Megbeszélés
A kőbetegség okozta halálozás egyre növekszik, a jelenlegi emelkedő tendencia szerint az elkövetkező években 3,8 halálozás/év növekedés várható Angliában és Walesben. Az elmúlt évtizedekben azonban ezzel párhuzamosan az urolithiasishoz kapcsolódó kórházi epizódok (kórházi konzultációk, beavatkozások és felvételek) száma is növekedett 2, 3 . Csak Angliában a 2014 márciusával végződő évben 84 958 kórházi felvétel történt urolithiasis miatt, ha a sürgősségi és az elektív eseteket is figyelembe vesszük, a férfiak és nők aránya 2:1 volt. Ez a 2008-2009-ben felvett 75 619 főhöz képest 12,4%-os növekedést jelent 5 év alatt 5, 6. Ehhez részben hozzájárulhat a vizeletkövek nagyobb mértékű felismerése és az azt követő sebészeti beavatkozások vagy felügyelet 3, 7. Az elmúlt évtizedekben a kővel kapcsolatos epizódok száma párhuzamosan emelkedett, emellett a beavatkozások, például a litotripszia és az endoszkópos eljárások száma is nagymértékben nőtt 3.
Bár az ebben a jelentésben bemutatott adatok csak Angliára és Walesre vonatkoznak, az ugyancsak fejlett országokban, például az USA-ban és néhány európai országban, valamint a távol-keleti országokban, például Japánban és Koreában megfigyelhető tendenciák tükrözik az urolithiasis mint globális betegségteher növekedését. Különböző, ennek tulajdonítható tényezőket feltételeztek, beleértve az étrendi változásokat, a szájon át történő folyadékbevitel csökkenését, az elhízást, a várható élettartam növekedését és a szélesebb körű globális klímaváltozást 8 .
A közzétett ONS halálozási adatok nem tesznek különbséget az elsődleges és a járulékos vagy másodlagos halálozási okok között. A rendelkezésre álló adatok csak a halotti bizonyítványban szereplő összes halálozási okot részletezik, ezért jelenleg nem lehet megállapítani, hogy az urolithiasis volt-e a halál elsődleges oka – bár ez valószínűtlen -, illetve ebből az adatbázisból nem lehet meghatározni az egyes betegek elsődleges halálozási okát.
Az eredmények azt mutatják, hogy bár az urolithiasis a nőknél lényegesen kevésbé gyakori, mint a férfiaknál, a nők 1,5-szer nagyobb hányada hal meg kőbetegségében, mint férfi társaik. Számos adat áll már rendelkezésre a kövek előfordulásának változó epidemiológiájának elemzésére és a megfigyelt nemi különbségek magyarázatára 9. A húgyúti kövek előfordulása még mindig gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél; a nemek közötti különbség azonban csökkenőben van: Strope és munkatársai 7 amerikai tanulmánya 1,3:1 férfi/nő arányról számolt be, szemben a mintegy 30 évvel korábbi 3,4:1 aránnyal az 1970-es években. Hasonlóképpen, Scales és munkatársai 10 arról számoltak be, hogy az 1997 és 2002 közötti 5 év alatt a kőbetegségből való elbocsátások arányával kiigazított arány 1,7:1-ről 1,3:1-re csökkent. A nőknél a kőbetegség tendenciái gyorsabb ütemben emelkednek, mint a férfiaknál; hasonlóképpen nő a húgysavkövek előfordulása is 11 . E tendenciák hátterében az elhízás, mint az urolithiasis kialakulásának és a betegség későbbi szövődményeinek megalapozott kockázati tényezője, egyre gyakoribbá válása áll. Úgy tűnik, hogy ez a kockázat a nőknél nagyobb, mint férfi társaiknál, ami magyarázatot adhat az urolithiasisban szenvedő nők nagyobb halálozására, mint a férfiakéra 10, 12 .
A kőbetegség gyakori szövődménye az UTI. Ez a viszonylag enyhe, visszatérő UTI-től a lehengerlő uroszepszisig és az azt követő többszervi elégtelenségig terjedő spektrumban jelentkezhet. Az uroszepszis az összes felnőttkori szepszishez viszonyítva a szepszises esetek 25%-át teszi ki 13, 14. A kőbetegségben szenvedő betegeknél a szepszist kiváltó patofiziológia feltételezhetően vagy a baktériumtenyészet számára rezervoárként működő kőmátrix, vagy a húgyutak krónikus bakteriális kolonizációja, amely visszatérő húgyúti fertőzéseket eredményez; mindkettő súlyos szepszisig fokozódhat 15 . A jelenlegi szakirodalom nem ad kifejezett magyarázatot a kőbetegség halálozásában megfigyelhető nemi különbségekre, és a kőbetegség önmagában nem valószínű, hogy a halálozás elsődleges oka lenne ezeknél a betegeknél; azonban az akutan jelentkező kőbetegség megállapított szövődményei és a mögöttes patofiziológiai folyamatok alapján az elzáródó húgyúti kövekhez kapcsolódó uroszepszis valószínűleg a szövődmények és a későbbi halálozás jelentős részét teszi ki 16 .
A meglévő intenzív terápiás orvostudományi kutatások azt mutatják, hogy bár a férfiaknál gyakoribb a minden okból, beleértve a húgyúti szepsziseket is, mint a nőknél, a nőknél következetesen nagyobb a halálozás, mint a férfiaknál, amikor az intenzív osztályon (ICU) kezelésre szorulnak 17 . Egy nagy multicentrikus vizsgálatban, amelyben közel 19 000 súlyos szepszissel vagy szeptikus sokkkal kórházba került beteg vett részt, mind a kórházi, mind az intenzív osztályon belüli halálozás szignifikánsan nagyobb volt a nőknél, mint a férfiaknál, a szepszis minden oka esetében. Ez a különbség az alapjellemzők és az ellátási folyamatok nemspecifikus különbségeinek kiigazítása után is fennmaradt 17. Ezek az eredmények magyarázatot adhatnak a kőbetegségben szenvedő női betegek rosszabb kimenetelére és ezáltal nagyobb halálozására, ha ezt később szepszis és intenzív osztályra való felvétel bonyolítja.
A szepszist és a későbbi szeptikus sokkot, mint az obstruktív felső traktuskövességben szenvedő betegek halálozásának lehetséges okát tovább vizsgálva, Tambo és munkatársai 18 az alacsony vérlemezkeszámot és az alacsony albuminszintet, mint a szeptikus sokk kialakulásának független mutatóit jelentették. A nem szeptikus sokkot és a szeptikus sokkot kialakító betegek összehasonlításakor a nők nagyobb arányban alakultak ki szeptikus sokkban, mint a férfiak (55% vs. 41%). Ez arra enged következtetni, hogy az akut obstruktív pyelonephritisszel jelentkező női betegeknél viszonylag nagyobb a morbiditás.
A szepszis az urolithiasis ismert szövődménye, függetlenül attól, hogy a kezelés konzervatív vagy sebészeti megközelítésű. A Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study adatbázisából származó, a posztoperatív fertőzések arányára vonatkozó legújabb adatok azt jelezték, hogy más tényezők mellett, függetlenül korrigálva, a női nem az ureteroszkópia utáni posztoperatív fertőzés egyértelmű, független kockázati tényezője 19 .
Mint minden sebészeti eljárás, az urolithiasis operatív beavatkozásai is magukban hordozzák a szövődmények és a későbbi halálozás kockázatát, amely közvetlenül magához a technikai eljáráshoz kapcsolódik. E szövődmények előfordulási gyakorisága alacsony, a kutatások a súlyos szövődmények előfordulását <2%-ra becsülik20. Az ureteroszkópia közvetlen szövődményei közé tartozik a húgyvezeték-eltávolítás, a perforáció, a nyálkahártya-eltávolítás, a szűkület és a nagyobb vérzés. A későbbi halálozással való közvetlen összefüggésekre vonatkozó publikált kutatások gyérnek tűnnek; az intraoperatív eseményekről és szövődményekről szóló jelentések azonban, bár viszonylag bőségesek, túlmutatnak jelen jelentés keretein.
Széles körben ismert, hogy a kalcium-oxalát kövek a legelterjedtebb kőtípus, az összes urolithiasis ≈70%-át teszik ki21. Lieske és munkatársai 21 azt találták, hogy a <55 éveseknél a második leggyakoribb kőösszetétel a hidroxiapatit, a >55 éveseknél pedig a húgysavkövek. A kő típusa és a nemek közötti összefüggést elemezve a nőknél több hidroxiapatit- és struvitkő fordult elő, mint a férfiaknál. A húgysavkövek és a kalcium-oxalátkövek minden korcsoportban gyakoribbak voltak a férfiaknál 21, 22. Bár minden kőösszetételű kő potenciálisan képes a fertőzés kialakulását elősegíteni, a struvit- és a karbonát-apatitköveket “fertőzéses kövekként” tartják számon, amelyek az uroszepszis nagyobb kockázatát jelentik 23 . Ez a jellemző, valamint az ilyen “fertőzéses kövek” nagyobb gyakorisága a nőknél részben hozzájárulhat a nemek közötti halálozási különbségekhez.
A profilaktikus antimikrobiális kezelés minden műtéti beavatkozás előtt mind az AUA, mind az Európai Urológiai Társaság által ajánlott gyakorlat, és ezt a helyi antimikrobiális érzékenységnek kell irányítania 15 . Bár nem specifikusan az urolithiasis okozta uroszepszisre, a nem megfelelő antimikrobiális profilaxis fordítva magasabb halálozási aránnyal jár súlyos húgyúti fertőzések esetén, mint az antibiotikumok teljes elhagyása a korai kezelés során 24 .
Az UTI-t leggyakrabban okozó baktériumok az Escherichia coli és a Proteus. Az elmúlt évtizedekben ezen és más baktériumok antimikrobiális törzsei egyre nagyobb kihívást jelentettek a komplex betegek kezelésében 14. Különösen azoknál a betegeknél, akik ismételt műtéti beavatkozásokon esnek át rendellenes húgyúti anatómiával, és ezért nagyobb a kockázata a visszatérő húgyúti fertőzések és az antibiotikumokat igénylő uroszepszis kialakulásának. A vizeletkővel és húgyúti fertőzéssel rendelkező vagy beavatkozáson átesett betegeknél rutinszerűen hólyagvizelet-mintát küldenek tenyésztésre és mikroszkópos vizsgálatra az antibiotikum-kezelés irányítása érdekében; azonban bebizonyosodott, hogy ez nem jelzi előre az endoszkópos beavatkozások utáni szövődményként jelentkező uroszepszist. Ehelyett a vesemedencei vizelet és a köves vizelet tenyésztése prospektív vizsgálatokban nagyobb pozitív prediktív értéket mutatott a posztoperatív szepszisben, mint a hólyagmintáké25.
A húgyúti kövek okozta másodlagos veseelégtelenség a húgyúti károsodás és elzáródás akut vagy krónikus szövődménye lehet. A vesekárosodási folyamat és a kőbetegség krónikussága miatt nehéz számszerűsíteni a vesekárosodás és az urolithiasis okozta közvetlen mortalitás kapcsolatát. Az urolithiasis okozta másodlagos veseelégtelenség azonban a jelentések szerint pozitívan korrelál a kő méretével, a műtéti beavatkozások számával, a húgyúti fertőzések gyakoriságával és a relapszusok vagy tüneti epizódok gyakoriságával 26 . Konkrétabban, a gyakran kétoldali sziklakövek formájában jelentkező struvitfertőzéses kövek és a veseelégtelenség között is van összefüggés. A vizeletkövek jelenléte a krónikus vesebetegség kialakulásának megállapított kockázati tényezője; azonban a kőképződők a vesepótló kezelést igénylő végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek kisebbségét, becslések szerint 3,2%-át vagy annál kevesebbet képviselik 27, 28 . Egy francia tanulmány szerint évente 100 000 urolithiasisban szenvedő betegből becslések szerint három beteg fejlődne ESRD-vé, ha feltételezzük, hogy a kőbetegség prevalenciája 10% 27. A kutatások azt mutatják, hogy minden urolithiasisban szenvedő betegnél, függetlenül a kő típusától, a normál kontrollokhoz képest csökkent kreatinin-clearance mutatkozik, ami azt jelzi, hogy a veseelégtelenségnek mint a kőbetegség szövődményének alapvető fontosságú tudatossága van29.