A Mycobacterium ulcerans által okozott Buruli-fekély krónikus, legyengítő betegség, amely elsősorban a bőrt és néha a csontokat érinti. A szervezet a tuberkulózist és a leprát okozó baktériumok családjába tartozik, ami lehetőséget ad az együttműködésre ezekkel a betegségekkel kapcsolatos programokkal. Az M. ulcerans azonban környezeti baktérium, és egyedülálló toxint – mikolaktont – termel. Az emberre való átvitel módja továbbra is ismeretlen. Jelenleg a korai diagnózis és kezelés kulcsfontosságú a morbiditás és a költségek minimalizálásához, valamint a hosszú távú rokkantság megelőzéséhez.
A probléma köre
A buruli fekélyt Afrika, Amerika, Ázsia és a nyugat-csendes-óceáni térség 33 országából jelentették. A legtöbb eset a trópusi és szubtrópusi régiókban fordul elő, kivéve Ausztráliát, Kínát és Japánt. A 33 országból 14 rendszeresen jelent adatokat a WHO-nak.
A világszerte bejelentett Buruli-fekély gyanús esetek éves száma 2010-ig 5000 körül volt, majd 2016-ig csökkenni kezdett, és 1961 bejelentett esettel elérte a minimumot. Azóta az esetek száma minden évben újra emelkedni kezdett, 2018-ban 2713 esetre emelkedett. A csökkenés és a közelmúltbeli növekedés okai nem tisztázottak.
Afrikában a legtöbb esetet Nyugat- és Közép-Afrikából jelentették, beleértve Benint, Kamerunt, Elefántcsontpartot, a Kongói Demokratikus Köztársaságot, Ghánát és Nigériát. Libéria a közelmúltban kezdett nagyszámú gyanús esetet jelenteni, míg Elefántcsontpart, amely korábban a világon a legtöbb esetet jelentette (2008-ban 2242 esetet), 2018-ban mindössze 261 esetet jelentett. Afrikán kívül Ausztrália továbbra is jelentős endémiás ország, ahol az 1930-as évek óta jelentenek eseteket.
Transzmisszió
A Mycobacterium ulcerans 29-33 °C közötti hőmérsékleten növekszik (a Mycobacterium tuberculosis 37 °C-on növekszik), és alacsony (2,5%-os) oxigénkoncentrációt igényel. A szervezet egy egyedülálló toxint – mycolactont – termel, amely szövetkárosodást okoz és gátolja az immunválaszt.
A M. ulcerans pontos terjedési módja még ismeretlen.
Jelek és tünetek
A buruli fekély gyakran fájdalommentes duzzanat (csomó), nagy kiterjedésű fájdalommentes bőrfelület (plakk) vagy a lábak, karok vagy az arc diffúz fájdalommentes duzzanata (ödéma) formájában kezdődik. A betegség fájdalom és láz nélkül is előrehaladhat. Kezelés nélkül vagy néha az antibiotikum-kezelés során a csomó, a plakk vagy az ödéma 4 héten belül kifekélyesedik. Esetenként a csontok is érintettek, ami deformitásokat okoz.
A betegséget három súlyossági kategóriába sorolták: I. kategória egyetlen kis lézió (32%), II. kategória nem fekélyes és fekélyes plakkos és ödémás formák (35%) és III. kategória disszeminált és vegyes formák, mint például osteitis, osteomyelitis és ízületi érintettség (33%).
A léziók gyakran a végtagokon fordulnak elő: 35% a felső végtagokon, 55% az alsó végtagokon és 10% a test egyéb részein. Az egészségügyi dolgozóknak óvatosnak kell lenniük a Buruli-fekély diagnosztizálásában az alsó végtagi elváltozásokkal rendelkező betegeknél, hogy elkerüljék az összetévesztést a fekély kialakulásának más okaival, például a cukorbetegséggel, az artériás és vénás elégtelenség elváltozásával.
Diagnózis
A legtöbb esetben az endémiás területeken tapasztalt egészségügyi szakemberek megbízható klinikai diagnózist tudnak felállítani, de a képzés elengedhetetlen.
A diagnózisból ki kell zárni más betegségeket, beleértve a trópusi faggyúfekélyt, az artériás és vénás elégtelenség miatt kialakuló krónikus alsó lábszárfekélyt (gyakran időseknél), a diabéteszes fekélyt, a bőr leishmaniasisát, a kiterjedt fekélyes yaws-t és a Haemophilus ducreyi által okozott fekélyeket.
A korai gócos elváltozásokat alkalmanként összekeverik a kelésekkel, lipómákkal, ganglionokkal, nyirokcsomó-tuberkulózissal, onchocerciasis gócokkal vagy mély gombás bőr alatti fertőzésekkel.
Ausztráliában a papuláris elváltozásokat kezdetben összetéveszthetik rovarcsípéssel.
A cellulitis kinézhet az M. ulcerans fertőzésnek, de cellulitis esetén az elváltozások fájdalmasak, a beteg beteg és lázas.
A HIV-fertőzés megnehezíti a beteg kezelését, agresszívabbá teszi a klinikai progressziót, és rossz kezelési eredményeket eredményez.
A Buruli-fekély megerősítésére négy standard laboratóriumi módszer használható: IS2404 polimeráz láncreakció (PCR), közvetlen mikroszkópia, szövettani vizsgálat és tenyésztés.
Kezelés
A kezelés antibiotikumok és kiegészítő kezelések kombinációjából áll. Az egészségügyi dolgozóknak szóló kezelési útmutató megtalálható a WHO Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli fekély) című kiadványában.
Egy nemrégiben készült tanulmány szerint jelenleg a rifampicin (10 mg/kg naponta egyszer) és a klaritromicin (7,5 mg/kg naponta kétszer) kombinációja a javasolt kezelés.
Ausztráliában rutinszerűen alkalmazzák a rifampicin (10 mg/kg naponta egyszer) és a moxifloxacin (400 mg naponta egyszer) kombinációját, jó eredménnyel, de hatékonyságát nem bizonyították.
A gyógyulás felgyorsítására olyan beavatkozásokat alkalmaznak, mint a seb- és nyiroködéma-kezelés és a műtét (főként a sebfertőtlenítés és a bőrátültetés), ezáltal lerövidítve a kórházi tartózkodás időtartamát. Súlyos esetekben fizioterápiára van szükség a rokkantság megelőzése érdekében. A fogyatékossággal maradóknak hosszú távú rehabilitációra van szükségük. Ugyanezek a beavatkozások más elhanyagolt trópusi betegségekre, például a leprára és a nyirokfilariázisra is alkalmazhatók.
Megelőzés és kontroll
A Buruli-fekélyre jelenleg nincsenek elsődleges megelőző intézkedések. Az átvitel módja nem ismert. Úgy tűnik, hogy a Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vakcinázás korlátozott védelmet nyújt.
A Buruli-fekély elleni védekezés célja a szenvedés, a fogyatékosság és a társadalmi-gazdasági teher minimalizálása. A korai felismerés és az antibiotikumos kezelés a védekezési stratégia sarokkövei.
WHO válasza
A WHO technikai iránymutatást nyújt, politikákat dolgoz ki, és koordinálja a védekezési és kutatási erőfeszítéseket. A WHO rendszeresen összehozza a Buruli-fekélyben érintett összes főszereplőt, hogy megosszák egymással az információkat, összehangolják a betegség elleni védekezést és a kutatási erőfeszítéseket, valamint figyelemmel kísérjék az előrehaladást.
A WHO három kutatási prioritás érdekében végzett munkát támogat:
- az átvitel módjának megértése
- gyors diagnosztikai tesztek kifejlesztése
- a legjobb antibiotikumos kezelések kialakítása.