Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
BEVEZETÉS
A gyulladásos betegségek diagnosztizálásának és nyomon követésének egyik sarokköve a vastagbél és a végbél teljes vizsgálatának elvégzése.A kolonoszkóp kialakítása hasonló a gasztroszkópéhoz, bár sokkal hosszabb, szélesebb és rugalmasabb. A kolonoszkópban a munkacsatorna az 5-6 órai pozícióban van (a gasztroszkópban ez a pozíció a 7 órai pozícióban van). A kolonoszkóp bevezetőcsöve olyan végdarabbal rendelkezik, amely könnyedén meghajlik, lehetővé téve a vastagbél kanyarulataiba való becsúszást. Rugalmassága megkönnyíti a technika során minden pillanatban óhatatlanul előforduló hurkok kialakulását, amelyek merev cső használata esetén a vastagbél és a mesenterium nagyobb megnyúlásával járó körülményeket teremtenének, így növelve a fájdalmat és a szövődményeket1,2.
A standard kolonoszkópok behelyezési csöve 1,3-1,5 cm külső átmérőjű és 3,8 cm-es munkacsatornával rendelkezik. Bizonyos helyzetekre speciális modellek állnak rendelkezésre, mint például a 10 mm-es behelyezési csővel és 3,2 cm-es munkacsatornával rendelkező gyermekkolonoszkóp, amely lehetővé teszi a nehéz szigmán való áthaladást (divertikulózis, kismedencei műtét) vagy a szűkületeken való áthaladást. A terápiás kolonoszkóp 4,2 mm-es munkacsatornával hasznos a protézisek behelyezésénél, a kétcsatornás kolonoszkóp (legalább egy nagy csatornával) pedig két munkaanyag egyidejű behelyezését teszi lehetővé (1. ábra). Léteznek 160-170 cm hosszú kolonoszkópok, amelyek a 130 cm-es köztes kolonoszkópok mellett megkönnyítik a vastagbélben a redundánsabb caecalis intubációt. A változó merevségű és a vezérlőfej alatt változó rugalmasságot szabályozó kolonoszkópok megjelenése lehetővé teszi, hogy a kolonoszkópot merevség nélkül (rugalmas üzemmód) a szögek leküzdésére, vagy a merevség növelésével a visszatérő hurkolás elkerülésére használjuk1,3.
SZÉNDIOXIDOS VERSUS LEVEGŐVEL
A behelyezés és különösen az eltávolítás során fontos a megfelelő tágítás. Jelenleg alacsony nyomású és szabályozott áramlású CO2-rendszerek állnak rendelkezésre, amelyek előnyei elsősorban a CO2-felszívódás sebességében rejlenek (100-szor gyorsabb, mint a levegő), amely a vizsgálat befejezése után 15-20 perccel a tüdőn keresztül távozik, a beteg számára nagyobb kényelemmel és könnyebb felépüléssel3..
Általános alapelvek
1. Alapvetően használja a forgó kereket a behelyezőcsőnek az óramutató járásával megegyező/ellenkező irányba történő kis forgatásával kombinálva, hogy lehetővé tegye a szögeken belüli behelyezést és maximalizálja a hegy felé irányuló behelyezési erőt.
2. Használja az oldalirányú szögszabályozást a lehető legkevesebbet (elsősorban az egykezes kontrollos kolonoszkópiás módszerben), és csak kisebb forgatási korrekciókat, ha szükséges.
3. A behelyezés során ne inszufláljon túlságosan.
4. A cső egyenesen tartása érdekében végezzen gyakori kihúzási mozdulatokat, az egyes lokalizációkhoz megfelelő hosszúsággal (40 cm a colon descendensben, 50 cm a splenicus flexura, 60 cm a középső transversusban és 70-80 cm a caecumban).
5. A csövet gyakran húzza ki. Használjon enyhe szedációt, és maximalizálja a látószöget a helyzetváltoztatással.
6. Reagáljon a beteg panaszaira a cső eltávolításakor és a légszíváskor.
7. Ha a hegy nem halad előre, próbálja ki a pozícióváltoztatás, a kézi nyomás és a cső kis forgatásának különböző kombinációit. Fontolja meg az endoszkóp cseréjét.
8. A behelyezés során a hurokon keresztül történő lassú benyomás lehet a végső megoldás. Ne feledje, hogy az endoszkópot a kanyaron 2-4 áthaladva kiegyenesítse.
Vezérlő rész
Az endoszkóp fejét vagy a vezérlő részt úgy tervezték, hogy két kézzel lehessen kezelni (2. ábra):
– A bal kéz tartja a fejet, és a bal hüvelykujjal fel-le mozgásokat végez a pozícióvezérlővel.
– A jobb kéz az oldalsó vezérlőkereket irányítja.
A megfelelő vizsgálathoz az irányítókerekek és a bevezetőcső összehangolt kezelése szükséges, ezért sok endoszkópos orvos az egykezes irányítást részesíti előnyben (3. ábra). Az egykezes technikában a hüvelykujj a középső ujj segítségével mindkét forgó kereket vezérli. A jobb kéz irányítja a behelyezési csövet, 25-30 cm-re tartva azt a végbélnyílástól, ami a hatékonyabb forgatás alkalmazásával simább behelyezést biztosít.
Páciens előkészítése
Az endoszkópos orvos figyelembe veszi az összes eljárás alapvető és általános szempontjait, például a beteg tájékozott beleegyezését vagy a vizsgálat elvégzéséhez szükséges szedációt, amelyek ebben a könyvben nem szerepelnek5.
A beteget tájékoztatja a diétás ajánlásokról (48 órával a vizsgálat előtt ne fogyasszon maradékot, az előző napon pedig folyadékot), beleértve a sok folyadék fogyasztását és a különböző vastagbéltisztító oldatok (polietilénglikol, magnéziumsók, nátrium-foszfát oldatok vagy beöntések) beadását. A vaskezelést a vizsgálat előtt 3 nappal célszerű abbahagyni. A betegnek koplalnia kell.
Technika
A vizsgálat megkezdéséhez a legmegfelelőbb testhelyzet az, amikor a beteg bal oldalsó dekubitus helyzetben van, a combok behajlítva, a jobb térd a bal előtt nyugszik.
1. A behelyezés végbélvizsgálattal kezdődik, amely az esetleges végbélbetegségek felmérésén túl lehetővé teszi a kenőanyaggal bekent kolonoszkóp behelyezését a végbélcsatornába, bevezetését egészen a végbélampulláig, ahol a kolonoszkóp befúvásával és enyhe visszahúzásával megtaláljuk a végbél lumenét. A végbél kapacitását tekintve nehezen vizsgálható, ezért néha szükség van a retroverziós manőverre, amely során az endoszkóp behelyezése közben az endoszkópot maximálisan felfelé fordítjuk. Ha az endoszkóp retroverzióban van, az oldalsó kerék és az endoszkóp forgása lehetővé teszi a végbél disztális részének 360º-os áttekintését. Az endoszkóp átvezetése a végbélen (15 cm) és a houstoni billentyűk elkerülése általában könnyű. Arra kell törekedni, hogy a lehető legkevesebb levegővel inszufláljunk.
2. A szigmabélre jellemző, hogy rugalmas, és a behelyezés során 40-70 cm-t is elérhet. A cső kiegyenesítése után a sigmoid csak 30-35 cm-t mér, ezért fontos a behelyezés során értékelni az elváltozásokat, nehogy az eltávolítás során ne találjuk meg őket. A behelyezést “dugóhúzó” forgómozgással lehet lehetővé tenni, az endoszkóp hegyét enyhén behajlítva. Divertikulózis esetén a behelyezést rendkívül óvatosan kell végezni, nem feledve, hogy a lumen iránya általában merőleges a divertikuláris nyílásra. Esetenként, nagyon nagy szigmában, a merevség növelése, ha változó merevség áll rendelkezésre, megkönnyíti az áthaladást (4. ábra). A sigmahurok morfológiája a “fordított V alakú” behelyezési alappal lehetővé teszi a rajta végzett rotációs mozgásokat, ami viszonylag gyakran okoz behelyezési problémákat. A szigmahurok és a szigmoid-süllyedő vastagbél csomóponton való áthaladás jó technikája megkönnyíti a kolonoszkópia teljes körű elvégzését.
3. A szigmoid-süllyedő vastagbél csomóponton való áthaladáshoz fontos a kolonoszkóp kiegyenesítése és a szívás, és hasznos a hasi nyomás alkalmazása a hypogastriumban. A végbélből a kismedence hátsó részében a hasüreg elülső részén elhelyezkedő sigmoidhoz, majd ismét a retroperitoneális területre (leszálló vastagbél) való előrehaladás egy spirális mozgást hoz létre, amelyet “N-huroknak” nevezünk. A cső erőltetett bevezetése növeli a hurkot, míg az endoszkóppal az óramutató járásával megegyező irányban történő eltávolítás inkább csökkenti azt és megkönnyíti a progressziót. Ha túl hosszú kolonoszkópot vezetünk be a szigmába, az általában olyan hurkot hoz létre, amely megkönnyíti az endoszkóp hegyének hurkolását. Ezekben az esetekben jobb, ha 90 cm-ig folytatjuk a továbbhaladást, ami általában a léphajlathoz tartozik. Ebben az értelemben a cső hátrahúzással történő kiegyenesítése és az óramutató járásával megegyező irányú forgatás fenntartása lehetővé teszi a továbbhaladást.
4. Általában, és a retroperitoneális rögzítésnek köszönhetően, a descendáló vastagbélen való áthaladás általában könnyű. Ha a kolonoszkópot kiegyenesítjük, a bevezető mozdulatok, a szívás és a disztális vég forgatásának gondos ellenőrzése megkönnyíti az átjutást a colon transversumba. Általában kiegyenesített csővel a végbélnyílás és a lépflexus közötti távolság 50 cm, a behelyezés során a hurkok vagy gyűrűk fennmaradása jelenti a nehézség fő okát. El kell kerülni a csőcsúcs és a szívás túlságosan megerőltetését, amihez a hasi nyomás, a cső egy kis elforgatása az óramutató járásával megegyező irányba vagy a testtartás megváltoztatása hasznos lehet. A háromszög alakú morfológiájú haránt vastagbélen való áthaladás általában könnyű, kivéve hasi lazaság esetén, amely esetben az epigasztrikus terület kézi kompressziója nagy segítséget jelenthet.
5. A májhajlaton való áthaladáshoz ismét elengedhetetlen a cső kiegyenesítése (70-80 cm hosszúságban a végbélnyílástól). Általában egyfajta kettős forgást kell végezni, először jobbra, a látómezőnek megfelelően (ferdén hátrafelé az emésztőrendszerben), majd balra (ferdén előre). Áthaladáskor a levegőt be kell szívni, hogy a továbbhaladás lehetővé váljon. Miután a vakbél felső végét (ileocaecalis billentyű) áthaladtuk, inszuflálnunk kell, hogy kitágítsuk. A vakbélnyílás felismerése, és néha a körülötte összefutó három hosszanti taenia felismerése megerősíti a vakbélfenékhez való megérkezést. Az endoszkóp hegyének eltávolítása lehetővé teszi a billentyű feltárását, és a proximális szélén megfigyelhetjük a jellegzetes bevágásokat, amelyek a mesterséges területet jelzik.
6. A Crohn-betegségre gyanús betegeknél szükség van a bélcsatorna feltárására, függetlenül attól, hogy a billentyű érintett-e vagy sem. Az ilealis intubáció aránya szakértő kezekben 74-100% között változik. Az endoszkópos orvos tapasztalata és a billentyű megjelenése az egyetlen két független változó az ilealis kanülálással kapcsolatban. A kolonoszkóp megfelelő pozícionálása az ileocaecalis régióban a kanülálás lényeges lépése, amelynek alapja a kolonoszkóp teljes kiegyenesítése (5. ábra). A beteg fekvő helyzetben a szelep 9 óránál látható, ezért ajánlott az endoszkópot hátrahajlítani az alsó ajak elválasztása és a csőnek az óramutató járásával ellentétes irányú elforgatása érdekében, amelyet a kéz és a test balra történő elforgatása határoz meg. Ha a beteg bal oldalsó dekubitusz helyzetben van, a billentyű pozíciója 6 és 7 óra között helyezkedik el, hasonló kanülálási mozdulatokkal. Ha a billentyű az óramutató járásával megegyezően 12 és 1 óra között helyezkedik el, a kanülálás az endoszkóp felfelé hajlításának és a cső jobbra forgatásának kombinációjával lehetséges. A nagyon finom ajkú billentyűk esetében az endoszkóp retroverziója a caecalis régióban segíthet a billentyűk azonosításában. Ebben az esetben az endoszkópot eltávolítjuk, hogy a hegyét kiegyenesítsük, mielőtt az endoszkóp behatolna az ileumba. Ha az endoszkóp már ott van, fontos az inszuffláció, hogy a csövet pozícionálni lehessen, és ne távolítsuk el a caecumból.
7. Az endoszkópos feltárás nem fejezhető be alapos eltávolítási ellenőrzés nélkül: az endoszkópot a perisztaltikus áramláson keresztül vissza kell juttatni, az inszufflációt ellenőrizni kell, és az eszközt ki kell egyenesíteni. Az eltávolítás során általában biopsziát vagy nem tervezett terápiás beavatkozásokat végeznek1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, szerkesztők. The colonoscope Insertion Tube, in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, szerkesztők. Colonosocopy and Flexible Sigmoidoscopy, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, szerkesztők. Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, szerkesztők. Basic Procedure: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, szerkesztő. Sedation, analgesia and monitoring for endoscopy, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Terminális ileoszkópia: Technique. In Ileoscopy. Technika, diagnózis és klinikai alkalmazások. Róma: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. A teljes kolonoszkópia és a cecalis régió feltárásának jelentősége In Ileoscopy. Technika, diagnózis és klinikai alkalmazások. Rome: Springer; 2012.
.