Abstract
Az általános szorongásos zavar (GAD) állítólag a korai gyermekkorban kezdődik, de a szorongásos tünetek idővel történő enyhülésével és a kialakuló kognitív és érzelmi feldolgozási képességek fejlődésével kapcsolatos aggodalmak több kihívást jelentenek a pontos felismerés szempontjából. Ez a tanulmány a GAD-ban szenvedő nagyon fiatal gyermekek első ismert eseteit mutatja be, amelyek ezeket a fejlődési kihívásokat elemszinten vizsgálják. Három, öt-hat éves korú gyermeket kétszer vizsgáltak a Diagnosztikus csecsemő- és óvodáskori felmérővel egy teszt-reteszt megbízhatósági vizsgálatban. Az egyik esetben a gondozó beszámolója alapján úgy tűnt, hogy az aggodalmak enyhülnek a teszt-reteszt időszak alatt, de két éven keresztül követve nem. A másik két esetben a diagnosztikai kritériumok teljes komplementerének stabilitását mutatták. Az esetek hasznosak voltak annak bizonyítására, hogy a jelenlegi diagnosztikai kritériumok megfelelőnek tűnnek erre a fejlődési időszakra. A kisgyermekek pontos értékelésének kihívásait, amelyek elhibázott diagnózisokat okozhatnak, megvitatjuk. A negatív érzelmek mögöttes diszregulációjának jövőbeli kutatására és hosszú távú követéses vizsgálatokra van szükség a GAD etiológiájának, kezelésének és lefolyásának jobb megértéséhez ebben a korcsoportban.
1. Bevezetés
A Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv (DSM-5) ötödik kiadásában a generalizált szorongásos zavar (GAD) leírása látszólag ellentmondásos abban az értelemben, hogy a legtöbb diagnosztizált felnőtt arról számol be, hogy egész életében szorongott, de a zavar kialakulása a serdülőkor előtt ritka. Ez az ellentmondás vagy arra utal, hogy a GAD korai gyermekkorban történő megjelenése ritka, és az egyének által a serdülőkor előtt manifesztált szorongásos tünetek később alakulnak át GAD-dá, vagy arra, hogy a GAD korai gyermekkorban történő megjelenése gyakori, és a GAD felismerését ebben a korban a fejlődési kihívások megnehezítik. E fejlődési kihívások közül a legfontosabb a tüneti megnyilvánulások stabilitása lehet. Egger és munkatársai (2006) két és öt év közötti gyermekek körében végzett felmérésében a GAD teszt-reteszt megbízhatósági kappája egy hét különbséggel végzett vizsgálat esetén 0,39 volt, ami a második legalacsonyabb érték volt a 12 vizsgált rendellenesség közül. Hat zavar esetében találták a diagnózis szignifikáns enyhülését a második interjúra, és a legnagyobb enyhülési hatást a GAD esetében találták (Odds Ratio = 1,8), de nem közöltek részleteket arról, hogy melyik kritérium járulhatott hozzá a diagnózis ilyen alacsony stabilitásához.
Az egyéb fejlődési kihívások közé tartozik, hogy az A kritériumhoz szükséges aggodalmak típusa (azaz a több dologgal kapcsolatos túlzott aggodalom) eltérő lehet az idősebb fiatalokhoz és felnőttekhez képest. A kisgyermekek talán nagyobb valószínűséggel keresik a túlzott megnyugtatást, mint a más típusú aggodalmakon való töprengést . Fiatal koruk és a gondozóktól való függésük miatt aggodalmaik megkülönböztethetetlenek lehetnek a szeparációs szorongásos zavaroktól . A kisgyermekek nem járnak munkába vagy iskolába, így aggodalmaik szükségszerűen inkább a családra és a kortársakra összpontosulhatnak. Ezenkívül az A. kritériumhoz szükséges aggodalmak száma kevesebb lehet a felnőttekhez képest. A kisgyermekek kisebb társadalmi környezetben élnek, így az idősebb népességhez képest kevesebb aggodalomra számíthatnak . Mindeddig ezek csak feltételezések voltak, és nem támasztották alá a nagyon fiatal gyermekek tényleges diagnosztizálható eseteiből származó adatokkal.
A kontrollálhatatlanság kritériumként való felvétele azért is lényeges, mert a DSM-5-tel ellentétben a betegségek nemzetközi osztályozásának definíciója nem követeli meg a kontrollálhatatlanságot. A B kritériumban szereplő kontrollálhatatlanság követelménye erősen internalizált, és a gondozók számára nehéz lehet felismerni. Az önreflexió és a metakogníció képessége hétéves korban még csak kialakulóban van . Ezek a kialakulóban lévő képességek a C kritériumban megkövetelt szorongás kísérő fiziológiai tüneteinek észlelését is kihívássá tehetik.
A fejlődési kihívások ellenére a legújabb kutatások azt sugallják, hogy a GAD a nagyon fiatal gyermekeknél valóban létezik egy különálló és differenciált formája. Egy 1110 két- és hároméves gyermekből álló véletlenszerű populációs mintán a kutatók megerősítő faktorelemzéssel tesztelték, hogy a szorongásos tünetek a GAD, a kényszerbetegség, a szeparációs szorongásos zavar és a szociális fóbia taxonómiájának megfelelő módon aggregálódnak-e . Az adatok szignifikánsan illeszkedtek e négy rendellenesség modelljéhez; korlátot jelentett azonban, hogy a szorongásos tünetek mérése nem tartalmazta a GAD összes elemének átfogó listáját.
A GAD korai életkorban történő azonosítása azért lehet fontos, mert néhány pszichiátriai rendellenesség esetében kimutatták, hogy a gyermekkori kezdet rosszabb prognózist jelent a felnőttkori kezdethez képest. Például a magatartászavar vagy a skizofrénia gyermekkori kezdete tartósabb és károsabb problémákat jelez előre, mint az említett zavarok serdülőkori vagy felnőttkori kezdete. A GAD-ban szenvedő felnőtt betegek retrospektív elemzésében a kutatók empirikusan kimutatták a bimodális kezdeti életkort 24 éves korban, de nem vizsgálták a korábbi lehetséges gyermekkori kezdeteket . Azon kevés tanulmányok egyikében, amelyek a GAD korcsoportok szerinti különbségeit vizsgálták gyermek- és serdülőkorban, a kutatók kevés különbséget találtak a GAD tüneti mintázatában a hét és kilenc év közötti gyermekeknél a tíz és tizennégy év közötti gyermekekhez képest . A kutatók azonban nem kérdeztek rá a tünetek megjelenésének életkorára a két csoport esetében.
A GAD korai életkorban történő azonosítása azért is fontos lehet a kezelés előrehaladása szempontjából, mert a különböző életkorokban a GAD fenotípusának eltérő mögöttes vagy társuló tényezői lehetnek. A legújabb kutatások például azt sugallják, hogy a szorongásos érzékenység fontos előrejelzője lehet a tünetek krónikusságának. A szorongásérzékenység a szorongás megtapasztalásától való félelemre és arra a meggyőződésre utal, hogy a szorongás megtapasztalása káros szociális és fizikai következményekkel jár. Egy 277 serdülőn végzett prospektív követés során a fokozott szorongásérzékenységgel rendelkezőknél nagyobb valószínűséggel fordultak elő idővel magas és növekvő GAD-tünetek . Továbbá az érzelmi kompetencia kilenc területének metaanalízise során az életkor szignifikáns moderáló hatását találták két területen . A fiatalabb gyermekek nehezebben ismerték fel mások érzelmeit, míg az idősebbek hajlamosabbak voltak több externalizáló megküzdési stratégiát alkalmazni. Ezek az életkori különbségek potenciális célpontjai lehetnek a GAD-ban szenvedő, pontosan azonosított kisgyermekek kezelésének.
Egyedül két ismert esetjelentés van hatéves és fiatalabb gyermekekről GAD-tünetekkel. Egy kétéves gyermek aggodalmát fejezte ki a szennyeződések, a játékai megrongálódása és az iránt, hogy a fürdőkádban megsérülhet. Ezek kontrollálhatatlannak tűntek, mivel nem tudott róluk annyira megfeledkezni, hogy más tevékenységekben is jól érezze magát. Irritáltsággal és nyugtalansággal egyidejűleg megnyilvánuló fiziológiai tünetek kritériumait mutatta . Egy hatéves fiú éjszaka többször felébredt, és azon töprengett, hogy előző nap megsebesített-e egy osztálytársát . További aggodalmak közé tartozott, hogy esetleg kárt tehet magában vagy az állatokban, és hogy kedvenc játéka elolvadhat az autóban. A fékezhetetlenség egyértelmű elemei és a fáradtság és a nyugtalanság fiziológiai tünetei kísérték. Egyik eset sem tartalmazott a tünetek stabilitásának formális vizsgálatát.
Két kezelési vizsgálatot végeztek nagyon fiatal szorongó gyermekekkel, de a GAD más szorongásos zavarokkal keveredett . Egy értékelő vizsgálatot végeztek két-öt éves gyermekekkel, hogy leírják a GAD-ban szenvedő gyermekek különbségeit a szelektív mutizmushoz képest, de a diagnózisok teszt-reteszt stabilitását nem vizsgálták, és a GAD elemszintű részleteit nem írták le . E cikk célja az volt, hogy bemutassuk a hatéves és fiatalabb gyermekek első olyan esetsorozatát, akiknél a potenciális GAD egy átfogó diagnosztikai eszközzel történt, amelyet kétszer adtak be egy teszt-reteszt megbízhatósági vizsgálatban, hogy a rövid távú stabilitást részletesen megvizsgálják a kritériumok szintjén.
2. Módszer
A gyermekek a Diagnostic Infant Preschool Assessment (DIPA) teszt-reteszt vizsgálat résztvevői voltak. A gyermekeket egy járóbeteg-szakrendelőből toborozták egymást követő felvételként. A kérdezőbiztosok kutatóasszisztensek voltak, akik átfogó képzésben és folyamatos szupervízióban részesültek. Az első interjúk előtt hivatalos képzést kaptak a DIPA alkalmazásáról az eszköz fejlesztőjétől, és megnéztek három videót más interjúkészítők által készített interjúkról. Minden interjújukat videóra vették és az első szerzővel áttekintették a tünetek pontos megértése és a technika hűségének fenntartása érdekében.
A DIPA a gondozók interjúja a gyermekeikről az első életév végétől hat éves korig . A DSM-5 13 rendellenességének valamennyi tünetét tartalmazza, de ebben a vizsgálatban csak a poszttraumás stressz zavarra (PTSD), a diszruptív hangulati zavarra (DMDD), a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarra (ADHD), az ellenzéki daczavarra (ODD), a szeparációs szorongásos zavarra (SAD) és a GAD-ra vonatkozó modulokat használták.
Minden tüneti kérdés egy törzskérdéssel kezdődik, amelyet a kérdező szó szerint felolvas. A törzskérdés után a kérdező a saját megítélése szerint dönti el, hogy hány utószondára van szükség. A DIPA-kérdéseket kifejezetten úgy fogalmazzák meg, hogy a tünetekre kérdezzenek rá azáltal, hogy a viselkedéseket “problémás” viselkedésként, “túlzott”, “gyakori”, “túl sok”, vagy olyan dolgokként fogalmazzák meg, amelyekkel a gyermekeknek “gondjaik vannak”. A gondozókat gyakran megkérdezik, hogy gyermekeik egy bizonyos viselkedést “gyakrabban mutatnak-e, mint az átlagos korú gyermek”, ami fontos vonatkoztatási keret, tekintettel a fejlődési különbségekre mind az óvodáskoron belül, mind azon túl. A válaszadó egyszerű igen vagy nem válaszát soha nem fogadják el elegendőnek, mivel a kérdezőbiztosokat arra utasítják, hogy minden tünetre kapjanak példát a válaszadók válaszainak ellenőrzéséhez (vagy cáfolatához).
A DIPA a funkcionális károsodást zavar-specifikus módon értékeli, az egyes zavarok végén a károsodásra vonatkozó kérdéssel. A szerepműködés öt területét, a szülőkkel, a testvérekkel, a kortársakkal, az iskolában/óvodában és a nyilvánosság előtt való működést értékelték. A károsodást akkor vették figyelembe, ha e területek közül legalább az egyiket megerősítették.
A szerepműködés minden egyes területére – az iskola/napközi otthon kivételével – egy további kérdést tettek fel, hogy a gondozók tesznek-e olyan intézkedéseket, hogy a gyermekeknél ne jelentkezzen a károsodás. Például, ha egy gondozó azt válaszolja, hogy a gyermekének nem okoz gondot, ha a nyilvánosság elé viszik, de azt válaszolja, hogy úgy alkalmazkodik, hogy szinte soha nem viszi ki a gyermekét a nyilvánosság elé, akkor ez funkcionális károsodásnak számít.
A protokollt a Tulane Egyetem Emberi alanyok felhasználásával foglalkozó bizottsága hagyta jóvá. A klinikai felvételeket végző klinikusok a kezdeti megbeszéléseken megkérdezték a gondozókat, hogy a kutatási asszisztensek megkereshetik-e őket a vizsgálattal kapcsolatban. Ha beleegyeztek, a kutatási asszisztensek beszerezték a gondozók írásbeli beleegyezését, majd az adatgyűjtés a kutatási asszisztensekkel egy privát irodában folyt. Az első interjú befejeztével a gondozottak egy-két héttel később egy másik kutatóasszisztenssel készült második interjúra jöttek vissza. Az első és a második interjú alkalmával azonos adatokat gyűjtöttek. A DIPA eredményeit megosztották a kezelőorvosokkal. A gyermekek nevét megváltoztattuk, és minden személyazonosító információt kihagytunk az esetleírásokból.
3. Esetek bemutatása
1. eset. Dustint, egy ötéves fehér fiút, az édesanyja hozta be a klinikára, mert fő gondja a dac és az érzelmi diszreguláció volt. Az első diagnosztikus interjú során Dustin aggodalmai közé tartozott minden olyan társas helyzet, amely mások általi vizsgálódással járt (pl. nem volt hajlandó kiállni a templom elé a keresztelőre), a halál, szorongás olyan helyeken, ahol nincs kontrollja, és intenzív félelem a bogaraktól. Az aggodalmak szinte naponta jelentkeztek, és némileg ellenőrizhetetlennek tűntek. A második interjún, két héttel később, az aggodalmai ugyanazok maradtak, de most már az eltévedés is szerepelt. Az iskolában a negatív érzelmekből fakadó dührohamai sikoltozásba és a fejének a falba verésével való próbálkozásba torkolltak, ami akár két órán keresztül is eltarthatott. Otthon a fürdésre való rávétele akár egy órányi sírással és tiltakozással is járhatott. A tünetek először másfél éves korában jelentkeztek, de mivel ebben a korban még preverbális volt, az édesanyja nem tudott olyan példákat mondani, amelyek egyértelműen megfeleltek volna a GAD kritériumainak.
A Dustin aggodalmaskodási időszakaiban jelenlévő fizikai tünetek közé tartozott a nyugtalanság, az idegesség, a koncentrációs nehézség és az ingerlékenység. A funkcionális károsodás magában foglalta a szülői kapcsolatokra gyakorolt enyhe hatást, a napközis nevelővel való kapcsolatra gyakorolt mérsékelt hatást, és a gyermek nyilvános helyekre való kilépési képességére gyakorolt súlyos hatást. Az édesanyja szinte mindig úgy alkalmazkodott hozzá, hogy ritkán vitte ki otthonról.
Dustin megfelelt a GAD, ODD és SAD összes kritériumának. Kezelése abban állt, hogy segített neki megtanulni, hogyan tudja magát megnyugtatni, és segített a szüleinek kezelni a viselkedését. A tanév végére jelentősen javult, és a kezelés a nyár folyamán befejeződött. Az iskola újraindulásakor azonban viselkedése kiújult, és a kezelést újra kellett kezdeni.
2. eset. Ivánt, egy ötéves fehér fiút az édesanyja hozta be a klinikára, mert fő gondja a halálfélelmei miatt aggódott. Az első diagnosztikai interjú során Ivánt úgy írták le, hogy túlzottan aggódik amiatt, hogy valami történik a családjával, hogy meghal, hogy a Földet beszippantja egy fekete lyuk, hogy bűnözők bántanak valakit a családból, és hogy iskolába menet elválik a szüleitől. Aggódott, hogy a többi gyerek nem kedveli őt, és hogy nem fog jól teljesíteni a feladatokban. A tünetek először négyéves korában jelentkeztek.
Az aggodalmai egyértelműen ellenőrizhetetlennek tűntek az édesanyja számára. Az Ivan aggodalmaskodási időszakaiban jelenlévő fizikai tünetek közé tartozott a koncentrációs nehézség. A szülői kapcsolatban funkcionális károsodást állapítottak meg.
A második diagnosztikai interjú során nem állapítottak meg túlzott aggodalmakat, annak ellenére, hogy ezek az interjúk csak két hét távolságra voltak egymástól. Amikor azonban a kórlapját átnézték e dolgozathoz, egyértelművé vált, hogy az említett interjúkat követő két éven keresztül, egészen mostanáig folyamatosan ugyanazokkal az aggodalmakkal küzdött.
Ivan megfelelt a GAD plusz SAD összes kritériumának. Két év kezelés után sem javult még jelentősen.
3. eset. Alani egy hatéves csendes-óceáni szigetlakó lány volt, akit édesanyja hozott a klinikára, mert fő gondja a rossz időjárástól való félelem volt. Az első interjú során semmilyen más túlzott aggodalom nem merült fel, így az időjárástól való félelmét kezdetben PTSD-ként fogalmazták meg. A második interjú során azonban Alani túlzott aggodalmait a társai gúnyolódásával, az osztályzatokkal, a betegséggel és a mások biztonsága miatti aggodalmakkal kapcsolatban írta le. A kezelőorvosának ezekről nem volt tudomása. Aggodalmai anyja számára egyértelműen ellenőrizhetetlennek tűntek. Tünetei először négyéves korában jelentkeztek.
Az Alani aggódási epizódjai során jelentkező fizikai tünetek közé tartozott a nyugtalanság, az idegesség, az ingerlékenység és az alvászavarok. Az édesanyja semmilyen funkcionális károsodást vagy alkalmazkodást nem hagyott jóvá. Alani klinikusa azonban arról számolt be, hogy Alani az aggodalmai miatt jelentős károsodást tapasztalt, és tevékenységeinek súlyos korlátozását, mivel károsodása a terápia központi témája volt.
Alani megfelelt a GAD, a PTSD és az ODD valamennyi kritériumának. Tizenhárom pszichoterápiás ülés alatt jelentősen javult.
4. Megbeszélés
Ez a tanulmány az első ismert adatokat mutatja be a GAD diagnosztikus kritériumainak rövid távú stabilitásáról nagyon fiatal gyermekek segítségkérő eseteiben. Egger és munkatársaival (2006) összhangban úgy tűnt, hogy Iván esetében a diagnózis enyhülése azért következett be, mert az édesanyja a második interjú alkalmával már nem támogatta az aggodalmakat. Amikor azonban a kezelés alatt további két évig követték, egyértelművé vált, hogy aggodalmai a legkevésbé sem tűntek el. Ez arra utal, hogy az úgynevezett enyhülés inkább a vizsgálók interjúkészítési technikájának, mint a zavar eltűnésének tudható be. Alternatív megoldásként a csillapodás megjelenése összhangban lenne Weems modelljével (2008), amely a gyermekkori szorongásos zavarok stabilitására vonatkozó ellentmondásokat egy alapvető mögöttes diszregulált szorongásos válaszrendszerrel próbálja magyarázni, és a zavar-specifikus tüneteket (mint például a GAD) másodlagos jellemzőknek tekinti, amelyeket a fejlődés különböző pontjain a szociális és környezeti kontextusok válthatnak ki. Ez a modell azt sugallja, hogy ha a társadalmi és környezeti kontextus változik Ivan számára, a tünetei ennek megfelelően fellángolhatnak vagy visszaeshetnek, összhangban a negatív érzelmek mögöttes temperamentumával, amely stressz alatt GAD-ként jelentkezik, és a tünetek csökkennek, amikor a stressz enyhül.
A kisgyermekek GAD-kritériumainak ezen első elemzése a tételek szintjén, a DSM-5 diagnosztikai kritériumai nem úgy tűnik, hogy fejlődési módosításokra van szükség a kisgyermekek befogadásához. Ezek az adatok ellentmondanak azoknak a szakirodalmi feltételezéseknek, amelyek szerint az aggodalmak típusa és száma eltérhet az idősebb korcsoportokhoz képest. Az A-kritérium, miszerint a túlzott aggodalom legalább hat hónapon keresztül több napon keresztül előfordult, mint nem, minden esetünkben könnyen teljesült. Az a további követelmény, hogy ez a tünet számos esemény vagy tevékenység kapcsán jelentkezzen, szintén teljesült. Eseteinkben az aggodalmak típusainak minimális száma három volt, a többi esetben pedig a szülők könnyedén tudtak ötféle aggodalmat azonosítani. Az aggodalmak típusainak széles skálája volt, és nem támogatta, hogy néhány kategóriára (pl. család és kortársak) próbálják leszűkíteni őket .
A B kritérium az, hogy a személy nehezen tudja kontrollálni az aggodalmakat. Arra számítottunk, hogy ezt problematikus lesz kimutatni, ha a kisgyermekeknek verbalizálniuk kell az irányíthatatlanság érzésének internalizált állapotát. A várakozásokkal ellentétben a kontrollálhatatlanság minden esetben nyilvánvaló volt.
A kontrollálhatatlanság diagnosztikus kritériuma úgy tűnik, hogy közös elemeket tartalmaz a szorongásos érzékenységgel, azzal a meggyőződéssel, hogy a szorongás megélése további káros szociális és fizikai következményekkel jár. Mivel az emelkedett szorongásos érzékenységet idővel magas és növekvő GAD tünetekkel hozták összefüggésbe , a kontrollálhatatlanságot célzó és a szorongásos érzékenységet kezelő kezelési megközelítések támogathatóak lennének ebben a korcsoportban. A C kritérium az, hogy az aggodalmak fiziológiai tünetekkel társulnak, mint például nyugtalanság, koncentrációs nehézség vagy ingerlékenység. Felnőtteknél a hat lehetséges tételből három szükséges, de gyermekeknél a hatból csak egy, annak ellenére, hogy nincs ismert empirikus bizonyíték, amely alátámasztaná az egy tételes küszöbértéket gyermekeknél. A három esetben egy, négy, illetve négy C-kritérium szerinti tünetet mutattak ki. Az a gyermek, akinél csak egy fiziológiai tünet volt, Iván volt, és ez volt az az eset is, amikor az édesanyja a második interjún nem támogatta az aggodalmakat. Ha Ivan édesanyja a második interjún alulbecsülte aggodalmainak mértékét, elképzelhető, hogy az első interjún is alulbecsülte fiziológiai tüneteinek mértékét. Mindazonáltal nem úgy tűnik, hogy a szükséges fiziológiai tünetek száma módosítást igényel.
A D kritérium az, hogy a tünetek klinikailag jelentős distresszt vagy károsodást okozzanak. Javasolták, hogy ebben a korcsoportban ne legyen szükséges a károsodás, mert a túlzott aggodalmak definíció szerint nem fejlődési normatívak (ami arra utal, hogy a károsodás szükségtelen) . Ez a kritérium azonban mindhárom esetben teljesült.
Míg úgy tűnik, hogy a DSM-5 diagnosztikai kritériumai nem igényelnek fejlődési módosításokat a kisgyermekek számára, a pontos diagnózis kulcsa a felmérés technikája. Az egyik GAD-diagnózist a kezelőorvos nem ismerte fel, és csak azután diagnosztizálták, hogy a gondozót a strukturált és átfogó DIPA-eszközzel kikérdezték. A szorongásos zavarok értékelése kisgyermekeknél kihívást jelent, de létfontosságú. A késedelmes diagnózis szükségtelenül meghosszabbíthatja az elkerülhető szenvedést, függetlenül az etiológiai mechanizmusoktól . Továbbá, mivel a betegség kezdetének életkora fontos tényező lehet a prognózis vagy a kezelésre adott válasz szempontjából, a korai felismerés serkentheti a nagyon szükséges kutatásokat ebben a korcsoportban.
A szorongásos zavarokkal küzdő serdülőkorúakra vonatkozó, az alapvető érzelmi folyamatokkal kapcsolatos legújabb munkák kiterjesztése szükséges a fiatalabb gyermekekre. A lehetséges utak közé tartoznak a szorongásos érzékenységet célzó kezelési megközelítések és a fiatalabb gyermekek nagyobb nehézségei mások érzelmeinek felismerésében . A negatív érzelmek mögöttes diszregulációjának jövőbeli kutatása és a kisgyermekek prospektív hosszú távú nyomon követése valószínűleg termékeny területek lesznek annak megértéséhez, hogy hogyan lehet segíteni a gyermekeket a gyors fejlődési változások ezen időszakában.
Érdekütközések
Ez a kutatás nem kapott külön támogatást az állami, kereskedelmi vagy nonprofit szektorban működő finanszírozó szervezetektől.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Allison Staiger, LCSW-nek a tanulmányban való együttműködéséért, aki az esetek kezelő klinikusa volt.