Favourable Outcome in a 33-Year-Old Female with Acute Haemorrhagic Leukoencephalitis

Abstract

Background: Az akut haemorrhagiás leukoencephalitis (AHLE) ritka és gyorsan halálos kimenetelű, ismeretlen etiológiájú betegség. E ritka betegség megjelenésével és kezelésével kapcsolatban kevés az irodalom. Az eset leírása: Egy 33 éves nő esetéről számolunk be, aki fejfájással és baloldali apraxiával jelentkezett. A képalkotó vizsgálat jobb oldali fehérállományi elváltozást mutatott ki kiterjedt citotoxikus ödémával. A patológia AHLE-re utalt. Nyílt kimetszési biopsziát végeztek rajta, és nagy dózisú kortikoszteroidokkal kezelték. Három hónappal a tünetek megjelenése óta klinikailag jól van, az apraxia és a radiológiai megjelenés javul. Következtetés: Ez az eset az AHLE enyhébb spektrumát képviselheti, amely kedvezően reagált a kortikoszteroidokra.

© 2017 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Az akut haemorrhagiás leukoencephalitis (AHLE) ritka, általában fulmináns demyelinizáló betegség, amely túlnyomórészt fiatal felnőttekben fordul elő. Egyesek a gyakoribb akut disszeminált encephalomyelitis súlyos formájának tekintik. Először Hurst írta le 1941-ben, és Hurst-kór néven is ismert, jellemző rá a progresszív multifokális fehérállomány-gyulladás, vérzés és nekrózis, amelyet gyakran boncoláskor diagnosztizálnak. Jellemzően monofázisos, fejfájással járó betegségként jelentkezik, amelyet gyors progresszió követ zavartsághoz, szomnolenciához és végül kómához és halálhoz, amelyet gyakran nem specifikus vírusos megbetegedés előz meg. A szakirodalomban ismertetett halálozási arány eléri a 70%-ot . A betegség etiológiája ismeretlen. A betegség súlyosságát meghatározó prognosztikai tényezők nem ismertek. A következőkben egy fiatal, egyoldali betegségben szenvedő, indolens lefolyású, jó funkcionális kimenetelű fiatal nőt írunk le. Feltételezzük, hogy ez az atipikus megjelenés és klinikai lefolyás a betegség enyhébb spektrumát képviselheti.

Az eset bemutatása

Egy korábban egészséges 33 éves nő fejfájással és baloldali apraxiával jelentkezett.

Nem volt jelentős társbetegsége, és egyetlen rendszeres gyógyszere az orális fogamzásgátló tabletta volt. Két komplikációmentes terhessége volt. Gyermekei 2 és 4 évesek voltak, és mindketten jól voltak, nem volt közelmúltbeli betegségük. Egész életében nem dohányzott, nem fogyasztott rendszeresen alkoholt, és a kórtörténetében nem szerepelt szabadidős drogfogyasztás. Nem volt jelentős családi anamnézise.

A betegnél a jobb oldali retro-orbitális fejfájás akut kezdete jelentkezett zuhanyozást követően, amihez hányinger és fotofóbia társult. A megjelenést követő napon balkezes ügyetlenség alakult ki nála, és megjelent háziorvosánál, aki a sürgősségi osztályra utalta. A megjelenés előtt 1200 mg aszpirint vett be saját maga. A közelmúltban nem jelentett fertőzéses tüneteket, új gyógyszereket vagy nemrégiben történt immunizálást, és nem volt beteg kapcsolata vagy nemrégiben utazott.

A kezdeti vizsgálati leletek baloldali apraxia, enyhe baloldali pronator drift és enyhe arckopás voltak. A magasabb funkciók épek voltak, és egyébként nem volt neurológiai deficitje. Láztalan volt, és nem mutatott agyhártya-irritációra utaló jeleket. Szemfenékvizsgálatot nem végeztek.

Az agy mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) jobb oldali frontoparietális elváltozást mutatott kiterjedt fehérállomány-ödémával és tömeghatással. A T1, T2 és a fluid attenuation inversion recovery szekvenciákon hipointenzív volt, valamint korlátozott diffúziót és blooming artefaktust mutatott. A szenzibilitás-súlyozott képalkotás az egész temporoparietális régióban többszörös petechiális vérzéseket mutatott ki. Kontrasztanyag után centrális homogén fokozódás volt (1. ábra).

A kezdeti benyomás a bemutatás és a képalkotás alapján primer daganat volt. A mellkas, a has és a medence CT-je nem mutatott malignitásra utaló jeleket. Dexametazon szedését kezdték el, aminek hatására a fejfájás némileg javult, de az apraxia nem. A kezdeti tűbiopszia negatív volt daganatra. Elszórtan reaktív asztrocitákat mutatott, amelyeken túlsúlyban voltak a habos makrofágok és a perivaszkuláris nekrózis kis területei. Nem volt meggyőző bizonyíték vasculitisre, fertőzésre vagy tumoros infiltrátumra.

Ezt követően nyílt biopsziát végeztek. A szövettan bőséges habos makrofágokat mutatott korai fehérállomány-kavitációval. A perivaszkuláris vérzés, ödéma és nekrózis fibrinlerakódással, valamint enyhe vagy közepes gyulladásos infiltrátummal társuló perivaszkuláris fókuszok voltak. Ez limfocitákból állt, esetenként neutrofilekkel és eozinofilekkel. A biopszia életképes területein reaktív gemisztocitás asztrociták, köztük gyakoriak a Creutzfeldt-Peters-sejtekre jellemző töredezett maggal rendelkező formák. Speciális és immunhisztokémiai festések a myelin perivascularis elvesztését és a habos makrofágokon belül fagocitált myelinfragmentumokat mutattak ki. A demielinizált területeken az axonok változóan megmaradtak, de időnként elvesztek. A speciális festések és az organizmusok kimutatására szolgáló mikrobiológiai tenyészetek negatívak voltak (2. ábra).

A perivascularis vérzés, a fibrinlerakódással járó nekrózis és a cisztás nekrózissá progresszálódó demyelinizáció korlátozott jellege alapján az akut haemorrhagiás encephalomyelitis diagnózisa mellett döntöttünk. Az eredeti bemutatkozás után 2 héttel végzett progresszív MRI vizsgálat kiterjedt fehérállományi cisztás nekrózist mutatott ki, fokozott T2 jelekkel. Az egész nekrotikus fehérállományban trombózisos erek voltak láthatóak. A cisztás nekrózis gyors kialakulását gliadaganatra rendkívül atipikusnak tartották, és alátámasztották az AHLE diagnózisát. Ebben a szakaszban az egész gerinc MRI-vizsgálatát is elvégezték, hogy kizárják az egyéb központi idegrendszeri érintettséget. Ez nem volt feltűnő.

A kortikoszteroidok megkezdése után 26 nappal végzett liquorvizsgálat emelkedett IgG-indexet mutatott, de oligoklonális sávokat nem. Nem volt pleocitózis, és a fehérje, a glükóz és az áramlási citometria mind normális volt. Az autoimmunitás és a vaszkulitisz markerei negatívak voltak, beleértve a negatív ANA, ENA, dsDNS, ANCA és anti-NMO antitesteket. Az eritrociták süllyedési sebessége és a szérum angiotenzin-konvertáló enzim normális volt. HIV-vizsgálatot nem végeztek. Bár a vizuális kiváltott potenciálok vizsgálatát fontolóra vették, nem végezték el őket.

A beteg javulása otthoni foglalkozásterápiás gyakorlatokkal és szájon át szedhető dexametazon napi kétszer 8 mg-os adagjával folytatódott, amelyet 4 hétig fenntartottak, majd 2 hónap alatt lassú leszoktatás következett. A sorozatos MRI-felvételek a jobb oldali frontoparietális elváltozás stabil megjelenését mutatták (3. ábra). A 90. napon klinikailag továbbra is jól van, nincs jele progressziónak és a neurológiai deficit megszűnt.

Diszkusszió

AzAHLE hirtelen jelentkezik és gyorsan neurológiai hanyatláshoz, gyakran halálhoz vezet . Az etiológia meghatározatlan, és a kezelésben nincsenek irányelvek. A legújabb esetleírások különböző immunmoduláns kezelésekkel javuló eredményeket mutatnak . Nincsenek azonban megállapított prognosztikai jellemzők a betegség súlyosságának meghatározására. A fenti eset az AHLE szokatlan megjelenési formájára világít rá, amely a nagy dózisú kortikoszteroidok hosszan tartó kúráját követően sikeres kimenetelű volt. Javasoljuk, hogy a betegségnek súlyossági spektruma lehet, és a lehetséges prognosztikai tényezők figyelembevételét tovább kell vizsgálni.

Az AHLE etiológiája ismeretlen. Feltételezik a humán myelin antigének és a vírusos vagy bakteriális antigének közötti keresztreaktivitást, és az esetek körülbelül felében nyilvánvaló a megelőző légúti betegség . A Mycoplasmapneumoniae-val, Epstein-Barr-vírussal, herpes simplex vírussal és influenza A-val való feltételezett keresztreaktivitásról számoltak be . Esetünkben a kórelőzmény vagy a vizsgálat nem utalt friss fertőzésre; szerológiai markereket azonban nem vizsgáltunk.

Hisztopatológiailag a betegséget perivascularis mikrovérzések és nekrózis, axonális sérüléssel kísért demyelinizáció és fibrin exsudátum jellemzi. A perivaszkuláris gyulladás változó mértékű, jellemzően neutrofil, némi makrofág és limfocita infiltrációval . A masszív vérzés és ödéma sok esetben a sérv miatt halálhoz vezet. Végső soron a kezelés célja az immunszuppresszió és az agyi ödéma kezelése .

A CSF jellemzően pleocitózist mutat, túlnyomórészt polimorfonukleáris sejtekkel, ellentétben az akut disszeminált encephalomyelitisben domináló limfocitákkal . Feltételezzük, hogy a pleocitózis hiánya a mi betegünk liquorában a gyulladás enyhébb fokát vagy a korábbi szteroidos kezelést tükrözheti.

A MRI-nek kritikus szerepe van az AHLE korai diagnózisában, amely jellemzően a fehérállományt érinti a szürkeállomány relatív kímélete mellett, és a szuszceptibilitás-súlyozott képalkotáson vérzéssel jár . Klasszikusan az elváltozások multifokálisak, túlnyomórészt a frontális és a parietális lebenyeket érintik, bár a bazális ganglionokat, az agytörzset és a gerincvelőt is érinthetik. Esetünkben a frontoparietális fehérállományi elváltozás a multifokális petechiális vérzésekkel összhangban volt a betegség korábban leírt eseteivel. Ez azonban egyoldalú volt. Az irodalomban közölt gadolíniumfelvétel mértéke változó, és a mi betegünknél egyértelműen homogén fokozódás volt jelen. A diffúziós korlátozás, amelyet betegünk MRI-jén észleltünk, valószínűleg citotoxikus ödéma következménye. A kezdeti diagnózist elsődleges agyi daganatnak gondolták; a cisztás nekrózis gyors progressziója azonban erősen vérzéssel járó demyelinizációra utalt. A képalkotó leletek alapján kevésbé valószínű differenciáldiagnózisok közé tartozott a) a szteroiddal kezelt limfóma, bár a normális áramlási citometriás és biopsziás eredmények ezt valószínűtlenné tették, és b) parazitafertőzés okozta vérzéses agyvelőgyulladás; azonban nem volt perifériás eozinofília, és diffúzabb képet vártak volna. A progresszív képalkotás cisztás nekrózisra utalt, összhangban a rendelkezésre álló irodalommal . Esetünkben a sorozatos MRI-vizsgálatok létfontosságú bizonyítékot szolgáltattak a betegséget jellemző ödémára, demielinációra, nekrózisra és vérzésekre, és segítettek az időben történő diagnózis felállításában.

Nincsenek publikált nagy esetsorozatok vagy kontrollált vizsgálatok, amelyek segítenék ennek a ritka és gyakran halálos kimenetelű állapotnak a kezelését. A kezelés nagyrészt a mögöttes patológia megértésén, a szakértői véleményeken és az elszigetelt esetjelentések adatain alapul. Számos esetismertetés jelent meg, amelyek az immunszuppresszió különböző módjainak, köztük a nagy dózisú kortikoszteroidoknak, az intravénás immunglobulinnak, a plazmaferezisnek és a ciklofoszfamidnak a kedvező kimeneteléről számolnak be. A Seales és Greer által leírt esetben az emelkedett koponyaűri nyomás mannitollal, hiperventillációval és fenobarbitállal történő agresszív kezelésére került sor. Ebben az esetben a betegnek nem volt tartós neurológiai deficitje. Az emelkedett koponyaűri nyomás műtéti kezelését is leírták .

A mi betegünknél kezdetben nagy dózisú dexametazon kezelését kezdték el, amikor a feltételezett etiológia daganat volt. Ezt akkor folytatták, amikor a szövettani eredmények az AHLE diagnózisát támasztották alá. A végleges diagnózis felállítása előtt 2 héttel a tünetek megjelenése után nyílt kimetszéses biopsziát végeztek rajta, amelynek eredményeképpen az elváltozást eltávolították. Esetünk abban különbözik a legtöbb korábbi beszámolótól, hogy a tünetek viszonylag enyhék voltak, és a legtöbb leírt esettől eltérően nem követte őket gyorsan progrediáló neurológiai deficit és kóma. Következésképpen nem világos, hogy a korai immunszuppresszió vagy a debulking hozzájárult-e a javuláshoz vagy megváltoztatta-e a klinikai lefolyást, vagy a betegség kezelés nélkül is indolens maradt volna progresszív deficit nélkül.

A korábbi beszámolók monofázisos betegséget írtak le, jó prognózissal, ha az egyén túléli a kezdeti inzultust. Nincs tudomásunk az AHLE kiújulásának egyetlen esetéről sem. Kevés az adat arra vonatkozóan, hogy az immunszuppressziónak van-e szerepe a kiújulás megelőzésében.

Következtetés

Esetünkben a betegség megjelenése és lefolyása nem volt összhangban az AHLE korábbi leírásaival. A biopsziás eredményei, a képalkotó leletek progressziója és az immunszuppresszióra adott válasz azonban erősen alátámasztó volt. A klinikai, radiológiai és szövettani leletek által önmagukban felvetett lehetséges diagnózisok kevésbé voltak valószínűek, amikor ezeket a különböző módozatokat együttesen vettük figyelembe. A szokatlan eset által felvetett egyik kérdés az, hogy az egylényegű betegség vagy a liquorpleocitózis hiánya előre jelzi-e az indolensebb klinikai lefolyást. Tekintettel arra, hogy a beteg a betegség egész lefolyása alatt klinikailag jól maradt, nem világos, hogy a beteg betegségének természetes lefolyása milyen lett volna, ha nem esett volna át sebészi eltávolításon és immunszuppresszión. Az is bizonytalan, hogy a megelőző légzőszervi megbetegedés jelenlétének vagy hiányának van-e prognosztikai értéke. További vizsgálatokra van szükség e ritka betegség jobb jellemzéséhez, valamint a prognózissal és kezeléssel kapcsolatos további útmutatás nyújtásához.

Köszönet

Köszönetet szeretnénk mondani Dr. Laughlin Dawesnak az MRI-vizsgálatok kiváló áttekintéséért és a Képalkotó Osztálynak, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Ausztrália.

Etikai nyilatkozat

A betegek beleegyezését beszereztük.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek nyilvánosságra hozandó érdekellentétek.

Author Contacts

A cikk / publikáció részletei