Discussion
A CCA és főbb ágainak, az ICA és ECA szonográfiás vizsgálata hatékonynak bizonyult a szűkület és az áramlás értékelésére.2,7 A CCA elzáródásának eseteiben a színes Doppler- és spektrális Doppler-analízis 97%-os pontosságot, 91%-os szenzitivitást és 99%-os érzékenységet mutat.7 A szonográfia nemcsak az átjárhatóságot vagy annak hiányát mutatja ki a CCA elzáródásától distalisan elhelyezkedő ICA-ban, hanem lehetővé teszi az áramlás irányának meghatározását is.8 A CCA anatómiai elhelyezkedése miatt viszonylag könnyen hozzáférhető ér, és ha az elzáródás láthatóvá válik, a Doppler-impulzusismétlési frekvencia (PRF) manipulálható, hogy lehetővé tegye az elzáródástól távoli, alacsony sebességű áramlás kimutatását.2,9 Nemcsak a színes és spektrális Doppler-elemzés járul hozzá a CCA elzáródásának diagnózisához. B-módú ultrahangos képalkotással a luminális tartalom is leképezhető, ami az ér teljes elzáródására utal (de nem bizonyítja véglegesen).1 A szonográfia további előnyei a nyaki verőerek vizsgálatában azok, amelyekre gyakran hivatkoznak: nem invazív, viszonylag könnyen használható (különösen instabil betegeknél), hemodinamikai és anatómiai adatokat is szolgáltat, és nem használ ionizáló sugárzást vagy intraluminális kontrasztanyagot.1,10
A CCA elzáródását a cerebrovaszkuláris betegségben szenvedő lakosság 2-5%-ánál észlelik.2,3,7,9,10-13 A CCA elzáródásának klinikai jellemzőiről, neurológiai tüneteiről, etiológiájáról és patogeneziséről kevés információ áll rendelkezésre.3 A CCA elzáródásban szenvedő betegek klinikailag a tünetek széles skáláját mutathatják a tünetmentestől a súlyos stroke-ig, és a CCA elzáródása nem feltétlenül jár együtt agyi infarktussal vagy akár mérhető agyi diszfunkcióval.3,10-12 A CCA elzáródásának számos lehetséges oka van, például ateroszklerózis, óriássejtes arteritis, fibromuszkuláris diszplázia, trombocitózis, a CCA vagy az aortaív disszekciója, aortaív aneurizma, iatrogén elzáródás, mediastinalis tumorok, szívembólia, besugárzás, trauma és idiopátiás (ismeretlen eredetű) elzáródás.1,2,5,9-11 Ezek közül az ateroszklerózis bizonyult a leggyakoribb oknak.2,3,5,9,11 A bemutatott esetben a pitvarfibrilláció jelenléte jelentősen megnöveli a kardiális embólia valószínűségét, ezt a diagnózist támasztja alá az ér teljes hosszában trombus szonográfiás kimutatása, amely nagyon kevés vagy semmilyen ateroszklerotikus betegségre utaló jelet nem mutat egyik oldalon sem.3
A CCA-elzáródás kiváltó vagy kiindulási helye változhat. Az elzáródás kezdődhet a proximális CCA-ban, antegrád terjedéssel, vagy az elzáródás kezdődhet a carotis bifurkációnál, retrográd terjedéssel vissza az ér eredetéig.3,4,7,11 A trombus jellemzően a következő nagy ér reentry pont szintjéig terjed.3,4,7,7 A CCA elzáródásának gyakorisága általában kissé magasabb a bal oldalon, mint a jobb oldalon, ami valószínűleg az artéria hosszának különbségére vagy a bal CCA és az aortaív közvetlen kapcsolatára vezethető vissza.10-12
A CCA elzáródása leggyakrabban ipsilaterális ICA és/vagy ECA elzáródással jár együtt. Ritkán az átjárhatóság a disztális erekben is fennmarad.1,9 Leggyakrabban ezekben az esetekben az ICA perfúzióját az ECA-t kitöltő proximális ágakon keresztül a kollaterális keringésből származó áramlás tartja fenn.1,8,13 A legkevésbé gyakori, ritkán előforduló forgatókönyv szerint retrográd áramlás található az ICA-ban, amelyet az agyi keringésből perfundálnak, majd az ECA-ba.1,3,8
A carotis duplex vizsgálat és a CTA eredményeinek kombinálásával a bemutatott eset véráramlási útvonalára lehet következtetni. Tekintettel a jobb CCA teljes elzáródására, valószínű, hogy a véráramlási útvonal antegrád módon halad felfelé a bal ICA-n és a carotis szifonon keresztül az arteria cerebri anteriorba, majd az AComA-n keresztül és megfordulva a jobb oldali arteria cerebri anterioron keresztül, végül megfordulva a jobb carotis szifonon és az ICA-n keresztül a jobb ECA ellátására (9. ábra). Egy lehetséges alternatív útvonal az intracranialis ICA retrográd kollaterális feltöltése az arteria basilaris és a PComA-kon keresztül7,8; a bemutatott esetben azonban a hátsó keringés nem volt járulékos a nyilvánvalóan funkcionálisan hiányos Willis-kör miatt, nagyon kicsi vagy hipoplasztikus PComA-kkal, ami arra kényszerítette a megmaradt szabad elülső keringést, hogy a kollaterális áramlás forrása legyen. Ez megmagyarázná a beteg súlyos tüneteinek súlyosságát és a súlyos stroke okozta végső halálát is. Mivel mindkét elülső agyfélteke teljesen függ a bal carotis rendszer áramlásától, ennek az áramlásnak bármilyen zavara, mint például egy jelentős tromboembóliás esemény esetén – és jobb CCA elzáródás esetén minden agyi embólia a bal carotis rendszeren keresztül haladna – súlyosan károsítaná a teljes elülső agyi keringés áramlását.
9. ábra. A véráramlás kollaterális útvonalának sematikus rajza a bemutatott esetben. Az aortaívből kiindulva antegrád áramlás van a bal közös nyaki verőéren (CCA) és a belső nyaki verőéren (ICA) keresztül extracranialisan, amely az intracranialis ICA-n keresztül a bal elülső agyi verőérbe (ACA) áramlik. A véráramlás a jobb félteke felé az elülső kommunikáló artérián (AComA) keresztül halad át, a jobb ACA-ban retrográd áramlással, amely feltölti az intrakraniális és extracraniális ICA-t, és végül csökkent, de antegrád áramláshoz vezet a jobb külső nyaki verőérben (ECA). A vertebrobasilaris rendszer nem tudott kollaterális áramlást biztosítani a két hátsó kommunikáló artéria (PComA) funkcionális hiánya miatt (szaggatott vonalak). BA, arteria basilaris; MCA, arteria cerebri mediális; PCA, arteria cerebri posterior; VA, arteria vertebralis.
A CCA elzáródástól distalisan elhelyezkedő erek elemzésekor nemcsak a jelenlétet, hanem az áramlás irányát és sebességét is fontos figyelembe venni. Megállapítható, hogy az occlusiótól distalisan az ICA és az ECA sebessége, ha szabad, szignifikánsan alacsonyabb a szabad kontralaterális oldalhoz képest.14 Ez nem feltétlenül azt jelzi, hogy nincs elegendő kollaterális áramlás, hanem azt tükrözi, hogy a véráramlási sebesség nemcsak az artériás nyomástól, hanem a perifériás ellenállás mértékétől is függ. A bemutatott esetben a retrográd ICA-ban a sebesség jelentősen csökkent, a szisztolés csúcssebesség mindössze 14 cm/s volt, és a hullámforma tompa, tompított. Dermitzakis és munkatársai,7 akik endarterectomiát követően a kontralaterális ICA-ban áramlási visszafordulást figyeltek meg, kifejtették, hogy a kontralaterális oldalról az agyba áramló vér akadálytalan, és a Willis-kör kollaterális útvonalán keresztül olyan nyomáskülönbséget hoz létre, amely elegendő lenne az ipsilaterális oldal ellenállásának leküzdéséhez és retrográd áramláshoz az ICA-ban, hasonlóan a subclavia steal szindrómához.11,13 Mindkét körülményt steal-jelenségnek tekinthetjük, amikor a vért “ellopják” az intrakraniális keringésből, hogy egy extracraniális területet perfundáljon.13
Mivel a CCA elzáródása relatív ritkaság, a kezelést általában egyedi eset alapján tervezik.13 A legtöbb jel és tünet a tranziens ischaemiás attakok (TIA) és a stroke tüneteihez kapcsolódik. Az elzáródás forrásától és mértékétől függően megfelelő kezelést lehet biztosítani és kezelési tervet lehet kidolgozni. A kezelési terv azért lehet megfelelő, mert sok ilyen betegnél fennáll a további TIA vagy stroke kockázata a társuló hemodinamikai zavarok, az agyi vagy szemészeti hipoperfúzió vagy az elzáródás csonkjából származó embólia miatt.7,13 A kezelés tervezéséhez feltétlenül fel kell jegyezni a distalis erek átjárhatóságát és áramlási irányát, mivel az izolált CCA elzáródással jelentkező betegek kimenetele általában jobb, mint azoké, akiknek társult ICA elzáródásuk van.2,3 A körülményektől függően a kezelési terv változhat a sebészi megközelítés, a bypass graftból vagy trombektómiából történő revaszkularizáció vagy az antikoagulációval történő gyógyszeres kezelés között.3,9
.