BEVEZETÉS
A terhességi intrahepatikus kolesztázis (ICP) egy terhességi májbetegség, amelyet viszketés és kolesztázis jellemez. Általában a második vagy harmadik trimeszterben jelentkezik, és a szülés után megszűnik. A terhesség és a cholestasis közötti összefüggést először Ahlfeld1 írta le 1883-ban, majd Eppinger2 1937-ben. Azonban csak az 1950-es években jelentek meg olyan publikációk, amelyek részletesen ismertették ennek az állapotnak a klinikai jellemzőit. A betegségre különböző elnevezéseket javasoltak: késői terhességi sárgaság, visszatérő terhességi sárgaság vagy szülészeti kolestázis. Jelenleg az ICD kifejezés a legelterjedtebb. Annak ellenére, hogy intenzív klinikai és kísérleti kutatások folynak a patogenezisben szerepet játszó mechanizmusok feltárására, a patogenezis továbbra is ismeretlen.
ESETÉNYSÉG
Az ICD előfordulása a vizsgált földrajzi területektől függően változik, az Egyesült Államokban, Ázsiában és Ausztráliában 1-2/10.000 terhességtől az európai 10-200/10.000 terhességig terjed3,4. 3,4 Ezek az eltérések a különböző etnikai csoportok közötti érzékenységbeli különbségeket tükrözhetik. A legmagasabb az előfordulási arány Chilében és Bolíviában, a terhességek 5-15%-ával, különösen az auráci indiánok körében (24%), valamint Skandináviában és a balti országokban (1-2%)4-6 . Néhány országban, például Svédországban és Chilében még szezonális hatást is leírtak: novemberben magasabbak az arányok. Ez olyan környezeti tényezők hatására utal, amelyek nem jól ismertek5,7. Az ICD minden korosztályban, primer és multipara nőknél egyaránt előfordul, különösen többes terhességben, és a következő terhességek során kiújulhat.
A betegségnek van bizonyos familiáris összetevője: 12-szeres megnövekedett kockázatról számoltak be az érintett betegek testvérei esetében.8.
PATHOGÉNIA
Az ICD etiopatogenezise még nem teljesen tisztázott. A betegség családi társulása és a különböző földrajzi régiókban változó előfordulása erősen utal a genetikai és környezeti tényezők kölcsönhatására.
Genetikai tényezők
A genetikai tényezők részvételét az ICD kialakulásában több jól ismert jelenség is alátámasztja. Ezek közé tartozik a rendellenesség magas előfordulása bizonyos etnikai csoportokban Chilében és Bolíviában,9,10 a rendellenesség visszatérő jellege8,11 és az érintett nők progeszteronnal szembeni érzékenysége (lásd alább). A normális epekiválasztás a hepatociták és a kolangiociták membrántranszporter-rendszereinek integritásától függ (1. táblázat)6,12,13. A 3 fő epe-lipid (epesavak, foszfatidil-kolin és koleszterin) transzportját a hepatociták csatornamembránján keresztül az epébe adenozin-trifoszfát (ATP) függő pumpák, az úgynevezett ATP-kötő kazettás (ABC) transzporterek14 közvetítik. A két fő transzporter az ABCB4 (korábbi nevén multidrug resistance gene 3, MDR3), amely a foszfatidil-kolin (a fő foszfolipid) transzlokációjáért felelős a hepatokanalikuláris membránon keresztül15 , és az epesav transzport pumpa ABCB11 (korábbi nevén BSEP), amely a konjugált epesavak szállításában részt vevő fő csatornarendszer16 (1. ábra). Csaknem egy évtizeddel ezelőtt írták le az ABCB4 gén első mutációit heterozigóta állapotban egy nagy vérszerinti családban, amelyben néhány nőnél a terhesség alatt epizódokban jelentkezett kolestázis17,18. Azóta több tanulmány is megerősítette az ABCB4 gén részvételét a betegség patogenezisében; több mint 10 heterozigóta mutációt írtak le különböző földrajzi területekről származó ICD-s betegeknél18,19-24. A vizsgálatok nem azonosítottak semmilyen specifikus öröklődési mintázatot, sem ennek az entitásnak a hisztokompatibilitási kapcsolati rendszerrel (HLA) való összefüggéseit.
1. ábra. Az ABC-transzporterek, amelyek funkciója jól ismert, a bal oldali csatornamembránban láthatók. A jobb oldali csatornamembránon az ABCG5 és ABCG8 heterodimerje látható. (Oude Elferinkből átvéve.)
Hormonális tényezők
– Ösztrogének. Mind klinikai, mind kísérleti körülmények között ismert okozói a kolesztázisnak, és patogén szerepük az ICD-ben nagyon valószínű25. Az ICD főként a harmadik trimeszterben fordul elő, amikor a szérum ösztrogénkoncentrációja a legmagasabb. Ráadásul ez az entitás gyakoribb az iker- vagy többes terhességekben, amelyekhez magasabb keringő ösztrogénértékek társulnak, mint a nem többes terhességekben26. 26 Ezenkívül kimutatták, hogy a kolestázist kísérletileg elő lehet idézni ösztrogének, főként etinilösztradiol beadásával olyan nem terhes nőknél, akiknél korábban embólia során ICD-t tapasztaltak-27,28. Egyes betegek érzékenyebbek lehetnek az ösztrogének kolesztatikus hatásaira, vagy az ösztrogén-anyagcsere specifikus, genetikailag meghatározott hibái lehetnek25.
TABLE I. Az elsődleges epeképződésben részt vevő transzporterek
– Progeszteron. Az ICD a progeszteron-anyagcsere változásaival is összefüggésbe hozható, és a progeszteron alkalmazása a betegség kockázati tényezője lehet29-31. Néhány genetikailag hajlamos ICD-s betegnél emelkedett a szulfátos progeszteron-metabolitok szintje, ami valószínűleg a megváltozott anyagcsere miatti fokozott kiürülési folyamathoz kapcsolódik. Ezek a metabolitok telíthetik az e vegyületek epeúti kiválasztására használt májtranszporter-rendszereket. Egy vizsgálat kimutatta, hogy a terhesség harmadik trimeszterében a progeszteron (900-1 200 mg/nap) szájon át történő adagolása az epesavak és az alanin-aminotranszferáz (ALT) emelkedésével járt együtt31. Back és munkatársai32 egy másik tanulmánya, amely 50 ICD-ben szenvedő francia nőt vizsgált, kimutatta, hogy 64%-uk (32 beteg) szájon át szedhető progeszteronnal kezelték a koraszülés megelőzése érdekében. E vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy a progeszteronkezelést kerülni kell azoknál a nőknél, akiknél korábban már előfordult ICD, és a gyógyszert azonnal abba kell hagyni, ha a terhesség alatt cholestasis lép fel.
Környezeti tényezők
Az ICD egyes jellemzői arra utalnak, hogy a genetikai tényezőkön kívül egy vagy több exogén vagy környezeti tényezőnek is szerepet kell játszania a betegségben. Így, bár az ICD kiújulása gyakori jelenség a többszülős nőknél (45-70%), nem következetesen fordul elő30,33. 30,33 Továbbá, bár a betegség kiújulásának kockázata nagyobb azoknál a betegeknél, akiknél a betegség az első terhesség során jelentkezett, néhány nőnél a betegség tünetmentes terhesség után is megjelenhet34. 34 Ezenkívül az ICD klinikai és biokémiai kifejeződése ingadozhat egyetlen terhesség alatt, és a későbbi terhességek során is változhat. Végül, mint említettük, Svédországban és Finnországban az ICD előfordulásának szezonális változásait írták le, a téli hónapokban nagyobb gyakorisággal7,37, és az utóbbi években Svédországban és Chilében az előfordulási gyakoriság csökkenését figyelték meg7,33.
Egyéb érintett tényezők
Egy nemrégiben készült tanulmányban Reyes és munkatársai38 értékelték a táplálkozási tényezők lehetséges hatását az ICD patofiziológiájában, és a szelénhiányt a betegség kialakulásának lehetséges társfaktoraként írták le. Ugyanez a chilei csoport nemrégiben publikált egy tanulmányt, amelyben a fokozott bélpermeabilitást egy másik lehetséges patogén tényezőként írja le39 . A szerzők 20 ICD-s terhes nő bélpermeabilitását értékelték a vizelettel történő szacharóz-kiválasztás és a vizeletben a laktulóz/ma-nitol arány meghatározásával egy standard orális túlterhelés után, és összehasonlították 22 normál terhes nő és 29 nem terhes nő bélpermeabilitásával. A bélpermeabilitás szignifikánsan magasabb volt az ICD-s terhes nőknél, mint a többi csoportban (p
Az ICD fő tünete a viszketés, amely megelőzheti a laboratóriumi eltéréseket40. Általában a terhesség harmadik trimeszterében, a 30. hét után jelentkezik, de néha korábban, már a hatodik héten elkezdődhet41,42. 41,42 A viszketés elsősorban a tenyereket és a talpakat érinti, bár kiterjedhet a törzsre, a végtagokra, a szemhéjakra, sőt súlyos esetben a szájüregre is. Éjszaka is rosszabbodik, rontva az alvás minőségét. Ritkán előfordul hasi fájdalom a jobb hipochondriumban, hányinger és hányás. Hasonlóképpen, az enkefalopátia és a májelégtelenség egyéb stigmái szokatlanok, és jelenlétük miatt a májbetegség más okaira kell figyelmeztetni. A fizikális vizsgálat nem specifikus, de esetenként a viszketés miatt vakarózó elváltozásokat mutathat. A sárgaság az esetek 10-15%-ában fordul elő30 , körülbelül 2 héttel a viszketés megjelenése után jelentkezik, és a szülést követő 1-40 napon belül gyorsan megszűnik. Az izolált, viszketés nélküli sárgaság ritka, és más etiológiát azonnal ki kell zárni.
Laboratóriumi adatok
A szérum teljes epesavkoncentrációja – enzimatikus módszerrel mérve – ICD-ben megemelkedik a normális vagy nem terhes nőknél talált értékekhez képest (> 10 µmol/l), és ez lehet az első és egyetlen laboratóriumi eltérés32,33,43. A kólsav nagyobb mértékben emelkedik, mint a többi kéndezoxikolsav, ami az ICD44 nélküli terhes nőknél tapasztaltakhoz képest megnövekedett kólsav/kenodeoxikolsav arányt eredményez. Valójában a tünetek megjelenése előtt a legérzékenyebb előrejelzők a megnövekedett szérum-kolinsavérték vagy a kolinsav/chenodeoxikolsav > 145 arány. Egyéb nem specifikus laboratóriumi leletek a kolestázist tükröző elváltozások. A teljes bilirubinszint mérsékelten emelkedett (46. Ilyen esetben az akut vírushepatitis vagy az akut Budd-Chiari-szindróma következtében kialakuló iszkémiás hepatitis differenciáldiagnózisát kell figyelembe venni. Végül a prothrombin idő, bár általában normális, megváltozhat a K-vitamin hiánya miatt a kolestázis vagy az epesav kelátorok, mint például a kolestiramin47 használata miatt.
DIAGNOSIS
A legtöbb nőnél a terhesség második vagy harmadik trimeszterében diagnosztizálják. Az ICD diagnózisa az emelkedett epesavakkal (> 10 µmol/l) és/vagy transzaminázokkal társuló viszketés jelenlétén, valamint a hasonló tüneteket okozó betegségek hiányán alapul. A viszketés kardinális tünete segít megkülönböztetni az ICD-t a májbetegség más típusaitól, amelyek hasonló laboratóriumi adatokat mutathatnak (mint például a HELLP-szindróma vagy a preeklampszia). Ezenkívül a viszketés és a biokémiai változások teljes eltűnése a szülés után döntő fontosságú az ICD diagnózisának felállításához. A hasi ultrahangvizsgálat normális májparenchimát és nem tágult epevezetéket mutat. Májbiopszia csak kivételes esetekben szükséges a diagnózis megerősítéséhez. A leggyakoribb szövettani lelet az epepigment jelenléte a hepatocitákban és a csatornákban, különösen a centrolobuláris területen, kevés gyulladásos infiltrációval a portális terekben és a Küpffer-sejtek hiperpláziájával.
A differenciáldiagnózist különösen akut vírusos és gyógyszeres eredetű, cholestatikus komponensű hepatitis esetén kell felállítani. Sárgaság nélküli esetekben ki kell zárni a primer bőrviszketés egyéb okait, mint például a terhességi herpesz, az impetigo herpetiformis, a terhességi papuláris dermatitis és a pruritikus folliculitis, és bőrgyógyásszal kell konzultálni48.
EVOLUTIONAz anyai prognózis
A terhesség utolsó heteiben a viszketés súlyossága és a biokémiai változások változhatnak. Súlyos kolestázis esetén steatorrhoea léphet fel, ami a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarai miatt K-vitaminhiányt eredményezhet. Ezt súlyosbíthatja az anioncserélő gyanták, például a kolestiramin adása. Ez a szülés utáni vérzés kockázata és a hypoprothrombinaemia korrekciójának szükségessége miatt fontos. ICD esetén az anyai prognózis jó. A viszketés a szülés után azonnal javul, és általában néhány napon belül teljesen megszűnik, bár kivételesen még néhány hétig fennmaradhat. A biokémiai változások a szülés után kevesebb mint egy hónap alatt szintén normalizálódnak35,36. 35,36 Az ICD nem ellenjavallja a szoptatást. Az ICD-t elszenvedett anyáknál az esetek 60-70%-ában a következő terhességek során különböző súlyosságú, visszatérő kolestázis alakulhat ki. A koleszterinkövek okozta epekövesség kockázata 2-7-szer nagyobb.3,5,49
. Ezeket a társulásokat leszámítva az ICD-nek eddig úgy tekintették, hogy az anya számára nincs jelentős máj- vagy epeúti következménye. Nemrégiben azonban megjelent egy tanulmány, amely megkérdőjelezi ezt a nézetet. Ropponen és munkatársai50 ebben a retrospektív eset-kontroll vizsgálatban értékelték a hepatobiliáris betegségek kockázatát egy 21 008 nőből álló kohorszban; 10 504 olyan nőben, akiknél 1972 és 2000 között volt ICD (esetek), és 10 504 olyan nőben, akiknél a terhesség normális volt (kontrollok). A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a nem-alkoholos májzsugor, epekő, epehólyaghurut és nem-alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása szignifikánsan magasabb volt az ICD-s nők körében, mint a kontrollcsoportban. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy egyes ICD-s betegeknél fennáll a cirrózis és más súlyos krónikus betegségek kialakulásának kockázata, ezért szükség van a betegek állapotának nyomon követésére. Az orális fogamzásgátlók adása olyan nőknek, akiknek a kórtörténetében már előfordult ICD, bár viszketést okozhat, ritkán okoz visszatérő kolestázist, ezért a májprofil normalizálódása után alacsony dózisú ösztrogén fogamzásgátlás kezdhető. A kezelés megkezdése után 3-6 hónappal azonban utólagos májfunkciós vizsgálatokra van szükség.
Magzati prognózis
Az anyák kedvező prognózisával ellentétben az ICD jelentős kockázatot jelent a magzatra nézve5,32. A fő szövődmények a koraszülöttség, a magzati distressz, a magzatvíz meconiumos elszíneződése és a méhen belüli halál. A koraszülöttség előfordulási gyakorisága a különböző tanulmányokban széles skálán mozog (6-60%), és részben tükrözheti a többszörös terhességek magas arányát, amelyet az ICD-s nőknél megfigyeltek32 . Egy 61 ICD-s anyától született gyermekből álló sorozatban51 a koraszülöttség előfordulása 100% volt többszörös terhességben és 41% nem többszörös terhességben. Három csecsemő (5%) meghalt. Úgy tűnik, hogy a koraszülöttség kockázata fordítottan arányos a terhességi korral és a pruritus kezdetével. A halvaszületés ritkán fordul elő a terhesség utolsó hónapja előtt51 , és előfordulása a tanulmányok szerint alacsonyabb (az esetek 0,4-1,6%-a)5,32,43,52 . Ennek a jelenségnek az oka ismeretlen, és nincs összefüggésben az anyai tünetek súlyosságával, az intrauterin hipoxia hagyományos jeleivel vagy a krónikus placenta malperfúzióval, mivel az újszülöttek súlya a terhességi koruknak megfelelően alakul7. Nincs ideális módszer a magzati felügyeletre ICD esetén. Egyes szülészorvosok stresszmentes vizsgálatokat vagy biofizikai megfigyelést javasolnak. Nincs azonban olyan bizonyíték, amely valóban előre jelezné a halvaszületés kockázatát40,53. Felvetették a teljes szérum epesavkoncentráció mérésének hipotetikus hasznosságát a magzati megfigyelésben ICD esetén52,54. Egy 693 ICD-s nővel végzett vizsgálatban a magzati szövődmények (koraszülés, asphycoticus események, a magzatvíz, a placenta és a membránok meconiumfestése) valószínűsége közvetlen kapcsolatban állt az epesavkoncentrációval, még az egyéb kockázati tényezők kontrollálása után is52. Ebben a vizsgálatban magzati komplikációkat nem észleltek, amíg az epesavértékek nem voltak µ 40 µmol/l. Ezen eredmények validálására van azonban szükség ahhoz, hogy meghatározzuk ennek a határértéknek a biztonságosságát. Ráadásul ez a meghatározás még a referencialaboratóriumokban is több napot vehet igénybe, így az azonnali kockázati rétegzéshez nem praktikus eszköz.
KEZELÉSMedicinális kezelés
Az ICD kezelésére többféle gyógyszert alkalmaztak. A gyógyszeres kezelés céljai közé tartozik az anyai tünetek (különösen a viszketés) csökkentése és a szövődmények megelőzése mind az anya, mind a magzat esetében. Az ideális kezelésnek korán (1-2 hét) el kell érnie a jótékony hatást, mivel a legtöbb esetben a betegség a terhesség késői szakaszában kezdődik, és nem lehet káros hatása sem az anyára, sem az újszülöttre. A mai napig egyetlen gyógyszer sem felel meg mindezen követelményeknek. Az antihisztaminok (pl. hidroxizin) és benzodiazepinek alkalmazása a viszketés kezelésére kevés tüneti enyhülést biztosít, nem javítja a biokémiai elváltozásokat és nem változtatja meg a magzat prognózisát. Ezenkívül az antihisztaminok súlyosbíthatják a koraszülöttek légzési nehézségeit. Az alacsony dózisú fenobarbitál (2-5 mg/kg) a betegek 50%-ánál javítja a viszketés intenzitását, de a biokémiai cholestasisra gyakorolt hatása változó4,5,55. A dexametazon elnyomja a foetoplacentáris ösztrogéntermelést, és egy vizsgálat kimutatta, hogy 12 mg/nap egy héten át történő alkalmazása csökkentette a viszketést és csökkentette az epesavkoncentrációt a plazmában. Ezeket az eredményeket azonban más vizsgálatokban nem sikerült megismételni56,57. Egy újabb kontrollált vizsgálatban58 a dexametazon nem javította a viszketést vagy az ALT-értékeket, és kevésbé volt hatékony az ursodeoxikolsavnál (UDCA) a bilirubin és az epesavak csökkentésében. A kolestiramin (8-16 g/nap) egy anioncserélő gyanta, amely a bélben kötődik az epesavakhoz, csökkentve azok ilealis felszívódását és növelve széklettel történő kiválasztásukat. A kezelést alacsony dózisokkal kell kezdeni, amelyeket fokozatosan kell növelni. A rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy bár csökkenti az anyai viszketést, hatása korlátozott, és nem javítja a biokémiai paramétereket vagy a magzati kimenetelt5,59. 5,59 Ezenkívül a kolestiramin ronthatja az anyai és magzati prognózist, mivel steatorrhoeát okoz, súlyosbítva a K-vitaminhiányt, ami a véralvadási zavar és egyes esetekben a magzati agyvérzés kockázatával jár. Hosszú ideig történő alkalmazás esetén ezért ellenőrizni kell az anya véralvadását, és szükség esetén parenteralisan K-vitamint kell adni. Amint azt alább tárgyaljuk, egy kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy hatékonysága rosszabb, mint az UDCA-é. A glutation prekurzor S-adenozil-metionin (SAMe) hatékonysága vitatott41,42. 41,42 A kezdeti vizsgálatok, amelyekben kimutatták, hogy patkánymodellekben visszafordítja az ösztrogén okozta kolestázist, vezettek az emberi alkalmazásához. Hatásmechanizmusa az, hogy csökkenti az etinil-ösztradiol által okozott epeáramlás gátlását és növeli az epesavak szulfurációját a méregtelenítés érdekében. Egy első, nem kontrollált sorozatban 18 ICD-s nőt kezeltek 20 napig SAMe-val (800 mg/nap intravénásan), ami klinikai és biokémiai javulást eredményezett61 . Néhány későbbi vizsgálat, köztük egy 18 beteggel végzett kis, kontrollált vizsgálat62 azonban nem reprodukálta ezeket az eredményeket. A SAMe és az UDCA összehasonlításával végzett kontrollált vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy mindkettő egyformán hatékony a viszketés csökkentésében, de az UDCA lényegesen hatékonyabb az epesavkoncentráció és más májbiokémiai vizsgálatok javításában63. Az UDCA egy tercier epesav, amely módosítja az epesavösszetételt azáltal, hogy helyettesíti a litokolsavat, amely mérsékelten citotoxikus a hepatociták membránjára, és csökkenti a kol- és a kenodeoxikolsav felvételét. Ezenkívül az UDCA növeli az epeáramlást, és krónikus kolesztatikus betegségekben, például primer epecirrózisban a viszketés enyhítésére és a májvizsgálatok javítására használják. Az ICD-n végzett kezdeti vizsgálatok, valamint a kontrollált kísérletek azt mutatták, hogy az UDCA javítja a viszketést és a biokémiai paramétereket anélkül, hogy az anyára vagy a gyermekre káros hatással lenne28,62. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban 84 tüneteket mutató beteget vontak be, akiket randomizáltak, hogy 14 napon keresztül UDCA-t (8-10 mg/kg/nap) vagy kolestiramint (8 g/nap) kapjanak64. A viszketés körülbelül a 31-32. terhességi héten jelentkezett, és a kezelés körülbelül a 34. terhességi héten kezdődött. Az UDCA-t kapó csoportban szignifikánsan nagyobb mértékben javult a viszketés, és nagyobb mértékben csökkent a szérum transzaminázok és epesavak szintje. Ezenkívül az UDCA-t kapó anyák csoportjában a csecsemők lényegesen gyakrabban születtek időre. Az UDCA-csoportban nem volt mellékhatás, míg a kolestiraminnal kezelt csoportban 12 betegnél jelentkeztek mellékhatások (különösen hányinger). Egy második vizsgálat58 az UDCA hatékonyságát hasonlította össze placebóval és desametaxonnal. A vizsgálatban 130 ICD-s beteg vett részt, akiket véletlen besorolás szerint UDCA-t (1 g/nap 3 héten keresztül) vagy dexametazon (12 mg/nap 1 héten keresztül és placebót a 2. és 3. héten), illetve placebót kaptak 3 héten keresztül. Az UDCA alkalmazása a betegség súlyosságától függetlenül egyes biokémiai paraméterek (ALT, bilirubin) javulásával járt, míg a viszketés javulása és a szérum epesavak jelentős csökkenése csak a súlyos ICD-s betegeknél volt megfigyelhető (epesavak µ 40 µmol/l a felvételkor). Végül egy harmadik tanulmány az UDCA kezeléssel kapcsolatos perinatális és hosszú távú eredményekről adott tájékoztatást65; 32 olyan beteget, akiket a szülést megelőzően legalább 3 hétig UDCA-val (15 mg/kg/nap) kezeltek, 12 éves követési időszak alatt figyeltek meg, és összehasonlítottak 16, UDCA-t nem kapó történeti kontrollcsoporttal. Az UDCA kezelés javuló viszketéssel, alacsonyabb bilirubin, ALT és epesó értékekkel, nagyobb születési súllyal és a koraszülések magasabb arányával járt együtt; 26 gyermeket, akiknek az anyja UDCA-t kapott, 1 és 12 év után újra megvizsgáltak, és mindegyikük egészséges volt. A betegek kis csoportjainál alkalmazott egyéb kezelések, mint például a faszén, az ultraibolya fény és a helyi bőrpuhító szerek hatékonysága bizonytalan.
Szülészeti kezelés
A szülészorvosok és a betegek fő célja a terhesség sikeres befejezése. A magzati prognózist javítja a korai diagnózis és a megfelelő kezelés. Ez magában foglalja a szoros magzati megfigyelést, a szülés megindítását a magzati tüdőérettség elérésekor, valamint epesavcsökkentő gyógyszerek adását. Egy tanulmány kimutatta, hogy a perinatális halálozás agresszív kezelés esetén alacsonyabb, mint rutin kezelés esetén66. A terhesség megszakítására vonatkozó döntést a korai szüléssel járó koraszülés kockázatának és a méhen belüli halálozás kockázatának mérlegelésével kell meghozni. A szülés időzítését a beteg tünetei (elsősorban a viszketés), a terhességi kor és a méhnyak állapota alapján kell meghatározni53,67. A legtöbb beteg esetében a szülés ideális időpontja a becslések szerint a 38. hét körül van. Ha azonban a kolestázis súlyos (különösen sárgaság esetén), a szülés megindítását a 36. héten meg kell fontolni, ha a tüdő érettségét már elérték, vagy amint azt elérik5. Már említettük, hogy előfordulhat hirtelen magzati halál, és hogy ennek kockázata a hagyományos megfigyeléssel nehezen megjósolható5,43.