Cervicobrachialis szindróma

Bevezetés

A cervicobrachalgiás szindróma (cervicobrachalgia) kifejezés a nyaki gerinc fájdalmát és merevségét írja le, amely a vállövben és a felső végtagokban jelentkező tünetekkel jár. Bizsergéssel, zsibbadással vagy kellemetlen érzéssel járhat a karban, a hát felső részén és a mellkas felső részén, társuló fejfájással vagy anélkül.

Ez a kifejezés elavult, és a klinikai gyakorlatban nem használatos, bár a világ egyes részein még mindig előfordulhat.

Meghatározás/leírás

Ha nyaki panaszok és a karban jelentkező (kisugárzó) panaszok kombinációja áll fenn, akkor cervicobrachialis szindrómának vagy cervicobrachialgiának nevezzük. Ez a felső végtagba kisugárzó fájdalommal járó nyaki szindrómára utal. A cervicobrachialis szindrómát ezért korábban “alsó nyaki szindróma” néven ismerték. Jellemzője a nyak és a váll területén jelentkező fájdalom, zsibbadás, gyengeség és duzzanat. Továbbá a nyaki gerincből a felső végtagba sugárzó fájdalom és érzékelési zavarok, többé-kevésbé egyértelmű radikuláris mintázatban, azaz valamely gerincvelői ideg ventrális ágának eloszlásában. többé-kevésbé egyértelmű radikuláris mintázatban, azaz valamely gerincvelői ideg ventrális ágának eloszlásában. A nyaki radikulopátia többnyire nem radikuláris jelenség, amely az érintett ideggyökér területén fennálló nyílt szenzomotoros hiányosságok esetén diagnosztizálható. A ”cervicobrachialis szindróma” kifejezésnek olyan nyaki és kartünetek összességét kell jelölnie, amelyeknek nincs ismert és bizonyított oka. Ha a betegnél bizonyíthatóan nyaki radikulopátia vagy mellkasi kivezető szindróma áll fenn, akkor a specifikus és objektíven dokumentált diagnózist kell használni.

Klinikailag releváns anatómia

A cervicobrachialis szindróma lehet nyaki radikulopátia következménye. Ezt a diszkogén brachialgiát a C5/6 és C6/7 mozgásszegmenseket érintő elváltozások idézik elő. A nyaki dermatomok és myotomok topográfiája olyan, hogy a myotom általában nem fekszik a megfelelő dermatom alatt. A törzs felső részének számos izmát elsősorban a nyaki ideggyökerek látják el, és gyakran érintettek a nyaki szindrómákban. Ezek az izmok közé tartoznak a rhomboidok, a supraspinatus és infraspinatus izmok, a deltoid, a serratus anterior és a latissimus dorsi izmok. A cervicobrachialis szindróma neurogén és/vagy érrendszeri kompresszió eredménye is lehet a mellkasi kivezető nyílásban. Ebben az esetben a plexus brachialis, az arteria subclavia vagy a vena subclavia összenyomódik az ebben a régióban lévő terek beszűkülése miatt. A nyaki gerinc részletes anatómiájáért látogasson el ide.

Epidemiológia /Etiológia

A becslések szerint a cervicobrachialgia gyakoribb, mint a nyaki fájdalom önmagában. Ez a panasz gyakori a nyak- és karfájdalom miatt fizioterápiás beavatkozást kérő betegek körében. Radhakrishnan és munkatársai 4,9 év alatt a cervicobrachialis fájdalommal és kellemetlenséggel küzdő betegek 32%-ánál találtak kiújulást.

A legtöbb beteg foglalkozása manuális munka, folyamatos, ismétlődő feladatokkal, mint például számítógépes munka, írás, tárgyak manipulálása vagy mozgatása, emelés vagy fej feletti munka. Azok a feladatok, amelyek hosszú ideig ugyanazt a nyaki pozíciót igénylik, provokatívak.

Jellemzők/klinikai megjelenés

Cervicobrachialis szindrómáról csak akkor beszélhetünk, ha a beteg fájdalomra és neurológiai zavarra panaszkodik, mint bizsergés, érzékelési zavar vagy akár a kar, a kéz és az ujjak motoros képességének elvesztése. Egyes esetekben az erő, sőt a mozgáskontroll elvesztése is előfordul.

A cervicobrachialgia diagnózisának nincsenek elfogadott klinikai kritériumai, de a leletek közé általában a csukló, az alkar, a vállak és a nyak fájdalma és fáradtsága tartozik. Előfordulhat duzzanatérzés a kézben és a felső végtag nehézkessége vagy zsibbadása. A fájdalom többnyire aktivitás hatására fokozódik, és pihenéssel enyhül, de néha a fájdalom éjszaka fokozódik, ami alvászavarokat okoz.
Az egyének arról számolnak be, hogy úgy érzik, mintha kesztyűt viselnének, amikor nem viselnek. A tüneteket erős fejfájás is kísérheti.

A “cervicobrachialis szindróma” kifejezést egyes orvosok az általuk feltételezett, nem dokumentálható nyaki ideggyök irritációból eredő tünetek leírására használják, míg más orvosok a kifejezést olyan betegek számára tartják fenn, akiknek tünetei nem dokumentálható mellkasi kivezető szindrómából származhatnak. Más orvosok a kifejezést a “myofaszciális fájdalom szindróma” szinonimájaként használják olyan nyaki és/vagy válltáji tünetek esetén, amelyek feltételezhetően az izmokban keletkeznek.

A cervicobrachialgiában szenvedő betegek érzékenyebbek a szenzomotoros ingerekre. Még inkább azon az oldalon, ahol panaszaik vannak. Érzékelési küszöbük emelkedett a cervicobrachialgia nélküli betegekhez képest. Nagy a prevalenciája annak, hogy a cervicobrachialgiás betegeknek rossz a testtartásuk az egészséges betegekhez képest.

Differenciáldiagnózis

A fájdalmas nyak különböző okok miatt fordulhat elő. A vállakból és a karokból kiinduló fájdalom (fájdalmas váll), nyaki radiculopathia, levator scapulae szindróma, polymyalgia rheumatica (fájdalmas váll), reumatikus betegségek korai stádiuma (rheumatoid arthritis (bármely életkorban) vagy Bechterew-kór (30 éves korig)) vagy a nyaki gerinc fertőzései vagy csontelváltozásai (pl. spondylodiscitis, áttétek) miatt. Hirtelen mozdulatok vagy ismételt izomterhelés okozhat nyaki fájdalmat. Nagyon gyakran az ilyen fájdalmakat az ízületek és szalagok irritációja okozza. Az a tény, hogy az artéria vertebralis és a vegetatív idegrostok nagyon közel vannak az ízületekhez, hozzáad egy neurovaszkuláris komponenst. Egyéb lehetséges diagnózisok: beékelődött ideg, vállizomhúzódás, supraspinatus tendinitis vállfájdalom esetén pozitív statikus izomtesztekkel, bordaizomhúzódás medialis lapockafájdalom esetén, kéztőalagút-szindróma, ha csak a kézben tűszúrás, epicondylitis, ha az alkarban van fájdalom.

A thoracalis outlet szindrómához hasonlóan igazolható érkompressziót vagy neurológiai kompressziót állapíthatunk meg, de a thoracalis outlet szindrómával ellentétben a cervicobrachialis szindrómának vannak megmagyarázhatatlan tünetei. Ezek a tünetek hasonlítanak a repetitív megterheléses sérülés tüneteihez.

Diagnosztikai eljárások

A tüneti kezelés előtt a következő diagnosztikai eljárásokat kell befejezni:

• A nyak és a váll további vizsgálata a régió okának kizárása érdekében: lásd fizikális vizsgálat
• A nyak röntgenvizsgálata (CWK) különböző irányokban
• Konzultáció neurológussal (esetleg EMG és MRI vagy CT a nyakról)
• Angiográfia vagy venográfia az esetleges érsérülések miatt

A röntgenfelvételek elsősorban a tünetek objektíven igazolható okainak kizárására készülnek. Ezek a röntgenfelvételek azonosíthatják az első borda rendellenességeit vagy a járulékos bordák jelenlétét. A gerinc sérülése vagy patológiája (jelenlegi vagy korábbi) MRI- vagy CT-felvételekkel értékelhető. Az idegkárosodás EMG-vel azonosítható vagy kizárható. Bármilyen érsérülés vagy trombózis értékelhető hagyományos angiográfiával, mágneses rezonancia-angiográfiával vagy venográfiával.

Eredményességi mérések

Cervicobrachialgiás betegeknél a funkció mérhető a Northwick Park Neck Pain Questionnaire segítségével. Ez a kérdőív bizonyítottan rövid távú megismételhetőséggel és hosszú távú változásérzékenységgel rendelkezik.
A fájdalom a Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) segítségével mérhető. Ez tartalmazza a standard MPQ Present Pain Intensity (PPI) indexét és egy vizuális analóg skálát (VAS) is.
Fizikai kimeneti mérésként a nyaki mozgástartomány (CROM) is mérhető

Mérhető a Patient Rated Wrist Evaluation. Ez egy 15 tételből álló kérdőív, amelyet a csuklófájdalom és a mindennapi élettevékenységekben való akadályozottság mérésére terveztek.
A PRWE lehetővé teszi a betegek számára, hogy 0-tól 10-ig értékeljék a csuklófájdalom és a fogyatékosság szintjét, és 2 alskálából áll:

1. Fájdalom alskála: egyenként 5 itemet tartalmaz. Ezt aztán 1-10-es formában kell értékelni. A maximális pontszám 50, a legalacsonyabb pontszám pedig 0.
2. Funkció alskála: Összesen 10 itemet tartalmaz, amelyek 2 részre oszlanak, azaz speciális tevékenységekre (6 item) és szokásos tevékenységekre (4 item). A maximális pontszám ebben a részben 50, a legalacsonyabb pontszám pedig 0.

Vizsgálat

A tünetek objektíven igazolható okainak kizárása érdekében felsőbbrendűen röntgenfelvételeket kell készíteni.

A nyak, a vállak és a karok általában normálisnak tűnnek, de valójában érintésre fájdalmasak. A nyak merev lehet, egyértelműen korlátozott mozgástartományban, különösen a nyak kinyújtása esetén. Egyes betegeknél előfordulhat rossz testtartás, gömbölyded vállakkal és lehajtott fejjel és nyakkal. A kar felemelése (abdukció) fokozhatja a tüneteket. Meg kell figyelni a felső mellkas esetleges aszimmetriáit, beleértve a kulcscsontot is.
A tünetek reprodukálására néhány fizikai tesztet lehet alkalmazni:

• Az Adson-manőver: a fejet nyújtva és oldalra hajlítva helyezzük, miközben a beteg visszatartja a lélegzetét, és az orvos megfigyeli a tüneteket
• A felemelt kar terheléses teszt: a kar hyperabdukciója tüneteket okozhat
  A pulzus elvesztése e tesztek során a mellkasi kivezető szindrómára utal.

A Shoulder Abduction teszt, a spurling teszt egy felső végtagfeszítési teszt segítségével vizsgálhatja, hogy krónikus vagy akut problémáról van-e szó a nyaki radikulopátia esetében.
A váll abdukciós teszt és a spurling-teszt specifikus volt annak bizonyítására, hogy nyaki radikulopátiáról van szó. Míg a felső végtagfeszítési teszt érzékenyebb. Ha ezek a tesztek pozitívak, akkor a cervicobrachialgia helyett nyaki radiculopathiát diagnosztizálhat.
A nervus medianuson keresztül végzett idegi szöveti provokációs teszt (NTPT) a felső végtag idegi szöveteinek megfelelőségének és mechanoszenzitivitásának felmérésére használható. Ehhez a teszthez azonban a váll 90°-os abdukciója szükséges. Ez a pozíció alkalmatlan lehet a cervicobrachialis fájdalomban szenvedő betegek számára, ezért a módosított NTPT tesztet használhatjuk.

által szolgáltatott videó

Az orvosi kezelés

A cervicobrachialgia kezelése konzervatív és tüneti. Sebészeti beavatkozások nem alkalmazhatók a cervicobrachialgia kezelésére.

A fájdalom és az alvászavarok gyógyszeres kezeléssel enyhíthetők. Ez a gyógyszeres kezelés magában foglalja a fájdalomcsillapítókat, gyulladáscsökkentőket (NSAID-ok) és izomlazítókat, krónikus fájdalom esetén.
Ha érösszenyomás áll fenn, az orvosok értágítókat vagy kalciumcsatorna-blokkolókat írhatnak fel.
A gyulladás csökkentésére kortikoszteroidok nyaki epidurális injekciója is szóba jöhet. Ez az injekció hatékony módszer a krónikus cervicobrachialgia esetén azonnali és tartós fájdalomcsillapítás, valamint a mozgás és a teljesítőképesség javulásának elérésére.

A nyaki epidurális szteroidinjekció a hátsó nyakizmokba olyan konzervatív kezelés, amely az injekciót követően azonnal és hosszabb időn keresztül fejti ki hatását.
Enyhíti a fájdalmat, növeli a mozgástartományt, a betegek csökkenthetik a fájdalomcsillapítók adagját, és gyorsabban munkába állhatnak, mint azok, akik nem kaptak szteroid injekciót.

Ebben a vizsgálatban két csoport volt: Egyszeri injekció és folyamatos injekció.
A egyszeri injekciót kapó csoport 4-5 napos időközönként epidurális blokkot kapott bupivakainnal és metilprednizolonnal. A folyamatos epidurális bupivakain 6, 12 vagy 24 óránként, valamint metilprednizolon 4-5 naponként kapott csoport. A folyamatos injekciót kapó csoport jobban enyhítette a fájdalmat, mint az egyszeri injekciót kapó csoport.

Fizikoterápiás kezelés

A manuális fizikoterápia a konzervatív kezelés része, amely hatékony a fájdalom ízületi korlátozások és a rokkantság kezelésében, minden bizonnyal akkor, ha ezt terápiás gyakorlatokkal kombinálják.
Ebben a vizsgálatban 2 féle trakciót alkalmaztak, manuálisan és mechanikusan.

• Mechanikus trakciót alkalmaztak hanyatt fekvő helyzetben, kézzel beállított mechanikus trakciós berendezéssel, 10 másodperces húzással és 5 másodperces pihenéssel 10 percen keresztül, egyetlen ülésben az A csoportban. 10-15%-os testsúlynak megfelelő trakciós erőt alkalmaztak minden betegnél, amelyet a beavatkozás előtt kiszámítottak.
• A kézi vontatást hanyattfekvő helyzetben, 25 fokos nyakhajlításban alkalmazták, 10 másodperces húzással és 5 másodperces pihenéssel, 10 alkalommal, egyetlen ülésben a B csoportban. A C-3-tól a C-7-ig terjedő szegmenseket központi poszteroanteriorális csúszással mobilizálták hason fekvő helyzetben, és minden egyes csúszást 5 másodpercig tartottak fenn 10 ismétlésen keresztül ülésenként mindkét csoportban. Mindkét csoportban minden betegnek aktív mozgástartományt, nyújtást és izometriás erősítő otthoni edzésprogramot javasoltunk.

A két terápia közül a mechanikus trakció hatékonyabb volt a fájdalom és a rokkantság kezelésében, mint a manuális trakcióval kezelt csoportban.
Egy másik vizsgálatban arra a következtetésre jutottak, hogy a mechanikus trakció és a gyakorlatok kombinációja radiculopathiában szenvedő betegek esetében javítja a beteg működőképességét és csökkenti a fájdalmat.
Moretti és munkatársai szintén arra a következtetésre jutottak, hogy a mechanikus eredetű jóindulatú cervicobrachialgia kezelésében a manipulatív terápia rövid és hosszú távon is nagyobb hatékonyságot mutat.

A mobilizációt kombinálhatjuk manipulációval is, ennek van egy kis jótékony hatása a terápiában nem részesülő betegek felé

A multimodális ellátás (mobilizáció, manipuláció és gyakorlatok) fájdalomcsillapítást biztosít, és a legjobb terápia a csak manipulációval és a manipuláció + mobilizációval összehasonlítva.

A fizikoterápiás kezelés több különböző szempontból épül fel:

A konzervatív kezelésben a cervicobrachialgia rehabilitációjában az elsődleges cél a fájdalom csökkentése.

• Transzkután elektromos idegstimuláció (TENS)
• Krioterápia
• Mélyhőkezelés
• Ultrahang
• Kognitív és viselkedéses fájdalomkezelés
• Mélyszöveti masszázs

A második cél a beteg funkciójának és mozgásterjedelmének javítása:

• Passzív manuálterápiás technikák
• Indirekt manuálterápiás technikák
• Manipulatív fizioterápiás kezelés a nyaki oldalsó sikló mobilizációs technikával
• Aktív nyaki mozgásterápia, váll és a kar mozgástartományának és funkcionalitásának javítása érdekében
• Terápia az erő és állóképesség kiváltására

Gyakorlatok a testtartás ellenőrzésére és a testtartás állóképességére a mindennapi élettevékenységek során. Fontos, hogy a páciens megtanulja a helyes testtartást. A cél az, hogy a páciens a nyaki régióban a helyes testtartás fenntartása mellett végezze az ADL tevékenységeket. Először a gyógytornász megtanítja a páciensnek, hogyan tartsa meg a helyes testtartást. Ez azzal kezdődik, hogy a páciens pszichésen felismeri a helytelen testtartást. Ezt követően a terapeuta visszajelzésével a testtartás korrekciója történik. Amikor a páciens képes erre, akkor lehet áttérni a fekvő helyzetben végzett aktív gyakorlatokra, miközben a páciens megtartja a helyes nyaki testtartást. A következő lépés az álló helyzetben történő aktív gyakorlatok végzése lenne, ismét a jó nyaki tartás megtartása mellett. Végül pedig az a cél, hogy ezeket a megtanult módszereket átültessük a mindennapi élet funkcionális helyzeteibe, például: valaminek a felemelése a jó testtartás megtartása mellett. Ezek a gyakorlatok csökkentik a nyaki fájdalmat és a szédülést is, ha ez jelen van. Ezt követően a testtartás teljesítménye fokozatosan javulni fog

A nyaki mobilizáció ebben a tanulmányban a cervicobrachialgia hatékony kezelése. Pontosabban a kontralaterális siklótechnika. Növeli a felső végtagokban lehetséges mozgástartományt és csökkenti a fájdalmat. Összehasonlították az ultrahanggal, amelynek nincs hatása. Az oldalirányú siklást így gyakorolták:

• A terapeuta a fejet és a nyakat a kezelendő szint felett és azt is beleértve bölcsőzte
• Oldalirányú transzlációs mozgást végzett az érintett oldaltól távolodva, miközben minimalizálta a bruttó nyaki oldalflexiót vagy rotációt (1. ábra).40 Ennek a technikának a célja az ideg körüli struktúrák mozgatása volt, és részletesen leírták és elemezték.
• Az oldalirányú csúszás során az idegszöveti provokációs teszt több komponensét alkalmaztuk az érintett oldalon, ami a nervus medianus és a plexus brachialis előfeszítésének tekinthető
• Ha ez a pozíció kényelmetlen volt, a beteg karját terheletlen helyzetben helyezték el, azaz a kezét a hasán tartva, a könyökét pedig párnával megtámasztva

A sznags (önfenntartó természetes apofíziscsúszás) fájdalomcsillapítást biztosít a betegek számára. A nyak-lapocka régió állóképességi gyakorlatai javítják a betegek fájdalomcsillapítását a kezelésben nem részesülő betegekhez képest. A nyaki nyújtás + erősítés + stabilizálás kombinációja a nyaki régióban jótékony hatású a kezelés nélküli kezeléshez képest. A kezelés után azonnal fájdalomcsökkenés következett be. De nem egy közbenső követés után.
A betegek rehabilitációjában fontos szerepet játszanak az otthoni gyakorlatok és az ergonómiai értékelés. Az értékelés információt nyújthat a betegséget támogató munkahelyi tevékenységekről és testhelyzetekről. A fájdalom és a fájdalom intenzitása, a fájdalomminőségi pontszámok és a funkcionális fogyatékossági szintek tekintetében javulást tapasztaltak

A nyaktámasszal való alvás szignifikánsan kisebb mértékű növekedést mutatott a nyaki gerincfájdalom intenzitásában, és (otthoni) tanácsként adható a betegeknek. Egy másik tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a panaszok a kezelés utáni időszakban speciális párnák felírásával csökkenthetők

Klinikai végkövetkeztetés

Sok tanulmány vizsgálta a cervicobrachialis fájdalom specifikus terápiás beavatkozásait, mint például a manuális terápia, a nyaki trakció, az erő- és testtartáskontroll tréning. Kevés olyan vizsgálat van azonban, amely specifikus befogadási kritériumokkal rendelkezik. A jövőbeli tanulmányoknak azonosítaniuk kell, hogy a cervicobrachialis fájdalom mely kategóriái reagálnak a specifikus terápiás beavatkozásokra.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. A váll fizikoterápiája. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Nyaki radikulopátia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. “The Cervicobrachial Syndrome”. Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al. A nyak- és karfájdalom hatása az általános egészségi állapotra. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. A nyaki radikulopátia epidemiológiája. Egy populáción alapuló vizsgálat Rochesterből, Minnesota államból, 1976-tól 1990-ig. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. “Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. Nemzeti Biotechnológiai Információs Központ. National Library of Medicine. 2008. okt. 29.
9. Megemelkedett észlelési küszöbértékek mechanikus ingerekre krónikus fájdalommal küzdő betegeknél: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. “Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. Nemzeti Biotechnológiai Információs Központ. National Library of Medicine. 2008. okt. 29.
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manual Therapy. 2002 Febr;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool; Gifford et al. Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; 2013. március
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15,0 15,1 15,2 Salt E. et al, A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Epidurális helyi érzéstelenítő plusz kortikoszteroid a nyaki brachiális radikuláris fájdalom kezelésére: egyszeri injekció kontra folyamatos infúzió, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Csak testmozgás, testmozgás mechanikus vontatással vagy testmozgás ajtó feletti vontatással nyaki radiculopathiában szenvedő betegeknél, egy korábban leírt alcsoportosítási szabály szerinti státusz figyelembevételével vagy anélkül: randomizált klinikai vizsgálat.
19. Moretti B et al. Manipulatív terápia a mechanikus eredetű jóindulatú cervicobrachialgia kezelésében. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20,0 20,1 20,2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders;; 2004
21. 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome — a pilot study, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Prospektív vizsgálat krónikus cervicobrachialis szindrómában szenvedő betegek fekvőbeteg rehabilitációjának hosszú távú hatékonyságáról és a speciális funkcionális párnák felírásának hatásáról. Rehabilitáció (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6