- A legtöbb Coccidioides-fertőzés lappangási ideje egytől négy hétig tart, és specifikus terápia nélkül megszűnik; kevés klinikai vizsgálat értékelte a kevésbé súlyos betegség eredményeit.
- A betegség súlyosságának megítélésére gyakran használt mutatók a következők:
- Folyamatos láz 1 hónapnál hosszabb ideig
- Test…10%-nál nagyobb súlycsökkenés
- Intenzív éjszakai izzadás, amely több mint 3 hétig fennáll
- Az egyik tüdő több mint felét vagy mindkét tüdő egy részét érintő fertőzések
- Kifejezett vagy tartós hilus adenopathia
- Antikokcidioid komplementkötés IgG titer 1:16 vagy magasabb
- A bőr túlérzékenységének hiánya a kokcidioid antigénekkel szemben
- Munkaképtelenség
- 2 hónapnál tovább fennálló tünetek
- A disszemináció kockázati tényezői (amelyek esetén kezelést kell kezdeményezni):
- Primer fertőzés csecsemőkorban
- Primer fertőzés terhesség alatt, különösen a harmadik trimeszterben vagy közvetlenül a szülés után
- Immunoszuppresszió (pl.g., HIV/AIDS-ben szenvedő betegek, transzplantáción átesettek, nagy dózisú kortikoszteroidokat kapó betegek, tumor nekrózis faktor elleni gyógyszereket kapó betegek)
- Krónikus legyengülés vagy alapbetegség, beleértve a cukorbetegséget vagy a már meglévő kardiopulmonális betegséget
- Nagy inokuláris expozíció
- Egyes etnikai csoportok, például filippínók, feketék vagy spanyolajkúak
- 55 évnél idősebbek
AzolokSzerkesztés
Az azolok bevezetése forradalmasította a kokcidioidomikózis kezelését, és ezek a szerek általában az első vonalbeli terápiát jelentik. Azonban ezen azolok egyike sem biztonságos terhesség és szoptatás alatt, mivel állatkísérletekben teratogenitást mutattak ki.
Az azolok közül a ketokonazol az egyetlen, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) a kokcidioidomikózis kezelésére engedélyezett. Mindazonáltal, bár kezdetben a nem meningeális extrapulmonális betegség hosszú távú kezelésére használták, a hatásosabb, kevésbé toxikus triazolok (flukonazol és itrakonazol) felváltották. Úgy tűnik, hogy az itrakonazol (400 mg/nap) hatékonysága megegyezik a flukonazoléval a nem meningeális fertőzés kezelésében, és a terápia abbahagyása után ugyanolyan a visszaesési arány. Úgy tűnik azonban, hogy az itrakonazol jobban teljesít a csontrendszeri elváltozásokban, míg a flukonazol jobban teljesít a tüdő- és lágyrészfertőzésben. Az itrakonazol szérumszintjét általában a hosszú távú terápia kezdetén határozzák meg, mivel felszívódása néha kiszámíthatatlan és kiszámíthatatlan. A szövődmények közé tartozhat a májműködési zavar.
A fluconazolra nem reagáló betegek esetében a lehetőségek korlátozottak. Számos esetismertetésben vizsgálták három újabb gombaellenes szer hatékonyságát az első vonalbeli terápiára refrakter betegség kezelésében: a pozakonazol és a vorikonazol (a fluconazolhoz hasonló szerkezetű triazolvegyületek) és a kaszpofungin (az echinokandin szerkezeti osztályba tartozó glükánszintézis-gátló). Ezeket a gyógyszereket azonban az FDA nem hagyta jóvá, és klinikai vizsgálatok hiányoznak. A Coccidioides fajok érzékenységi vizsgálata egy jelentésben egységes érzékenységet mutatott a legtöbb gombaellenes szerrel szemben, beleértve ezeket az újabb gyógyszereket is.
A nagyon súlyos esetekben amfotericin B-vel és egy azollal történő kombinált terápiát tételeztek fel, bár nem végeztek vizsgálatokat. A flukonazollal kombinált kaszpofungint egy 31 éves ázsiai betegről szóló esetleírásban, aki kokcidioidális tüdőgyulladásban szenvedett, előnyösnek nevezték. Egy 23 éves fekete bőrű, HIV-fertőzött és kokcidiumos meningitisben szenvedő férfi esetleírása szerint az amfotericin B és a pozakonazol kombinált terápiája klinikai javulást eredményezett.
A pozakonazolt az Európai Bizottság engedélyezte a refrakter kokcidioidomikózis mentőterápiájaként. További értékelés céljából jelenleg klinikai vizsgálatok folynak. A vorikonazolt szintén vizsgálják a refrakter esetek mentőterápiájában. Egy esetismertetés szerint a vorikonazol amfotericin B-vel kombinálva, disszeminált coccidioidomycosis salvage terápiájaként sikeres volt.
A kaszofungint több esetismertetésben is vizsgálták, eltérő eredményekkel. Az amfotericin B adását követő 50 mg/nap kaszpofungin egy akut tüdő coccidioidomycosisban szenvedő, transzplantáción átesett betegnél ígéretes eredményeket mutatott. Egy disszeminált coccidioidomycosisban szenvedő betegnél az amfotericin B-vel és kaszpofunginnal végzett első vonalbeli kezelés önmagában nem váltott ki választ, de a betegnek ezután flukonazollal kombinált kaszpofungint adtak, ami jó eredményeket hozott. Egy publikált beszámoló egy disszeminált és meningeális coccidioidomycosisban szenvedő beteget írt le, akinél a fluconazollal, voriconazollal és amfotericin B-vel végzett hagyományos terápia sikertelen volt; az intravénásan adott 70 mg-os betöltő adagot követő napi 50 mg kaszpofungin szintén sikertelen volt.
AmphotericinEdit
Az 1957-ben bevezetett amfotericin B továbbra is a választás a súlyos fertőzések kezelésére. Általában súlyosbodó betegség vagy létfontosságú szervekben, például a gerincben elhelyezkedő elváltozások esetén tartják fenn. Adható a klasszikus amfotericin B dezoxikolát formulációban vagy lipid formulációban. Az amfotericin B-t nem hasonlították össze közvetlenül az azolterápiával. A szövődmények közé tartozik a vesetoxicitás, a csontvelő-toxicitás és a helyi szisztémás hatások (láz, rigor).
A terápia időtartama és a költségekSzerkesztés
A kezelés célja a fertőzés megszüntetése, az antitesttiterek csökkenése, az érintett szervek funkciójának visszatérése és a visszaesés megelőzése. A terápia időtartamát a betegség klinikai lefolyása határozza meg, de minden betegnél legalább 6 hónap, másoknál gyakran egy év vagy hosszabb idő. A terápiát a tünetek megszűnése, a radiológiai eltérések visszafejlődése és a CF IgG-titerek változása alapján alakítják ki. Az immunhiányos betegek és a kórtörténetben meningeális érintettséggel rendelkező betegek élethosszig tartó kezelést igényelnek.
A gombaellenes kezelés költsége magas, évi 5000 és 20 000 USD között van. Ezek a költségek az intenzív ellátást igénylő, kritikus állapotú betegek esetében megnőnek. Arizona 1998 és 2001 között kokcidioidomikózisban szenvedő betegenként átlagosan 33 762 dollárt költött.