LEVELEK A SZERKESZTŐHÖZ
GYÓGYSZER KÖLCSÖNHATÁSOK ÉS LEHETSÉGES SZEROTONIN SZINDRÓMA EGY FIBROMYALGIÁS BETEGNÉL A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, PhD gyógyszerész3
1 Az Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazília) Gyógyszerészeti Tudományok Iskolája Gyógyszer- és Gyógyszerészeti Tanszékének adjunktusa.
2 hallgató az Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazília) Gyógyszerészeti és Gyógyszerészeti Tanszékén.
3 Klinikai gyógyszerész. A farmakoterápia optimalizálásával foglalkozó egység. Sevilla-Spanyolország
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 November 2013
Aceptado: 02 February 2014
DEAR EDITOR
A fibromyalgiához társuló depresszió kezelhető szelektív szerotonin visszavétel gátlókkal (SSRI), mint a fluoxetin, paroxetin vagy citalopram; vagy szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlókkal (duloxetin vagy milnacipran) (1, 2). Fibromyalgiás betegeknél számos metaanalízis bizonyította az antidepresszánsok, különösen a triciklikus antidepresszáns (TCA) amitriptilin hatékonyságát, amelyek csökkentik a fájdalmat, a fáradtságot, a depressziót és az alvászavarokat. Ezenkívül a tramadol, a pregabalin és a gabapentin további kezelési lehetőségeket jelentenek.
A brukszizmus ritka másodlagos hatás, amely az erős szerotonerg aktivitású gyógyszerekhez kapcsolódik. A TCA-k, SSRI-k és opioid analgetikumok alkalmazása azonban szerotonerg szindrómával hozható összefüggésbe (3, 4). A szerotonerg szindróma előfordulási gyakorisága körülbelül 17% migrénes, depressziós, szorongásos és pánikbetegségben szenvedő betegeknél (5); mindazonáltal a fibromyalgiás betegeknél az előfordulási gyakoriság még ismeretlen. A szerotonerg szindrómát az agitáció, tachycardia, fokozott feszültség, remegés, láz, dyspnoe, hasmenés, mentális zavartság és álmatlanság jelei és tünetei jellemzik (3-5). Ezzel összefüggésben beszámolunk egy depresszióval társuló fibromyalgiában szenvedő beteg lehetséges gyógyszerindukált bruxizmusáról.
Egy 46 éves, depresszióval társuló fibromyalgiával diagnosztizált kaukázusi nő teljes és integrált farmakoterápiás értékelését végeztük el a Strand és munkatársai (2004) javaslatai szerint (6). A beteg által alkalmazott gyógyszerek a következők voltak: amitriptilin 25 mg, (0-0-1); tramadol retard 150 mg (1-0-1); paracetamol 650 mg (1-1-1); szimvasztatin 20 mg, (1-0-0) és eszomeprazol 20 mg, (1- 0-0). A kezelés megkezdése után hat hónappal fogcsikorgatásról számolt be. A beteg gyógyszerekkel kapcsolatos szükségleteit átfogóan felmérték, és a problémák észlelése után jelentést küldtek orvosának, hogy változtatásokat javasoljanak a farmakoterápiában, a beteg által tapasztalt negatív klinikai kimenetel (bruxizmus) minimalizálása érdekében (1. táblázat).
A szükséglet kielégítetlen farmakoterápiás problémáját észlelték, mivel a beteg fájdalomra panaszkodott, amit a paracetamol adagjának növelésével próbált megoldani. Fájdalomérzetének megértése és számszerűsítése érdekében egy fájdalomcsillapító létrát alakítottak ki nullától tízig (nulla elviselhetetlen fájdalom és tíz fájdalom nélkül). A beteg kettes-hármas közötti fájdalomérzetről számolt be. Tehát a tramadol, az acetaminofen és az amitriptilin között potenciális gyógyszer-gyógyszer farmakodinamikai és farmakokinetikai kölcsönhatást azonosítottak, amely összefüggésbe hozható a szerotonerg szindróma kialakulásával. Ezért javasoltuk az orvosnak a paracetamol elhagyását és a tramadol pregabalinnal (150 mg/nap) való helyettesítését (1. táblázat).
A beteg orvosa elfogadta a farmakoterápiás kezelési javaslatot. A következő napokban a paracetamol felfüggesztése és a tramadol pregabalinnal való helyettesítése után a negatív kimenetel megszűnt. A fájdalomkezelés tekintetében a beteg a fájdalomcsillapító létra szerint hét-nyolc közé sorolta a tüneteket.
Az adatok arra utalnak, hogy a betegnél szerotonerg szindróma lépett fel, mivel a javasolt gyógyszeres beavatkozást követően a beteg által jelzett jelek és tünetek megszűntek. A szerotonerg szindróma azonosítása elsősorban a kizáráson és a beteg aktuális gyógyszeres terápiáján alapuló erős gyanún alapul.
Amitriptilin és a tramadol szerotonerg hatású gyógyszerek, amelyek gátolják a szerotonin és a noradrenalin visszavételét. Ezenkívül a tramadol fő metabolikus útja a CYP 2D6 enzimeken keresztül vezet, amelyet az amitriptilin részben gátolhat. Következésképpen a triciklikus antidepresszáns gátolhatja a tramadol metabolizmusát, amely kölcsönhatás jelentős mértékben hozzájárulhat a szerotonin-szindrómához (7). Ezenkívül az amitriptilin és a paracetamol versenyeznek a glükuronsavval és a kénsavval történő májkonjugációért, ami késlelteti az eliminációt. Továbbá az acetaminofen megszakítása elősegíti a farmakokinetikai kölcsönhatás megszűnését.
Az amitriptilin, a tramadol és az acetaminofen közötti lehetséges farmakodinamikai és farmakokinetikai kölcsönhatás magyarázhatja a bruxizmust mint a szerotonerg szindróma klinikai manifesztációját. A negatív kimenetelt a tramadol pregabalinnal való helyettesítésével és a paracetamol abbahagyásával kezelték.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. A fibromyalgia és más krónikus mozgásszervi fájdalmak farmakológiai kezelése. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Frissítés a klinikai toxikológiában. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Az általánosan használt palliatív gyógyszerek neropszichiátriai szövődményei. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotonin toxicitás újragondolva. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. A gyógyszerészi gondozási gyakorlat hatása a gyakorló orvosra és a betegre az ambuláns praxisban: huszonöt év tapasztalata. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . A szerotonin szindróma elkerülése: a tramadol és a szelektív szerotonin visszavétel gátlók közötti kölcsönhatás természete. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.