Egy 22 éves perzsa férfit 2018. december 27-én utaltak be SLE ambulanciánkra rendszeres követés céljából. Súlyos és progresszív generalizált csontfájdalomra panaszkodott, amelyet a felvétele előtt 2 héttel kezdett el tapasztalni. SLE fellángolásra utaló klinikai tünetekről nem számolt be. Fizikális vizsgálata generalizált csontérzékenységet mutatott a szegycsont, a csigolya és a medence felett. Ízületei normálisak voltak, ízületi gyulladásra utaló jelek nélkül. Súlya 69 kg volt és 170 cm magas (testtömegindexe 23,87 kg/m2). A többi vizsgálat eredménye nem volt feltűnő. A beteg életjelei a normál tartományon belül voltak, és a nyálkahártya-, a szív- és tüdőgyógyászati, valamint a neurológiai vizsgálatok eredményei normálisak voltak.
A laboratóriumi vizsgálatok azonban rendkívül emelkedett, 3609 U/L-es szérum alkalikus foszfatáz (ALP) szintet mutattak (referencia tartomány: 40-130). A többi vizsgálat teljes vérképből, eritrociták süllyedési sebességéből, C-reaktív fehérjéből, májfunkcióból, glükóz- és lipidprofilból, szérumkreatininből, vizeletvizsgálatból és kettősszálú dezoxiribonukleinsav (DNS) ellenes vizsgálatból állt; ezek mind a normál tartományon belül voltak. Az utolsó laboratóriumi vizsgálat 2018. november 15-én történt, és 141 U/L-es normál szérum ALP-szintet jelzett.
A beteg kórtörténetében jelentős volt a 2 évvel korábbi SLE előzménye, amelyet a szájüregi fekélyek, poliartritisz, hematuria és proteinuria elsődleges manifesztációival, valamint pozitív antinukleáris antitest és csökkent komplementszint mellett diagnosztizáltak. A diagnózis felállításakor vesebiopsziát végeztek; ez a biopszia összeegyeztethető volt a mezangialis proliferatív lupus nephritis (II. osztály) diagnózisával. Ekkor kezdték meg a hidroxiklorokin (400 mg/nap), prednizolon (15 mg/nap), azatioprin (2,5 mg/kg/nap) és kalcium-D-vitamin-pótlás adását. A beteg gasztrointesztinális mellékhatásai és a tartósan fennálló diszmorfiás hematuria miatt az azatioprint mycophenolate mofetilre (2 g/nap) cserélték, a prednizolont pedig az egy évvel korábbi 5 mg/napra csökkentették.
A beteg csontásványi denzitometriáját (BMD) a diagnózis felállításakor és egy évvel később ugyanezzel a műszerrel (Hologic, Marlborough, MA, USA) értékelték (1. táblázat). A diagnózis felállításakor a betegnek csontritkulása volt (ágyéki gerinc Z-score, – 2,2), ami életkora alapján nem volt igazolható. A laboratóriumi vizsgálatok eredményei, beleértve a szérumelektrolitok és az endokrin panel értékelését, normálisak voltak (1. táblázat). A beteg szérum ALP-szintje azonban a normálisnál alacsonyabb volt, 175 U/L (normál tartomány 245-768). Kiegészítő kalcium-D-vitamint adtak, és a beteget sportorvoshoz utalták.
A beteg kórtörténetének részletes vizsgálata idiopátiás kyphoscoliosisra, mitrális billentyűprolapsusra és kétoldali veleszületett lágyéksérvre derített fényt, amelyet csecsemőkorban műtöttek. A beteg fizikális vizsgálata összeegyeztethető volt az ízületek hipermobilitásával (Beighton-pontszám, 4). Nem volt olyan bizonyíték, amely késleltetett vagy hiányzó pubertásra utalt volna. A többi vizsgálat eredménye, beleértve a teljes endokrin panelt és a szemészeti értékelést, normális volt. Feltételezték, hogy a betegnek rejtett kötőszöveti betegsége van, például Ehlers-Danlos-szindróma. A genetikai vizsgálatok elérhetetlensége és az örökletes kollagénbetegség teljes körű manifesztációinak hiánya miatt azonban ez a diagnózis azonosítatlan maradt.
A beteg nagyon alacsony csonttömege és a csípő és az ágyéki gerinc csökkent csontsűrűsége (1. táblázat) miatt 2018. május 2-án megkezdték a teriparatid (Forteo® 20 μg/nap; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) szubkután injekciózását. Emellett 200 mg/nap hidroxiklorokint, 5 mg/nap prednizolont, 500 mg/nap mycophenolate mofetilt és kalcium-D-vitamin-pótlást kapott. Tagadta egyéb gyógyszerek, még a vény nélkül kapható gyógyszerek és gyógynövénykészítmények használatát is. A teriparatidot jól, mellékhatások nélkül tolerálta, és szigorúan betartotta gyógyszereit és fizikai aktivitását. Családi anamnézisében feltűnő volt az édesanyja SLE-je. Anamnézisében nem szerepelt a dohányzás és a kábítószerrel való visszaélés.
A betegnél a kivizsgálás a generalizált csontfájdalom és -érzékenység, valamint a szérum ALP rendkívül emelkedett szintje alapján kezdődött. A 2018. december 31-én végzett laboratóriumi vizsgálatok eredményeit az 1. táblázat tartalmazza. A szérum- és vizeletcsont turnover marker mérő készletek abban a pillanatban nem álltak rendelkezésre, és a beteg nem járult hozzá a csontbiopszia elvégzéséhez. Az egész testre kiterjedő csontvizsgálata szuperscan-mintázatot mutatott, diffúzan fokozott csontfelvételt a calvariumban, a supraorbitalis gerincben és az alsó állkapocsban (Lincoln-jel), valamint az összes costochondralis ízületben, mindkét sacroiliacalis ízületben (pillangójel) és a szeméremcsont szimphízisében (1. ábra). A legtöbb epifízislemez is jelentős diffúz és szimmetrikus felvételt mutatott. A vizsgálat mintázata összeegyeztethető volt a diffúz csontképződési állapottal járó metabolikus csontbetegséggel (MBD), törésre, csontmetasztázisra vagy Paget-kórra utaló jelek nélkül. A hasi-kismedencei ultrahangvizsgálat, valamint a koponya- és kismedencei röntgenvizsgálat eredményei teljesen normálisak voltak (2. ábra).
A teljes test csontvizsgálata, amely metabolikus csontbetegséget mutat
Koponya, csípő és combcsont csontvizsgálata. A röntgenlelet normális
Röviden: Egy betegünk a közelmúltban kezdődött általános csontfájdalomról és -érzékenységről panaszkodott, amihez újonnan emelkedett szérum ALP-szint társult. A beteg γ-glutamiltranszferáz-szintje, májfunkciós vizsgálata és epeúti ultrahangvizsgálata normális volt. Az egész testre kiterjedő csontvizsgálata MBD mellett szólt, csontdaganatra utaló jelek nélkül. Sem a beteg klinikai tünetei, sem a laboratóriumi vizsgálati eredményei nem voltak összeegyeztethetők az SLE fellángolásával. Mindezen manifesztációk együttesen valószínűleg a teriparatid alkalmazásával álltak összefüggésben, és a gyógyszer szedését 2018. december 31-én abbahagyták. A beteg szérum ALP-szintje csökkenni kezdett: 2019. január 10-én 6423 U/L (normál tartomány, 80-306), 2019. január 18-án 3492 U/L (80-306), 2019. január 24-én 598 U/L (40-130), 2019. február 10-én 151 U/L (40-130), 2019. június 18-án 40 U/L (40-130), 2020. március 2-án 42 U/L (40-130). A kalcium-kiegészítő adagját megnövelték a valószínűsíthető éhes csont szindróma megelőzése érdekében. A szérum kalcium- és foszforszintek azonban ebben az időszakban szigorúan normálisak voltak. A laboratóriumi vizsgálatok többségét egyetlen laboratóriumban végezték, míg a kóros leleteket egy másik egészségügyi központban is újra ellenőrizték. Ez indokolhatja a rövid időintervallumon belül rendkívül eltérő ALP-szinteket. A klinikai manifesztációk teljesen megszűntek, és a betegnél nem volt SLE-rezidíva. A harmadik BMD vizsgálatot 2019. április 8-án végezték el hasonló géppel, amely a csontsűrűség jelentős növekedését mutatta (2. táblázat). A teriparatiddal végzett 7 hónapos kezelés után az ágyéki gerinc, a combnyak, a teljes csípő és az egyharmad disztális orsócsont csontsűrűsége 4,5%-kal, 4,8%-kal, 23%-kal, illetve 6,1%-kal nőtt. Legjobb tudomásunk szerint ez a legnagyobb arányú csontsűrűség-növekedés ilyen rövid idő alatt, amelyről az irodalomban beszámoltak.
.