelő érzéstelenítési és szedálási szint elérése és fenntartása a teljes eljárás során, amely általában 30-60 percig tart (a jobb és bal alsó lebeny esetében 44 perc a medián; a két felső lebeny esetében 58 perc a medián) . A szerzők tapasztalatai szerint a BT során a legsúlyosabb asztmás betegek köhögést, nehézlégzést és bizonyos fokú fájdalmat tapasztalnak. A BT során a szedáció és az általános érzéstelenítés általános célja ezért az optimális légúti/légzési, köhögési és fájdalomkontroll fenntartása. Ezért a mérsékelt-mély szedáció vagy általános érzéstelenítés valamely formája előnyösebb, mint a csak midazolammal történő enyhe szedáció. A beavatkozás során a kiegészítő oxigént orrkanülön vagy lélegeztetéssel kell biztosítani, amely során a légúti gyulladás elméleti lehetőségének elkerülése érdekében < 40%-os FiO2 ajánlott.

Általános érzéstelenítés

Az általános érzéstelenítés előnye a légutak és a betegkezelés egyszerűsége. A pozitív véglégzési nyomás és az izomrelaxánsok alkalmazása lehetővé teszi a kosárkatéter optimális ellenőrzését és biztonságos pozícionálását, ami az aktiválások minél pontosabb elvégzéséhez szükséges. Másrészt az intubálást és lélegeztetést is magában foglaló általános érzéstelenítés túlkezelésnek tekinthető, mivel ez magasabb szövődménykockázattal jár, beleértve a hemodinamikai instabilitást, és összetettebb infrastruktúrát igényel, ami magasabb költségekkel jár. Az általános érzéstelenítés során általában minimális lélegeztetőgép-beállítások javasoltak, alacsony frekvenciájú lélegeztetőgép-beállításokkal (8-10 alkalommal/perc) és hosszú kilégzési idővel (belégzés-kilégzés arány 1:3-4).

Szedáció

A BT esetében többféle szedációs stratégiáról számoltak be, és a stratégia kiválasztásának az ország és az intézmény szerinti irányelveket kell követnie. Számos szedációs stratégiát írtak le, de a leggyakrabban alkalmazott kombinációk a midazolam és a fentanil vagy a propofol és a fentanil/remifentanil . Az utóbbi kombináció esetében a közelmúltban sikeresen alkalmaztak egy speciális, aneszteziológiai nővér által irányított, célzottan ellenőrzött infúziós stratégiát a BT-nél, a beteggel és a bronchoszkópiával kapcsolatos kedvező eredményekkel . Fontos szempont, hogy fokozott szedáció esetén légzésszuppresszió és ezzel összefüggő széndioxid-visszatartás/hypoxémia léphet fel. Ezért a szedáció során folyamatos monitorozásra van szükség, amely többek között a légzésre, a tudatszintre, a pulzoximetriára és a vérnyomásra terjed ki. Mind a benzodiazepinek, mint a midazolam, mind az ópiátok előnye, hogy hatásuk flumazenillel, illetve naloxonnal könnyen visszafordítható. A szedációt tovább könnyíti az 1-4%-os helyi lidokain adása mind a légutakra, mind a hangszalagokra/garatba.

Bronchokonstrikció és szekréció kezelése

A súlyos asztmás betegek hörgőtükrözésének elvégzése kihívást jelenthet a kiszámíthatatlan légúti reakciójuk miatt, amely magában foglalhat hörgőkonstrikciót, valamint nyálkahiperszekrécióval és nyálkahártya-vérzéssel járó légúti ödémát. Az ilyen reakciók elkerülése érdekében ajánlott a légutak hörgőkoszkóppal való minimális érintése és a szívás maximális kerülése. A szekréció termelésének csökkentésére antikolinerg szerek, köztük atropin és glikopirronium-bromid alkalmazása megfontolandó. A prednizolon adagjának 1 mg/kg-ra történő emelése is megfontolandó az eljárás során. A hörgőszűkítő válasz további csökkentése érdekében megfontolható a teofillin további alkalmazása 5 mg/kg betöltő dózisban, majd 9 mg/kg/24 órás folyamatos perfúzió és 2000 mg magnézium-szulfát intravénásan. E szerek bármelyikének alkalmazásakor az intézményi irányelveket kell követni, és az orvosoknak óvatosnak kell lenniük a lehetséges mellékhatások miatt.

Bronchoszkópia

Inspekció

A BT megkezdése előtt el kell végezni a légutak vizsgálatát, különös tekintettel a légcső/bronchialis malacia jeleire, szubglottikus-tracheális légúti szűkületre, légúti tumorokra és egyéb váratlan légúti rendellenességekre. A szerzők javasolják a hörgőmosás elvégzését mikrobiológiai vizsgálat céljából a (szub)klinikai fertőzések korai felismerése érdekében. Ha korábban már végeztek BT-t, a korábban kezelt lebenyt gondosan meg kell vizsgálni légúti rendellenességek szempontjából, és ha nyálkahártya-rendellenességet észlelnek, tanácsos a BT-eljárást elhalasztani és mikrobiológiai vizsgálatot végezni a másodlagos fertőzés kizárása érdekében.

Bronchiális termoplasztika

A BT-eljárást 1 képzett pulmonológus operátorral és 2 képzett endoszkópos nővérrel végzik, akik kezelik a kosárkatétert és támogatják a beteget. Lehetőség szerint szedációs szakember vagy aneszteziológus alkalmazása előnyös. A BT az AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific) segítségével történik, amely egy RF-vezérlőből áll, amely egy visszatérő elektródával kapcsolódik a beteghez az elektromos áramkör befejezéséhez, valamint egy kosárkatéterből, amely egy szabványos bronchoszkóp műszercsatornáján keresztül vezethető előre. Az összes (szub)szegmentális légút optimális BT-kezelése sikeresebb lehet a következő generációs, ultravékony, forgatható bronchoszkópokkal, amelyek nagyobb kezelhetőséget és nagyobb fokú csúcsrugalmasságot biztosítanak (pl. Olympus BF-P190).

A céllebeny fent leírt kezdeti vizsgálata során a hörgők anatómiája határozza meg a BT-kezelés megközelítését. A megadott aktiválásokat egy BT-térképen rögzítik (2. ábra). 3 ülésben a jobb alsó lebeny, a bal alsó lebeny és végül mindkét felső lebeny kezelése történik, jellemzően 3-6 hét különbséggel. A jobb középső lebenyt jelenleg nem kezelik, mivel a jobb középső lebeny esetlegesen hajlamos az átmeneti elzáródásra és ezáltal az atelectasisra és a jobb középső lebeny szindrómára.

Az alsó lebenyekben a BT-t gyakran a legdisztálisabb szubszegmentális légutakban, általában az LB/RB 10-ben indítják. A felső lebenyekben a BT gyakran az apikális szubszegmentális légutakban (LB/RB1) kezdődik. A BT-t úgy végzik, hogy a kosárkatétert a bronchoszkóp műszercsatornáján keresztül addig tolják előre, amíg 4 fekete csík/jelzés (2,0 cm) ki nem kerül, és a kosárkatéter szálai épp csak a distalis célzott légutak felé maradnak (3a. ábra). Ezután a kosárkatétert kinyitjuk, és a lábkapcsoló megnyomásával kb. 10 másodpercig biztosítjuk az aktiválást (3b., 4a. ábra). Ezt követően a katétert bezárjuk és 5 mm-re visszahúzzuk (ezt a katéteren 1 fekete csík/jelzés jelzi), majd ismét kinyitjuk a következő aktiváláshoz (3c. ábra). Ezt a manővert addig ismételjük, amíg a kosárkatéter el nem éri az adott lebeny összes (szub)szegmentális légútját, beleértve a proximális nagy légutakat is (4b. ábra).

Minden aktiválás után előfordulhat a nyálkahártya enyhe kifehéredése (4c. ábra). Ha az egyik szál nem áll megfelelően szemben a légutak falával, a generátor riasztást ad, és az aktiválás leáll. A kosárkatéter ismételt lezárása és kinyitása általában elegendő a probléma megoldásához. E manőver megismétlésével általában 40-70 aktiválás történik az alsó lebenyekben, és 50-100 aktiválás a két felső lebenyben együttesen, a beteg méretétől és légúti kaliberétől függően.

Nagyon fontos, hogy az eljárás során szorosan nyomon kövessük, mely (al)szegmenseket kezeltük, mivel a légutak egy részébe véletlenül két aktiválás beadása elméletileg veszélyes (pl. vérzésveszély, bronchiectasis). Másrészt a BT-aktiválások véletlen kihagyása egyes légutakban akadályozhatja a BT teljes potenciális előnyének kihasználását. Bár a nagyobb klinikai vizsgálatokban erről nem számoltak be, a közelmúltban a BT-aktiválások számát összefüggésbe hozták a BT kimenetelével. A BT utáni mellkasi CT-vizsgálatok kimutatták, hogy az RF-energiának közvetlenül kitett légutakban specifikus radiológiai mintázatok különböztethetők meg, bár a távolabbi, nem közvetlenül kitett légúti/tüdőterületek is mutathatnak rendellenességeket a BT után.

A fent említett mellkasi CT-n kívül jelenleg nem áll rendelkezésre olyan modalitás, amely azonnali visszajelzést adna a BT-kezelés minőségéről. A BT-t közvetlenül követő bronchoszkópia során végzett optikai koherencia tomográfiás képalkotás alkalmas lehet erre a célra, mivel nemrégiben kimutatták, hogy ez a képalkotó modalitás képes a légutak falát közel hisztológiai szinten leképezni . Mivel az eljárás fejlett bronchoszkópiás készségeket igényel, javasoljuk, hogy csak BT-ben képzett (intervenciós) pulmonológusok, akik rendszeresen végeznek BT-t (pl, > évente 10 beavatkozást végeznek) végzik ezt az eljárást.

Főbb üzenetek

Követés a BT után

Rövid távú követés és az akut szövődmények kezelése

A betegeket rutinszerűen legalább 4 órán át, egyes központokban pedig egy éjszakán át tartják bent rutinszerűen. Mivel nincs összehasonlítás az eredményekről az egynapos eljárás és az éjszakai felvétel között, ezt a döntést a helyi kezelési protokollok és tapasztalatok alapján kell meghozni. A kezelés utáni FEV1 vagy mellkasi röntgenkontroll mérése nem rutinszerűen szükséges, bár az eredeti vizsgálatokban szerepelt. A szerzők tapasztalata az, hogy a spirometria megkísérlése fájdalmat, köhögést és szorongást okozhat, és nem segíti az orvost az elbocsátás tervezésében, mivel valószínűleg szuboptimális felvételeket kapunk. Elbocsátás esetén a betegeknek igénybe kell venniük egy szakorvosi központ szakértői tanácsát, és rutinszerű gyakorlat, hogy 24 óra és 7 nap elteltével minimumkövetelményként telefonon kell felvenni a kapcsolatot a betegekkel.

Újrafelvétel ritkán szükséges, de a klinikai vizsgálatokban és a betegcsoportok nyomon követése során számos rövid távú kórházi felvételt figyeltek meg. Az asztmakontroll romlása a BT után várható – és elkerülhetetlen, figyelembe véve a légúti nyálkahártya denudálásának hatását. Az asztma romlásának időtartama igen változó, de általában minimális és 1-2 hét között mozog. A betegeket ezzel kapcsolatban tanácsadásban kell részesíteni, és szükség lehet a hörgőtágítók fokozott használatára, nyálkahártya-eltávolítási technikákra és a fokozott OCS meghosszabbítására.

Súlyosabb mellékhatás az atelektázis kialakulása vagy a légutak nyálkahártyaelzáródás miatti összeomlása. A mellkas röntgennel és/vagy mellkas CT-vel történő képalkotás további értéket jelenthet e mellékhatások mértékének értékelésében, bár minden BT-eljárás után szinte minden betegnél leírtak bizonyos fokú radiológiai eltéréseket . Ritka esetekben hörgőtükrözésre van szükség a dugó vagy a gipsz eltávolításához.

A kezelés utáni jelentős légúti vérzésről számoltak be, amely egy esetről szóló beszámolóban hörgőartéria-embolizációt tett szükségessé . Továbbá antibiotikumot igénylő tüdőfertőzéseket is említettek, ezért a szerzők a BT bronchoszkópia során hörgőmosást javasolnak. Az egyik szerző által tapasztalt és jelentett jelentős szövődmény egy tüdőtályog volt, amely a második kezelés után 1 héttel alakult ki a kezelt lebenyben . A beteg agresszív antibiotikus kezeléssel teljesen meggyógyult, de ez a beteg számára elhúzódó kórházi tartózkodást eredményezett. Ennek ellenére a beteg úgy döntött, hogy néhány hónappal később befejezi a kezelést. Egy esetben pneumothoraxról és cisztaképződésről is beszámoltak .

Hosszú távú követés

A kezelt eredeti vizsgálati populációban nem észleltek jelentős hosszú távú mellékhatásokat. A súlyosbodásoknak a kezelést követő első évben észlelt csökkenése akár 5 évig is stabil maradt . Csak a kezelt betegcsoport alcsoportjain végeztek utólagos mellkasi CT-vizsgálatokat, és nem volt bizonyíték hörgőszűkület vagy bronchiectasis kialakulására . Várhatóan további valós regiszterek eredményei várhatók, és remélhetőleg ezek közül néhány radiológiai, sőt patológiai adatokat is tartalmazni fog.

A szerzők úgy vélik, hogy minden, bármilyen környezetben (folyamatban lévő kutatási vizsgálat vagy nemzeti vagy nemzetközi regiszter részeként) BT-kezelésben részesülő betegnél legalább egy éves követéses vizsgálatot kell végezni, és ennek tartalmaznia kell tüdőfunkciós vizsgálatot; AQLQ, ACQ és/vagy ACT beadását; az exacerbációk gyakoriságának értékelését (beleértve a szteroid kitöréseket); az egészségügyi erőforrások felhasználásának értékelését; a gyógyszeres terhelést; és a gyulladás mérését, beleértve a vér eozinofil, frakcionált kilélegzett nitrogén-oxid és köpet eozinofil mérését, ha lehetséges. Úgy véljük továbbá, hogy legalább 5 évente meg kellene fontolni az ismételt (kis dózisú) mellkasi CT-vizsgálatot, és helyi protokollokat lehetne alkalmazni annak biztosítására, hogy ez ne legyen ellentétes a helyi etikai iránymutatással.

A BT-re reagáló betegeket valaha is újra kell kezelni?

Ez az egyik gyakran feltett kérdés. Egyértelműen azoknál a betegeknél a leglényegesebb, akiket egyszer kezeltek, és kezdetben jó választ kaptak, de aztán hosszú időn keresztül romlott a kontrolljuk. A szerzők némelyikének a korai vizsgálatokból származó betegeit az első kezeléstől számítva akár 14 évig is nyomon követik, és bár csak ritkán, de ezt a kérdést a betegek és az egészségügyi szakemberek is feltették. Jelenleg teljesen hiányoznak az ilyen intézkedést alátámasztó bizonyítékok, és ha valaha is megfontolásra kerülne, annak egy formalizált kutatási tevékenység részeként kellene történnie, amelyhez nemzetközi együttműködésre lehet szükség, hogy érdemi adatokat lehessen gyűjteni.

Kezelni kell-e a középső lebenyt?

A középső lebenyt történelmileg nem kezelték, az atelektázistól és a jobb középső lebeny szindrómától való félelem miatt. A jelenleg rendelkezésre álló tapasztalatok és bizonyítékok alapján úgy tűnik, kevés alapja van annak, hogy ne kezeljük a középső lebenyt. Üdvözölnénk egy olyan klinikai vizsgálatot, amely magában foglalja a középső lebeny kezelését, a lehetséges hatások gondos nyomon követésével.”

Főbb üzenetek

Következtetések

A súlyos asztma bronchiale kezelésére szolgáló BT az optimális terápia ellenére nem kontrollált asztmás felnőtt betegek számára jelent kezelési lehetőséget. Ezeknek a legjobb klinikai gyakorlatra vonatkozó ajánlásoknak segíteniük kell az orvosokat a betegek kiválasztásában, a válaszadási arányok és a betegek eredményeinek maximalizálásában a BT-kezeléssel.

Finanszírozási tájékoztatás és összeférhetetlenségek

A szerzők nézetei és véleménye személyes. Ezt a legjobb gyakorlatról szóló tanulmányt a szerzők az AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific) gyártójától függetlenül kezdeményezték és hajtották végre. P.I.B. és J.T.A. a Boston Scientific kutató által kezdeményezett kutatási támogatásban részesült, P.I.B. pedig a Boston Scientific-től kapott intézményi előadási díjat, a ZonMw-tól kutatási támogatást (90713477 számú támogatás) és a Holland Tüdő Alapítványtól kutatási támogatást (5.2.13.064JO számú támogatás). P.L.S. személyes előadási díjakat kapott a Boston Scientific-től.

A szerzői kapcsolatok

Cikk / Publikáció adatai