Interjú Dr. David Margolisszal
Ezt a videót >interjút az Online Tanulási Központban is megnézheti
Az alábbi átirat a dr. David Margolisnak, a Wisconsini Orvosi Főiskola gyermekgyógyász professzorának és a Milwaukee-i Wisconsini Gyermekkórház vér- és csontvelő-transzplantációs programjának igazgatójának interjújából. Az interjú videón is megtekinthető az Online Tanulási Központunkban.
INTERJÚZÓ:
DR. MARGOLIS: A gyermekek és a felnőttek különböznek. Úgy gondolom, hogy gyermekek és felnőttek esetében meg kell győződni arról, hogy a diagnózis helyes. Tehát meg kell győződni arról, hogy csontvelő-elégtelenség van-e, és ezt csontvelő-aspirációval és csontvelő-biopsziával kell megtenni. Ezután meg kell győződni arról, hogy nem öröklött csontvelő-elégtelenség szindrómában szenvednek-e. Ez egy olyan programozási hiba, amely a csontvelő elégtelenségét okozza. És ezt meg kell különböztetni vagy el kell különíteni a szerzett csontvelő-elégtelenség szindrómától. Tehát minél fiatalabbak, annál fontosabb az öröklött csontvelő-elégtelenség szindrómára gondolni. Azonban az elmúlt 5-10 évben valóban megtanultuk, hogy felnőtteknél is lehet öröklött csontvelő-elégtelenségi szindróma a csontvelő-elégtelenség oka, tehát mindkettőre gondolni kell.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Nos, szerintem nagyon fontos, hogy megnézzük a lehetőségeket. Úgy gondolom, hogy a gyermekhematológus/onkológus kiválasztása valószínűleg az első lépés. A gyerekek nem csak kis felnőttek, ezért úgy gondolom, hogy fontos, hogy legyen valaki, aki a gyermekhematológiában és onkológiában képzett. Aztán fontos, hogy jó kapcsolatot ápoljon az orvosával, és az orvosának remélhetőleg legyen tapasztalata ezzel a betegséggel kapcsolatban. Szerintem nagyon fontos, hogy az aplasztikus anémiás gyermekek szülei felismerjék, hogy ez nem rák, és az aplasztikus anémiát másképp kell kezelni, mint egy leukémiás gyermeket. Az aplasztikus anémia sokkal ritkább, mint a leukémia, ezért az orvossal való együttműködés és annak biztosítása, hogy az orvosnak legyen tapasztalata ezzel a betegséggel kapcsolatban, mindig hasznos.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Jobb szó híján csontvelőátültetésnek fogjuk nevezni. A vér őssejtjeit vagy csontvelőből, köldökzsinórvérből vagy perifériás vérből kaphatja, és mindegyik megközelítésnek vannak kockázatai és előnyei. Úgy gondolom, hogy az első döntés, amelyet nagyon gyorsan meg kell hozni, az, hogy van-e a gyermeknek HLA-egyeztetett testvére? Ezt nagyon gyorsan ellenőrizni kell, és remélhetőleg nagyon gyorsan meg is kapja az eredményeket. Mert ha egy gyermeknél súlyos aplasztikus anémiát diagnosztizáltak, és van egy testvére, aki egyezik, úgy gondolom, hogy az adatok azt sugallják, hogy a csontvelőátültetés már akkor és ott a gyermek érdekeit szolgálja. Ez tehát az első számú döntés – van-e a gyermekemnek megfelelő testvére? Ha a betegnek nincs megfelelő testvére, akkor általában az a javaslatunk, hogy az ATG-vel és ciklosporinnal végzett immunszuppressziós terápiára kell áttérni. Az, hogy az immunszuppresszív terápia után mikor kerül sor csontvelőátültetésre, nagymértékben a kockázatokon, az előnyökön és az immunszuppresszióra adott válaszon alapul. Ezért arra bátorítanám a szülőket, hogy tájékozódjanak a gyermekük szövettípusáról, hogy milyen a nem rokon donor keresése, és hogy kaphatunk-e nem rokon donort a bullpenben. Aztán néhány hónap elteltével eldöntheti, hogy gyermeke reagál-e az immunszuppresszióra vagy sem. Ezután leül egy transzplantációs orvossal, akinek van tapasztalata az aplasztikus anémia esetén alkalmazott alternatív donoros transzplantációval, és eseti alapon hozza meg ezeket a kockázat/haszon döntéseket.
INTERJÚ:
DR. MARGOLIS: A transzplantációt négy fázisnak tekintem. Az első fázis az, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy Ön jelölt a csontvelőátültetésre. Egészségesek a szervei? Egészséges a mája? Egészségesek a veséi? Egészséges-e a tüdeje? Egészséges-e a szíve? A következő fázis az, amit mi kondicionáló fázisnak nevezünk, és ez az immunszuppresszív kemoterápia, immunszuppresszív terápia és esetleg sugárterápia, hogy szervezetét felkészítsük az új immunrendszer befogadására. A harmadik rész maga a transzplantáció. Nagyon unalmas, nagyon antiklimatikus. Ez csak egy infúzió a vérképző sejtekből az infúzión keresztül, amelyeknek sikerül bejutniuk a csontvelőbe. A folyamat utolsó része pedig az, amit én úgy hívok, hogy “foglalkozz vele”, és ezek azok a mellékhatások, amelyek mindazzal együtt járnak, amit a kondicionálási fázisban és a csontvelőinfúziós fázisban tettünk. Ezek a mellékhatások, némelyikük csak egy-két hétig lesz jelen, mások egész életedben, szóval ez a folyamat dióhéjban.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: A csontvelőátültetés rövid távú mellékhatásai nagyon hasonlóak az Ön által kapott kemoterápia rövid távú mellékhatásaihoz. Minél több kemoterápiát kell alkalmaznunk, annál több a mellékhatás. Fertőzés, fertőzés, fertőzés, fertőzés. A fertőzések miatt aggódunk a leginkább. Baktériumfertőzések, vírusfertőzések, gombafertőzések. A vérzés is kockázatot jelent. És aztán a kemoterápia okozta toxicitás. Bántjuk a szívet? Károsítjuk-e a tüdőt? Károsítjuk a vesét? Amint az új csontvelő elkezd növekedni, aggódunk a graft-versus-host betegség miatt, ami a donor immunsejtjei és az új otthon között fellépő immunválasz. Néha, ha nagyon jól illeszkedő donorunk van, nem veszünk észre semmit. Máskor, még ha jól illeszkedő donorunk is van, akinél olyan dolgokat tudunk tesztelni, az új donor azt mondja, hogy “már nem Kansasben vagyok”, és megtámad. Ezt hívjuk graft-versus-host betegségnek. Ez lehet nagyon enyhe, egy kis bőrkiütéssel, vagy nagyon súlyos, ami olyan bőrrel jár, mintha égési sérülések lennének, és nagyon rossz, görcsös hasmenéssel, és nagyon súlyos májproblémákkal.
A későbbiekben a csontvelőátültetés késői mellékhatásai miatt aggódunk. A késői mellékhatások azok, amelyeket általában egy vagy két vagy három évvel a transzplantáció után látunk. Ez tényleg attól függ, hogy hogyan történt a transzplantáció. Minél kevesebb gyógyszert vagy mérget kell használnunk a transzplantációhoz, annál kisebbek lesznek a késői mellékhatások. Ezeket a dolgokat meg kell beszélnie orvosával: Mekkora a sterilitás valószínűsége? Mekkora a valószínűsége a veseproblémáknak, májproblémáknak, szívproblémáknak és tüdőproblémáknak? Minden különböző kezelésnek megvannak a maga várható mellékhatásai.
INTERVIEWER: A csontvelőátültetésen kívül milyen egyéb lehetőségek vannak az aplasztikus anémia kezelésére?
DR. MARGOLIS: Az immunszuppresszió az arany standard, és az immunszuppressziót ATG-vel, ciklosporinnal és prednizonnal lehet elérni. Amit mindig ajánlok az embereknek, hogy nézzék meg az NHLBI honlapját. Egy gyors Google-keresés az NHLBI-ra és az aplasztikus anémiára, és meg fogja találni a weboldalukat, és láthatja, mit tesztelnek ehhez képest. Vannak más immunszuppresszánsok, amelyeket felhasználtak. A Johns Hopkins a ciklofoszfamidot, más néven Cytoxant használta immunszuppresszánsként, tehát ezek a különböző lehetőségek, amelyek az aplasztikus anémia kezelésére rendelkezésre állnak.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Általában az ATG vagy lóból vagy nyúlból származik, és ezért vannak mellékhatásai, hogy az egyik fajból származó fehérjét juttatjuk be a másik fajba. Tehát, amikor valaki ATG-t kap, aggódik az allergiák miatt. Az ember aggódik a légzési nehézségek, kiütések és láz miatt. Tehát általában ATG-t végzünk a kórházban, legalábbis a mi intézményünkben, és attól függően, hogy milyen kezelést alkalmazunk, ez 4 vagy 5 vagy 10 napot vesz igénybe. Az arany standard a 4 nap. Ezután körülbelül 2 hétig prednizont kap. A prednizont valóban azért használjuk, hogy megpróbáljuk minimalizálni az ATG mellékhatásait. Ezután a beteg 6 hónapig, 12 hónapig vagy egy évig ciklosporint kap. A ciklosporint egy hosszú immunszuppressziós kezelés gerinceként használjuk. A beteg általában naponta kétszer szedi a ciklosporint. Ha nem tolerálja a ciklosporint, akkor esetleg Prografot használunk, ami egy hasonló immunszuppresszív gyógyszer. Figyeljük az embereket ezeknek a gyógyszereknek a mellékhatásaira.
INTERJÚZÓ:
DR. MARGOLIS: Ez egy kiváló kérdés. Tényleg úgy gondolom, hogy ez végül is egyéni döntés, amely a betegtől függ, attól, hogy milyen idős a beteg, hogyan alakult a kezdeti kúra, és milyen egyéb lehetőségek vannak. Van-e jól illeszkedő, nem rokon donor? Nincs jól illeszkedő, nem rokon donor? Hogyan sikerült az első körös immunszuppresszió? Ezek azok a kérdések, amelyeket fel kell vetni az asztalra. Ha csontvelőátültetést végzünk, minél hamarabb végezzük el a csontvelőátültetést a diagnózist követően, annál jobbak az eredmények, és ezt egyensúlyba kell hozni a transzplantáció mellékhatásaival. Amikor tehát egy második immunszuppresszióra kerül sor, a kérdés az, hogy milyen lesz a reakció a többi lehetőséggel szemben? Ezt mindig nagyon egyéni döntésnek tekintem, amelyet az orvosnak, a betegnek és a szülőknek le kell ülniük, és valóban időt kell tölteniük a különböző forgatókönyvek átgondolásával, valamint azzal, hogy mik a célok és az aggodalmak:
DR. MARGOLIS: Az ATG, a ciklosporin és a prednizon általában nagyon jól tolerálható, valószínűleg kevesebb késői mellékhatással, mint esetleg egy transzplantáció. Ez azt jelenti, hogy a ciklosporin hatással van a vesére, és nagyon figyelni kell a veseműködést hosszú időn keresztül. Valószínűleg ez a legnagyobb probléma, ami miatt aggódom. Aggódunk a visszaesés miatt, hogy az aplasztikus anémia visszatérhet. Azért is aggódunk, hogy a csontvelő átállhat ránk, és ahelyett, hogy aplasztikus vérszegénységünk lenne, átalakulhat azzá, amit mi klonális evolúciónak nevezünk, monoszómia-7 MDS, vagy valami PNH-szerűvé.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Tényleg attól függ, hogy mik a betegség prezentáló jellemzői. Az aplasztikus anémia és a PNH mondhatni egy Venn-diagramra illeszkedik, és a legtöbb aplasztikus anémiás gyereknek nagyon kis százalékban vannak PNH típusú sejtjei, és ami valójában aplasztikus anémiájuk van, és én aplasztikus anémiaként kezelném őket. Vannak más emberek, akiknél nagyon csekély csontvelő-elégtelenség jelentkezik, de nagyon is a PNH tünetei, a hemolízis, a kérlelhetetlenül magas LDH, a vérszegénység; ezeket az embereket PNH-ként kezelném, és valóban egyénre szabnám a terápiát annak alapján, hogy szerintünk minek köszönhető inkább a természetes lefolyás.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Igyekszünk arra ösztönözni a betegeinket, hogy iskolába járjanak. Úgy gondolom, hogy minden családnak megvan a saját véleménye a kockázatokról és az előnyökről. A legnagyobb probléma az iskolával az, hogy az iskolák a vírusok táptalajai, és mint tudjuk, a vírusok lelassíthatják a csontvelőt. Tehát, ha a csontvelő helyreállítását próbáljuk elérni, ha az iskolában vírusok szaladgálnak, az megijeszti az embereket, ezért megpróbáljuk ezt megoldani. Egyéb normális tevékenységek, biciklizés – értsd meg, hogy mennyi a vérlemezkeszámod, és viselj bukósisakot. Lovaglás – egy kicsit magasabb vérlemezkeszámra van szükség. Focizás – ezek mind olyan egyéni döntések, amelyeket az orvos, a gyermek és a család hoz meg. Szerintem minél magasabb a vérlemezkeszám, annál normálisabb lehet az ember tevékenysége. A célunk az, hogy megpróbáljuk a lehető legkevesebb buborékot létrehozni, de felismerjük, hogy sok család szereti ezt a buborékot, és ezért a családdal együttműködve megpróbáljuk azt tenni, ami a legjobb a gyermek számára.
INTERJÚ:
DR. MARGOLIS: A vakcinák és az aplasztikus anémia esetében tudni kell, hogy elölt vakcinával vagy élő vakcinával van-e dolgunk? Az elölt vakcinák valószínűleg nagyon kevés veszélyt jelentenek egy aplasztikus anémiás gyermekre. Ha immunszuppressziót kapnak, a vakcina nem biztos, hogy olyan választ ad, amilyet szeretnénk. Ha az influenzát vesszük a legjobb példának, akkor az aplasztikus anémiában szenvedő gyermekeket az influenza elleni védőoltás beadatására biztatnám. Nem hiszem, hogy ártani fog nekik, és ha immunválaszuk van rá, akkor segít megelőzni az influenzát. Az élő vírusos vakcinák egy kicsit bonyolultabbak – a bárányhimlő elleni vakcina, a kanyaró elleni vakcina -, és ilyenkor beszélnék az orvosával arról, hogy milyen mértékű immunszuppressziót kap, és megpróbálnám meghozni ezt a döntést.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Ez egy nagyszerű kérdés. Egyéni kockázatok/előnyök. Egyes családok megengedik a gyerekeiknek, hogy ússzanak a tóban, mások nem. Számomra az a kérdés, hogy mennyi a neutrofilok száma? Ha a neutrofilok száma normális, akkor valószínűleg megengedném, hogy a gyerek ússzon a tóban. Úgy gondolom, hogy ezzel együtt jár a mentális egészség is. Néhány szülő talán azt hiszi, hogy őrült vagyok, de utána le akarsz zuhanyozni. Azt hiszem, minél alacsonyabb a neutrofil szám, annál jobban aggódom amiatt, hogy megfertőződik egy furcsa baktériummal. Szóval még egyszer, ez úgy hangzik, mint egy közös téma itt, beszélj az orvosoddal. Valószínűleg nincs jó vagy rossz válasz. Mondja el az orvosának az aggodalmait, és nézzük meg a neutrofil számot, és próbáljunk meg a lehető legjobban adatalapú döntést hozni.
INTERJÚGONDOZÓ:
DR. MARGOLIS: Az első kérdés az, hogy milyenek a vérképek? Minél alacsonyabb a vérkép, annál gyorsabb a kiváltó ok, hogy a sürgősségi osztályra menjünk. Ha a neutrofil száma 500 alatt van, határozottan azt javaslom, hogy azonnal menjen a sürgősségire, ha láza van. Minél magasabb a neutrofil szám, annál kevésbé aggódunk, és lehet, hogy elég egy telefonhívás a klinikára. Szerintem ez az, ahol Önnek és a kezelőorvosának tényleg ki kell alakítania egy játéktervet, hogy mikor kell telefonálni. A trauma esetében a vérlemezkeszámtól függ. Láttam már olyan gyerekeket, akik 20 vagy 30-as vérlemezkeszámmal nagyon rosszul lettek kisebb traumától. Tehát ez egy olyan dolog, amikor az orvosával közösen készítenek egy játéktervet. Bármilyen trauma azonban, amely eszméletvesztéshez vezet, nos, az természetesen szükségessé teszi a sürgősségi ellátást, ha a vérlemezkeszám alacsony.
INTERVIEWER: Az aplasztikus anémia vagy annak kezelése befolyásolhatja a gyermek azon képességét, hogy a jövőben saját gyermekei legyenek?
DR. MARGOLIS: Nem tudok olyan adatról, hogy az aplasztikus anémia önmagában meddőséget okozna. Ez azt jelenti, hogy az aplasztikus anémia kezelése meddőséget okozhat. Az ATG kezelés önmagában nem ismerek olyan adatot, amely arra utalna, hogy meddőséget okozna, ahogy a ciklosporin sem. A csontvelő-átültetés azonban az alkalmazott gyógyszerek intenzitásától függően meddőséget okozhat. A jó hír az, hogy Seattle-ből kiváló adatok állnak rendelkezésre arról, hogy a Cytoxan és az ATG a megfelelő testvérátültetéssel együtt megőrzi a termékenységet, ami azt jelenti, hogy férfiaknak is születtek gyermekeik és nőknek is születtek egészséges gyermekeik az ilyen típusú terápia után. A régebbi, intenzívebb, nem rokon donorral végzett, aplasztikus anémia kezelésére szolgáló transzplantációk esetében ezek a transzplantációs sémák meddőséget okoztak. Az aplasztikus anémia transzplantációjának újabb megközelítéseivel nem gondoljuk, hogy ezek a kezelési tervek meddőséget okoznának. Azonban őszintén szólva csak 5-10 éve alkalmazzuk őket, így a valós adatok még csak most kezdenek kiérlelődni. Amikor mindig erről beszélek a családokkal, szeretjük azt hinni, hogy a nagyon alacsony dózisú sugárzás és az alacsony dózisú kemoterápia ezen dózisai nem járnak meddőséggel, de a zsűri még mindig nem tudja, mert egyszerűen még nem végezzük őket 10, 20, 30 éve.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Az aplasztikus anémia lehet örökletes, ha ez egy öröklött csontvelő-elégtelenség szindróma. Tehát azt hiszem, még egyszer, a szerzett aplasztikus anémia és az öröklött csontvelő-elégtelenség szindróma megkülönböztetése az első számú feladat a diagnózis felállításának kezdetén. Ha szerzett aplasztikus anémiáról van szó, nem szívesen gondolunk arra, hogy örökletes; lehet genetikai hajlam az autoimmun betegségre, mint sok más autoimmun betegség esetében. Nem ritka, hogy a családi anamnézis alapján lupuszt, pajzsmirigybetegséget vagy ízületi gyulladást találunk az aplasztikus anémiában szenvedő gyermek családjában. Lehet genetikai hajlam egy olyan autoimmun betegség kialakulására, mint az aplasztikus anémia, de ez nem egy “öröklött” genetikai hiba, ahol jelenleg ténylegesen meg tudjuk találni a gént.
INTERVIEWER:
DR. MARGOLIS: Ez attól függ. Attól függ, hogyan reagálnak. Úgy gondolom, hogy a sárga karszalag vagy a piros-fehér karszalagok emlékeztetnek arra, hogy valakinek volt egy betegsége. A legtöbb betegünk, akik – jobb szó híján – kigyógyultak a betegségükből, valószínűleg nem igényelnek napi szintű megfigyelést. De amikor elmennek az orvoshoz az éves fizikális vizsgálatra, úgy gondolom, hogy fontos felhozni ezt a történetet, és figyelni a kezelés mellékhatásait, akár csontvelő-átültetés volt a kezelés, akár ATG és ciklosporin volt a kezelés.