Search strategy
Az elektronikus adatbázisban végzett keresés 415 cikket eredményezett, amelyek közül 58 duplikátum volt (1. ábra). A hivatkozási listák átvizsgálásával további 13 cikket adtunk hozzá. A címek és összefoglalók áttekintése után 58 cikk maradt részletes vizsgálatra. A felvételi kritériumok alkalmazása után összesen 19 cikket vontak be ebbe a felülvizsgálatba.
Tanulmányok kiválasztásának folyamatábrája. CDSR, Cochrane Database of Systematic Reviews; CENTRAL, Cochrane Central Register of Controlled Trials.
Tanulmányok
Kilenc tanulmány vizsgálta a BoNT,26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 és 10 tanulmány a fenol/alkohol35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 alkalmazását SCI-ben a spaszticitás kezelésére kemodenervációval. Az irodalomkutatás nem azonosított egyetlen randomizált vagy nem-RCT-t sem, amely a spaszticitás kezelését vizsgálta volna egy ⩾50%-ban SCI-ben résztvevőkből álló mintapopulációban, ami kizárta a PEDro és a Downs és Black skála használatát a minőségértékeléshez. A Richardson et al.45 által végzett egyik RCT-ben 52 résztvevőből 6 SCI-s volt; azonban nem tudtunk résztvevőkre vonatkozó adatokat szerezni, ezért ezt a tanulmányt kizártuk. Valamennyi bevont tanulmány nem volt elvakítva; a torzítás kockázata ezért valamennyi bevont tanulmány esetében magas volt. Egyik vizsgálat sem rendelkezett megfelelő hatásfokkal.
A kimeneti mérések leírása
A vizsgálatokban összesen 43 különböző kimeneti mérést alkalmaztak (1. táblázat). Összesen 25 mérést soroltak be az ICF testszerkezet és funkció területére, 15-öt az aktivitás területére, egyet sem a részvétel és a környezeti/személyes tényezők területére, három pedig nem illeszkedett a négy terület egyikébe sem. Egyetlen tanulmány sem használt olyan kimeneti mérést, amely az életminőséget mérte volna. A leggyakrabban használt kimeneti mérőeszköz a MAS volt (n=10).
Kémodenerváció BoNT-vel
A BoNT-t a spasztikus izmokba fecskendezik, hogy a neuromuszkuláris átmenet blokkolásával gyengeséget okozzon. A toxin internalizálódik a preszinaptikus motoros neuronban, ahol a preszinaptikus vezikulák exocitózisához szükséges SNARE-komplex működésének megzavarásával gátolja az acetilkolin felszabadulását.2 A BoNT-nek két szerotípusa létezik a spaszticitás kezelésében való alkalmazásra: A típus (például Botox, Dysport, Xeomin) és B típus (Myobloc). Mechanisztikailag ezek abban különböznek, hogy hol kötődnek a SNARE-komplexen.46 A végeredmény azonban ugyanaz – az acetilkolin nem szabadul fel, a neuromuszkuláris transzmisszió gátolt és izomparézis lép fel. Klinikai szempontból a BoNT hatása 2-6 hónapig tarthat. Idővel a kollaterális csírázás és az idegvégződések újranövekedése visszafordítja a BoNT hatását.9
A BoNT hatásairól az SCI-ben szenvedő egyéneken három 4. szintű pre-post vizsgálatban26, 27, 28 és hat 5. szintű vizsgálatban (egy retrospektív kórlapvizsgálat,29 öt esetsorozat/tanulmány30, 31, 32, 33, 34) számoltak be. A bevont tanulmányok eredményeit a 2. táblázat foglalja össze. Valamennyi tanulmány a BoNT A szerotípusát vizsgálta. A teljes dózis változó volt, 50 és 400 U (Botox) vagy 400 és 2360 U (Dysport) között. Az injekció beadása utáni követés a vizsgálatok között 14 naptól 6 hónapig terjedt. A pre-post vizsgálatok közül kettőben csak a résztvevők egy része volt SCI-ben szenvedett: az Opara és munkatársai27 szklerózis multiplexben szenvedő résztvevőket is bevontak, a Beseler és munkatársai28 pedig stroke-ban és agysérülésben szenvedő résztvevőket. Az egyik esetsorozat31 stroke-os betegeket is tartalmazott. Ebben az áttekintésben csak az SCI-s résztvevőkre vonatkozó eredményeket ismertetjük.
A MAS-t mérő valamennyi tanulmány27, 28, 30, 31, 32, 33 legalább egy pont csökkenéséről számolt be a BoNT hatására. A legtöbb vizsgálat26, 27, 28, 28, 29, 31, 33 a funkcionális eredmények javulásáról is beszámolt az ICF aktivitási tartományában. A MAS javulása azonban nem mindig járt együtt a funkció javulásával; a Hecht és munkatársai30 által végzett esetsorozat 19 résztvevője közül 8-an emiatt abbahagyták a BoNT-injekciókat. A résztvevők többsége érzékelhető csökkenést tapasztalt a spaszticitásban. Azonban csak azok a résztvevők döntöttek az injekciók folytatása mellett, akiknél releváns globális szubjektív javulás volt tapasztalható.
A Marciniak és munkatársai által végzett kis (n=28) retrospektív kórlapvizsgálat29 szerint. nem számolt be különbségekről a javulásban az AISA Impairment Scale (AIS) A versus B,C vagy D (40% versus 70%, P=0,315), az SCI-t követő ⩽1 éven belüli injekciózás versus >1 év (60% versus 65%, P=1.000) vagy a felső versus alsó végtagba adott injekció (65% versus 64%, P=1.000).
A BoNT-injekciókkal kapcsolatos mellékhatások
A kilenc vizsgálat közül négy28, 29, 33, 34 nem számolt be a mellékhatásokról. Bernuz és munkatársai26 arról számoltak be, hogy 3/15 résztvevőnél a rectus femoris injekciót követően csípőhajlító gyengeség lépett fel, annak ellenére, hogy a térdnyújtókban nem volt gyengeség. Arról nem számoltak be, hogy a gyengeség befolyásolta-e a járóképességet, és nem végeztek alelemzést arra vonatkozóan, hogy az érintettek esetében rosszabbak voltak-e az eredmények. A gyengeség időtartamáról nem számoltak be. Hecht és munkatársai30 3/19 esetben számoltak be átmeneti alsó végtagi izomgyengeségről, de szintén nem számoltak be a gyengeség időtartamáról vagy a funkcionális képességekre gyakorolt hatásról. Hecht és munkatársai30 szintén beszámoltak 1/19 esetben az injekció beadása utáni lokalizált izomfájdalomról, emelkedett CK-val, és a későbbi vizsgálatok perifériás neuropátiát és myopathiát mutattak ki. A szerzők úgy vélték, hogy ezek az eredmények függetlenek az injekciótól.
A bizonyítékok szintje, BoNT
Három pre-post vizsgálat26, 27, 28, egy retrospektív kórlapáttekintés29 és öt esetsorozat/tanulmány30, 31, 32, 33, 34 alapján 4. és 5. szintű bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a BoNT változó hatással van az alsó végtagok spaszticitására SCI-ben. Általában javulást tapasztaltak a test szerkezetét és funkcióját (például MAS), valamint a tevékenységeket (például járás) vizsgáló kimeneti mérésekben. A MAS legalább egy pontnyi javulása azonban nem feltétlenül járt együtt a tevékenységek javulásával vagy a szubjektív globális javulással. 5. szintű bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a BoNT javíthatja a felső végtagok funkcióját az SCI következtében spaszticitásban szenvedő egyéneknél29 , és hogy nincs különbség az eredményekben az AIS A és az AIS B-D közötti különbség, a sérülést követő ⩽1 év és ⩾1 év közötti injekciók, illetve a felső és az alsó végtagok között.29 A kis mintanagyság és a torzítás magas kockázata azonban korlátozza a határozott következtetéseket, és egyértelmű, hogy további kutatásokra van szükség a BoNT mint a spaszticitás kezelésének előnyeinek megerősítéséhez az SCI-s egyéneknél.
Kémodenerváció fenollal/alkohollal
A fenol és az etanol a spasztikus izmokat ellátó idegek közvetlen neurolizálásán keresztül fejti ki hatását. Ezeknek a szereknek az idegek területére történő injekciózása denaturációt és fibrózist okoz, ami megzavarja az idegi átvitelt, és ezért csökkentheti az izom hipereflexivitásért felelős reflexíveket.2 A hatás időtartama igen változó, de úgy gondolják, hogy minden egyes injekcióval bizonyos fokú tartós denerváció következik be. A fenol/alkohol SCI-s egyénekre gyakorolt hatásairól négy 4. szintű pre-post vizsgálat35, 36, 37, 38 és hat 5. szintű vizsgálat (5 esetsorozat/tanulmány,40, 41, 42, 43, 44 egy retrospektív kórlapvizsgálat39) számolt be. E tanulmányok eredményeit a 3. táblázat foglalja össze.
A 10 tanulmány közül hét35, 36, 37, 38, 39, 41, 43 0,3 és 10 ml közötti, 5 és 6% közötti koncentrációjú fenolinjekciót tartalmazott. A három esetsorozatban/tanulmányban40, 42, 44 alkalmazott alkoholkoncentráció 68 és 100% között volt, 7,5 és 10 ml közötti térfogattal. Uchikawa és munkatársai37 a subscapularis motoros pontjait, Koyama és munkatársai41 pedig a psoas izom motoros pontjait injektálták. Az összes többi tanulmány az alsó végtagok perifériás idegeit célozta meg a neurolizishez.
A Ghai és munkatársai35 és Wassef és munkatársai38 tanulmányai nem-SCI spaszticitású résztvevőket vontak be. Mivel az SCI-s résztvevők a minták ⩾50%-át tették ki, és nem tudtunk betegszintű adatokat szerezni, a teljes vizsgálati csoportra vonatkozó adatokat vettük figyelembe.
Ghai és munkatársai,35 Yasar és munkatársai39 és Uchikawa és munkatársai37 a MAS-t használták elsődleges kimeneti intézkedésként, egyébként a kimeneti intézkedések kiválasztása változó volt a tanulmányok között. A három esettanulmány42, 43, 44 nem számolt be formális kimeneti mérésekről, ehelyett kvalitatív leírásokat adtak.
Az injekció beadása utáni értékelések időpontja a tanulmányok között 1 órától 3 hónapig terjedt. A javulás időtartama a Takenaka és munkatársai tanulmányában 6 hónapig, a Singler és munkatársai tanulmányában43 3-4 hónapig,42 és a Ghai és munkatársai tanulmányában40 6 hónapig tartott, a kimeneti mérőszámtól függően. Az összes többi tanulmány nem nyilatkozott a javulás időtartamáról, bár a Gunduz és munkatársai36 és a Ghai és munkatársai35 által végzett vizsgálatokban 2 hónap elteltével és 3 hónap elteltével az előnyök még mindig jelen voltak.35 A Wassef és munkatársai38 két különböző technikát használtak az obturator ideg célzására (interadductor versus hagyományos technika), és nem találtak különbséget a két megközelítés között.
Az alsó végtagok injekcióival végzett vizsgálatokban összességében javulást tapasztaltak a test szerkezetére és funkciójára vonatkozó eredménymérésekben, mint például a MAS és a fájdalom vizuális analóg skála (VAS). Az Uchikawa és munkatársai által végzett egyetlen, a felső végtagok spaszticitását vizsgáló vizsgálat a passzív mozgástartomány és a fájdalom VAS-értékének javulását találta a MAS javulása nélkül a subscapularis motoros pontjaiba adott fenol után. Az aktivitás kimenetelét vizsgáló tanulmányok következetesen javulást tapasztaltak. Ghai és munkatársai35,40 és Wassef és munkatársai38 javuló higiéniai pontszámról számoltak be, amely azt mérte, hogy az ápolószemélyzet mennyire képes hozzáférni a perineális területhez. Ghai és munkatársai35 arról is beszámoltak, hogy három ambuláns résztvevőnél javult a járási pontszám a neurolízist követően, a járási skálával mérve (0=nehezen járható, 3=nem járható), bár arról nem számoltak be, hogy ezek a résztvevők SCI-ben szenvedtek volna. A járás vizsgálata az injekció beadása után a csípő ollózásának csökkenését, az egyensúly és a járási sebesség javulását mutatta. Mindegyiküknek azonban továbbra is szüksége volt segédeszközökre a járáshoz. Uchikawa és munkatársai37 a funkcionális függetlenség mérésének “étkezési tételével” mérték a vállfunkciót, és jelentős javulásról számoltak be a fenol-injekciót követően.
A fenol/alkohol-injekciókkal kapcsolatos mellékhatások
A Ghai és munkatársai35 szerint 2/20 résztvevőnél bőrdiszesztézia alakult ki, amely hét-tíz nappal az injekciót követően tartott. Egy résztvevőnél az injekció beadása után 20 nappal az injekció beadása helyén fibrózis is kialakult. Arról számoltak be, hogy egyetlen résztvevőnél sem alakult ki neuritisz vagy másodlagos deafferentációs fájdalom. Gunduz és munkatársai36 arról számoltak be, hogy 1/36 résztvevőnél 19 napig tartó bőrdiszesztézia alakult ki. Ghai és munkatársai40 a három résztvevő közül kettő esetében nem számolt be nemkívánatos eseményekről.
A bizonyítékok szintje, fenol/alkohol
Négy pre-post vizsgálatból,35, 36, 37, 38 egy retrospektív áttekintés39 és négy esetsorozat/tanulmány40, 41, 43, 44 alapján 4. és 5. szintű bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a fenollal/alkohollal végzett kemodenerváció javítja a végtagok spaszticitását, a testszerkezet és funkció eredményei alapján (pl. MAS, AS, fájdalom vizuális analóg skála és mozgástartomány). Egy retrospektív kórlapok áttekintéséből39 5. szintű bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az obturator idegek fenolos neurolizálása javítja a fenék-ülésfelületi nyomást, ami feltehetően csökkenti a nyomásfekélyek kockázatát az SCI következtében csípő-adduktor spaszticitásban szenvedő egyéneknél. 4. szintű bizonyítékok (két pre-post vizsgálat35, 38) és 5. szintű bizonyítékok (egy esettanulmány40) vannak arra vonatkozóan, hogy az obturator idegek fenolos neurolizálását követően az SCI-ből eredő adductor spaszticitásban szenvedő egyéneknél csökkentek a perineális területen végzett higiénia nehézségei. Egy pre-post vizsgálat35 4. szintű bizonyíték van a járás javulására az obturator idegek fenol-injekcióját követően, bár nem ismert, hogy a három ambuláns résztvevő SCI-ben vagy sclerosis multiplexben vagy Koch-féle gerincvelőben szenvedett. Egy pre-post vizsgálat37 4. szintű bizonyítéka van arra, hogy az SCI-ben szenvedő résztvevők ⩾50%-ánál a subscapularis motoros pontjaiba adott fenol javítja a funkcionális függetlenség mérésével mért “étkezési tétel” pontszámot. Tekintettel a vizsgálatok korlátozott számára, a kis mintanagyságra és arra a tényre, hogy a négy pre-post vizsgálatból kettőben nem SCI-ben szenvedő, hanem más etiológiájú személyek vettek részt, további kutatásokra van szükség annak megállapítására, hogy a fenollal/alkohollal végzett kemodenerváció biztonságos és hatékony beavatkozás-e az SCI-ben jelentkező spaszticitás kezelésében.