Itt az ideje újraértékelni az auto-PEEP hatását

Mióta Pepe és Marini1 1982-ben először használta az auto-PEEP kifejezést, számos tanulmány született ezen a területen.2-5 A gépi lélegeztetésben részesülő betegek esetében az auto-PEEP gyakori probléma a leszoktatás során.2-4 Még az akut légzési elégtelenség akut szakaszában is szenvedhetnek a betegek az auto-PEEP káros hatásaitól.4,5

A definíció szerint az auto-PEEP akkor fordul elő, amikor a kilégzés végén a levegőáramlás nem tér vissza nullára. COPD-s betegeknél spontán légzés közben is előfordulhat.6,7 Az auto-PEEP által okozott dinamikus tüdőhiperinfláció rontja a belégzési kapacitásukat, mivel a belégzést nem lehet relaxációs térfogatból indítani.6-8 Következésképpen a belégzőizmoknak le kell győzniük a ránehezedő terhelést a belégzési áramlás létrehozásához.4,8 A COPD-s betegeket általában arra utasítják, hogy gyakorolják a szűkített ajkú légzést, mivel ez egyfajta külső PEEP a belégzőizmok terhelésének enyhítésére.8

Auto-PEEP az akut légzési elégtelenség akut szakaszában mechanikus lélegeztetésben részesülő betegeknél fordul elő, amikor túlzott perclégzésük van, ami viszonylag rövid kilégzési időt eredményez.3,4 Ez a kilégzési fázis időállandóságának gyakori jelenségével magyarázható.4,9 Ebben a helyzetben a betegek túlzottan igénybe vehetik kilégzőizmaikat, és a kilégzési időszakban a kilégzési idő lerövidítése érdekében kitartanak a belégzőizom-tevékenység mellett.2,4 Ez részben a neuroventillációs meghajtás és a perifériás izomválasz közötti diszharmóniából, valamint a magas légúti ellenállásból ered.3-5,9 Az auto-PEEP veszélyezteti a beteg hemodinamikáját, növeli a beteg-légzőgép aszinkronitást és növeli a végkilégzési tüdőtérfogatot.3-5 Az elválasztás során ez akadályozza a lélegeztetőgépes trigger hatékonyságát, növeli a légzőizmok munkaterhelését és növeli a beteg szorongását.3,5. Ezért az auto-PEEP mérésének és kezelésének legjobb módja a gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél kulcsfontosságú téma a légzésgondozás területén.

A Respiratory Care ezen számában Natalini és munkatársai10 vizsgálatot végeztek, hogy megvizsgálják és értékeljék az auto-PEEP kialakulásához hozzájáruló tényezőket aktív lélegeztetőgép-trigger nélkül gépi lélegeztetésben részesülő alanyoknál. A szerzők statisztikai elemzéssel próbálják számszerűsíteni az egyes tényezőket. Az eredmények azt mutatták, hogy az áramláskorlátozás, az exspirációs idő/időállandó, a légzőrendszer ellenállása és a túlsúly a legfontosabb változók, amelyek befolyásolják az auto-PEEP-et. Megjegyzendő, hogy a szerzők aktív légzőizom-aktivitás nélkül, mechanikus lélegeztetésben részesülő alanyokat vontak be, ezáltal elkerülve az alapbetegségek és a gazdaszervezet állapota miatti statikus tényezők, valamint a fiziológiai stressz miatti dinamikus tényezők kölcsönhatásából származó zavaró tényezőket. Ez a módszertani stratégia azonban eleve korlátozza a vizsgálatukat.

Az exspirációs áramláskorlátozás mérését ebben a vizsgálatban is meg kell említeni. Több módszert is validáltak a kilégzési áramláskorlátozás értékelésére spontán légzéses betegeknél.6 Egy egyszerű, nem invazív módszer a has kézzel történő összenyomása a kilégzés teljes időtartama alatt.6,11,12 Ez a manőver megnövekedett pleurális nyomást hoz létre, de nem változtatja tovább a kilégzési áramlást a downstream kis légutak záródása vagy fix elzáródása miatt, ahogy az COPD-s és elhízott betegeknél tapasztalható.6,7,13,14

A has kézi kompressziójának alkalmazása a kilégzési áramláskorlátozás kimutatására mechanikus lélegeztetésben részesülő betegeknél bonyolultabb, és egy tanulmányt végeztek a használatának validálására.15 A súlyosan beteg betegeknél olyan patofiziológiai állapotok állnak fenn, amelyek haspuffadást, a hasban lévő testfolyadék gyors változását és intraabdominális fertőzéseket okozhatnak. Ezért kérdéses, hogy a megnövekedett intraabdominális nyomás ennek megfelelően átterjed-e a pleurális térbe. Általánosságban elmondható, hogy a has kézi kompressziójának elvégzése a betegeknél a betegség lábadozó szakaszában megfelelő lehet a betegbiztonság és a vizsgálat érvényessége szempontjából.

Natalini és munkatársai10 többszörös logisztikus regressziós analízist alkalmaztak az auto-PEEP meghatározó tényezőinek súlyának számszerűsítésére. Ez a statisztikai módszer feltételezi, hogy az egyes elemek lineáris kapcsolatban folyamatosan adódnak össze. E tényezők bonyolult kölcsönhatása miatt azonban nem vagyunk biztosak abban, hogy kapcsolatuk statisztikailag legjobban leírható lineáris összefüggésekkel. A vizsgálat felépítéséből adódóan a felvett alanyok mind nyugalmi állapotba kerültek, ezért nem meglepő, hogy az alanyok statikus jellemzői, beleértve az áramláskorlátozást, az időállandót és a légzőrendszer ellenállását, jelentős szerepet játszottak. Natalini és munkatársai10 ezt a vizsgálatot egy kórházakból álló konzorciumban végezték, nagyszámú mechanikus lélegeztetésben részesülő alanyokat vontak be, és akut légzési elégtelenségben szenvedő alanyoknál rögzítették a tüdőmechanika fiziológiai paramétereire vonatkozó adatokat. Sajnos a lélegeztetőgép beállításait nem standardizált módon, hanem a kezelőorvosok belátása szerint kezelték.

A vizsgálatnak több következménye is van. Először is, egy egyszerű, nem invazív manőverrel, a has kézi kompressziójával tisztázhatjuk és mérhetjük a kilégzési áramláskorlátozást a gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél az ágy mellett. A vízesés-elmélet16 szerint a külső PEEP alkalmazása ezeknél a betegeknél tehermentesíti az inspirációs izmokat és megkönnyíti az elválasztást.4,15 Azonban a külső PEEP helytelen alkalmazása a kilégzési áramláskorlátozás megléte nélkül megnövekedett alveoláris nyomást eredményezhet a belégzés végén, ezáltal akut tüdőkárosodást idézve elő. Másodszor, figyelembe kell venni a mechanikus lélegeztetésben részesülő betegeknél az auto-PEEP kialakulására vonatkozó súlyozott tényezők hatását. Egyénre szabott megközelítéssel az auto-PEEP akadályainak leküzdése érdekében a súlyosabb tényezőket célozhatjuk meg. Végül, a több központból származó alanyok bevonása nagyobb mintanagyságot eredményezhet; a lélegeztetőgépes kezelést azonban standardizált módon kell végezni, ami lehetővé teszi, hogy egy nagy heterogén csoportból több információt nyerjünk.

Végeredményben az auto-PEEP kialakulásában szerepet játszó tényezők nem egyformán fordulnak elő. Itt az ideje, hogy a mechanikus lélegeztetésben részesülő betegekre nehezedő auto-PEEP terhét prioritásként kezeljük és kezeljük.

• Copyright © 2016 by Daedalus Enterprises