Chorioamnionotikus membránszeparáció egy egyébként tünetmentes nőnél késői koraszülött ikerterhességgel

ABSTRACT

Háttér: A chorioamnionotikus membránszeparáció (CMS) ritka lelet, amelyet általában invazív magzati beavatkozások előznek meg. A CMS jelenléte szokatlan anyai vagy magzati állapotokkal, valamint koraszüléssel, magzatburok-szindrómával, köldökzsinór-szövődményekkel, magzati és újszülöttkori halállal is társulhat. A CMS-t a magas kockázatú szülés előtti állapotok közé sorolják a jelentős magzati morbiditás és mortalitás miatt. Esetjelentés: Egy 40 éves, 35 hetes gravida 5 para 1212-es, 35 hetes terhesgondozásra jelentkezett. Szülés előtti lefolyását di-di ikerterhesség, krónikus hipertónia és előrehaladott anyai életkor nehezítette. A rutin ultrahangvizsgálat során (a szülés előtti magzati vizsgálat részeként) véletlenül CMS-t találtak. A beteg egyetlen bejelentett tünete a koraszülött összehúzódások voltak, aktív vajúdásra utaló jelek nélkül, és az egyéb magzati vizsgálatok megnyugtatóak voltak. Aznap ismételt császármetszésen esett át, és a feltételezett etiológia a méhüregbe való belépéskor észlelt idő előtti, idő előtti membránrepedés volt a B ikernél. Megbeszélés: A chorioamniotikus szeparáció ritka esemény, amely jelentős kedvezőtlen magzati kimenetellel jár. Ez az első bejelentett eset, amikor egy ikerterhességben véletlenszerűen diagnosztizálták a terhesség előtti magzati felügyeleti vizsgálat során. Felfedezésünk későn koraszülött, de egyébként egészséges iker újszülöttek megszületését eredményezte.

HÁTTÉR

A chorioamnionotikus membránszeparáció (CMS) ritka lelet, amelyet általában olyan invazív magzati eljárások előznek meg, mint az iker-iker transzfúziós szindróma esetén végzett fetoszkópos lézeres műtét,1 a nyílt magzati műtét vagy az amniocentézis. Az amnion és a chorion jellemzően a 16. terhességi hétre olvad össze, és a 17. héten túli tartós elválasztás megállapítása olyan terhességet jelezhet, amelynél fokozott a magzati morbiditás és mortalitás kockázata. A szakirodalom áttekintése összefüggést állapított meg a CMS és a magzati társbetegségek, például kromoszóma- vagy szerkezeti rendellenességek között. Ezenkívül a CMS jelenléte összefüggésbe hozható koraszüléssel, magzatburok-szindrómával, köldökzsinór-szövődményekkel, valamint magzati és újszülöttkori halállal is.2 Bemutatunk egy esetet, amikor spontán CMS-t találtak véletlenszerűen egy egyébként tünetmentes, késői koraszüléses ikerterhességben.

ESETISMERTETÉS

Egy 40 éves gravida 5 para 1212 35 és 2/7 hetesen jelentkezett rutin szülést megelőző magzati vizsgálatra. Szülés előtti lefolyását bonyolította az előrehaladott anyai életkor, az in vitro megtermékenyítést követő diamniotikus/dichorionos ikerterhesség, a krónikus hypertonia, két korábbi császármetszés és a terhesség korábbi szakaszában a hát alsó részén kialakult herpes zoster. A nőgyógyászati és szülészeti anamnézisben jelentős volt a 36. héten súlyos preeklampszia miatt végzett elsődleges, alacsony transzverzális császármetszés (CD), a 28. héten Turner-szindróma miatt bekövetkezett magzati elhalálozás, valamint egy komplikációmentes, elektív ismételt CD a terminusban. Ezt követően végleges hiszteroszkópos sterilizáláson esett át, majd 5 évvel később eltávolították az Essure eszközt (Bayer, Whippany, New Jersey) és a petevezeték anasztomózisát. A betegnél a terhesség alatt nem végeztek invazív magzati vizsgálatot, mivel az előrehaladott anyai életkor ellenére elutasította a genetikai szűrést. A szülés előtti magzati vizsgálat során a nonstressz tesztje reaktív volt; az ultrahangvizsgálat során azonban a chorion és az amnion közötti szeparációt állapítottak meg (1. ábra). Koraszülött összehúzódások voltak az egyetlen jelentett tünet, és a kismedencei vizsgálat során nem volt nyoma aktív vajúdásnak vagy membránrepedésnek.

Az anyai életjelek normálisak voltak. Minimális érzékenységet észleltek a metszés bal szélén; azonban nem volt más anyai vagy magzati tünet, amely méhszakadásra utalt volna. Az ultrahangvizsgálat negatív volt retroplacentáris vérrögökre, vertex/vertex megjelenés mellett. A magzati szívfrekvencia-követés mindkét iker esetében I. kategóriás volt. A CMS-hez kapcsolódó potenciális magzati morbiditás és mortalitás miatt azonnal CD-t végeztünk. Az eljárás során a B iker magzatburokját nem azonosították, feltehetően a szülés előtt bekövetkezett idő előtti, korai membránrepedés (PPROM) miatt. Feltételezzük, hogy a B ikrek PPROM-ja vezetett a CMS műtét előtti ultrahangvizsgálathoz. Mindkét csecsemőt az élet negyedik napján hazaengedték.

DISZKURZUS

A magzatburok szétválása ritka esemény, amely jelentős kedvezőtlen magzati kimenetellel járhat. A bejelentett esetek túlnyomó többsége (>85%) invazív méhen belüli beavatkozást követően következett be.3 Kevés esetleírást publikáltak olyan spontán CMS-ről, amelyet nem előztek meg invazív magzati beavatkozások, például amniocentézis vagy chorionvillus mintavétel.4 Bromley és munkatársai5 egyetlen intézményben 20 CMS-sel diagnosztizált beteg sorozatát írták le, és megállapították, hogy 20 nőből 13-nál (65%) a membránszeparáció azonosítása előtt amniocentézist végeztek. Ez a csoport azt is megállapította, hogy a 20 magzatból 5 magzat (15%) Down-szindrómás volt. Pontosabban, a 7 olyan nő közül, akiknél a CMS-t a diagnózis előtt amniocentézis nélkül azonosították, 2 magzat (28%) Down-szindrómás volt, ami a spontán CMS és az aneuploidia közötti lehetséges összefüggést jelzi. Esetünkben ezt a spontán ultrahangvizsgálati leletet váratlanul, rutinszerű terhesgondozási vizsgálat során találtuk egy olyan terhességben, amelyet nem érintett semmilyen kromoszóma- vagy szerkezeti rendellenesség a magzatokban. Tekintettel a szüléskori leleteinkre, a spontán CMS ebben az esetben feltehetően az iker B PPROM-jára vezethető vissza. Ugyanakkor az is ismert, hogy a membránszeparáció korai membránrepedéssel3 jár, feltehetően az elválasztott membránok relatív gyengesége miatt, ezért nehéz megismerni a kezdeti eseményt ebben a terhességben. A PPROM kockázati tényezőit, mint például a koraszülés, intra-amnionotikus fertőzés vagy placentarepedés, klinikailag vagy a méhlepény patológiai vizsgálata során nem azonosították.

Amint a CMS-t azonosították, jól alátámasztott tény, hogy ezek a terhességek számos komplikáció fokozott kockázatának vannak kitéve, beleértve a koraszülést, a korai membránrepedést, a magzatburok szindrómát, a köldökzsinór komplikációkat, a magzati distressz miatti sürgős szülés szükségességét és a magzat méhen belüli elhalását.2,5. Ezen ismeretek ellenére a terhesség kezelésének nincs egyértelmű, követendő irányvonala, és az útmutatás a korábban publikált esetjelentéseken és esetsorozatokon alapul. Tekintettel a CMS-hez kapcsolódó jelentős morbiditás és akár mortalitás lehetőségére, ezeket a magzatokat szorosan nyomon kell követni sorozatos nem stresszvizsgálatokkal és ultrahangos értékeléssel (beleértve a magzati növekedés értékelését, a magzatburok kialakulásának kimutatását és a membránok által összenyomott köldökzsinór bizonyítékát). A szülést a késői koraszülés vagy a koraszülés korai szakaszában kell megfontolni, vagy ha a magzat veszélyeztetettségére utaló jelek merülnek fel. A szülés módját illetően ismét nincs egyértelmű válasz. Egy 47 CMS által komplikált terhesség áttekintése során a 34 élve szüléssel végződő terhesség közül a magzati distressz miatt sürgősségi CD aránya közel 25% volt.3 Az elektív CD-t meg kell fontolni, és a betegeket megfelelően fel kell világosítani a szülés mindkét módjával kapcsolatos lehetséges kockázatokról és előnyökről. Esetünkben a késői koraszülött terhesség időben történő beavatkozása ismételt császármetszéssel mindeddig nem eredményezett anyai vagy magzati szövődményt.

):

–

.

Footnotes

bemutatásra került.