Itt az ideje, hogy újragondoljuk a CURB-65-ben szereplő karbamid-kritériumot?

A szerkesztőknek:

Érdeklődéssel olvastuk Capelastegui és munkatársai 1 cikkét a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) kezelésére vonatkozó súlyossági értékelési szabályok validálásáról. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CURB-65 (zavartság, karbamid >7 mmol-L-1, légzésszám ≥30 perc-1, alacsony szisztolés (<90 mmHg) vagy diasztolés (≤60 mmHg) vérnyomás és ≥65 éves kor) és a Brit Thoracic Society által ajánlott CRB-65 indexek valóban hasznosak és könnyen alkalmazhatók a mindennapi klinikai gyakorlatban, ezáltal segítik a kockázati rétegzést és a kezelést, amint azt Lim és munkatársai is bizonyították. 2.

A jelenlegi demográfiai trendek mellett az idősebb népesség aránya növekedni fog. Globálisan az ≥65 éves korúak előre jelzett száma 2000 és 2030 között megduplázódik 3. Ráadásul a CAP gyakori az idősek körében, és magas halálozással jár együtt 4. Megjegyezzük, hogy a Capelastegui és munkatársai 1 és Lim és munkatársai 2 által közölt betegek átlagéletkora 64,1, illetve 61,8 év volt. Egy ≥65 éves ≥65 éves CAP-ben szenvedő idős betegek (átlag±sd életkor 81,1±7,9 év) prospektív vizsgálatában arról számoltunk be, hogy a CURB szenzitivitása és specificitása a halálozás előrejelzésében 81, illetve 52% volt 5. Ennek az idős kohorsznak a specificitási értéke sokkal alacsonyabb volt, mint más, fiatalabb betegekkel végzett vizsgálatokban 2, 6, 7. A CURB szenzitivitása és specificitása a halálozás előrejelzésében 81, illetve 52% volt. Ezen alacsony specificitás miatt a CURB-65 kritériumok jelenlegi formájukban nem ideálisak az idősebb CAP-betegek értékelésére.

Ugyanebben a vizsgálatban azt találtuk, hogy a karbamid-kritérium csak határeset jelentőségű, és figyelmeztettünk, hogy a CURB-kritériumokban szereplő >7 mmol-L-1 karbamid-határérték nem feltétlenül eléggé specifikus paraméter 5 . Ennek oka lehet, hogy a krónikus veseelégtelenség gyakoribb az idősebb populációban, és a dehidráció, amely gyakori az akut rosszullétben lévő idősebb betegeknél, szintén hozzájárulhat a magasabb karbamidszinthez 8 . Ezzel a háttérrel azt kívántuk felmérni, hogy a karbamidszint határértékének emelése – a CURB-65 többi kritériumának változatlanul hagyása mellett – javítaná-e a kritérium specifitását és pozitív prediktív értékét (PPV) a halálozás előrejelzésében.

Az elemzéseket két prospektív kohorszvizsgálat adatai alapján végeztük el 5, 7, amelyeket az Egyesült Királyságban egyetlen intézetben végeztek, hasonló felvételi és kizárási kritériumokat alkalmazva. Bár az első vizsgálatba minden életkorú beteget bevontak 7, a második vizsgálatba csak az ≥65 évesek kerültek be 5. Ezért az összeállítási kohorsz nagyobb számú idősebb CAP-betegből és magasabb átlagéletkorból (átlag±sd életkor 70,3±18,2 év) állt a korábban közölt vizsgálatokhoz képest.

A most közölt elemzésbe összesen 193 beteget vontak be. Feltételezték, hogy a karbamid határértékének emelése az idősebbeknél javítja a CURB-65 specificitását. Ezt a hipotézist úgy tesztelték, hogy a karbamid határértéket minden alkalommal 2 mmol-L-1-gyel növelték a jelenleg ajánlott >7 mmol-L-1 karbamid határértékről (azaz. CU9RB-65 >9 mmol-L-1 karbamid határértékkel, CU11RB-65 >11 mmol-L-1 karbamid határértékkel és CU13RB-65 >13 mmol-L-1 karbamid határértékkel), és megvizsgáltuk ezen indexek érzékenységét, specificitását, PPV-jét és negatív prediktív értékét (NPV) a 6 hetes halálozás kimenetelének előrejelzésében.

Azt találták, hogy a specificitás és a PPV nő a karbamid határértékének emelkedésével, de az érzékenység ennek megfelelően csökken. A PPV-k lineáris növekedése mellett az NPV-k enyhe csökkenését figyelték meg. Az így kapott érzékenységeket, specificitásokat, PPV-ket és NPV-ket az 1. táblázatban⇓ mutatjuk be, összehasonlítva a CU7RB-65 (karbamid cut-off pont >7 mmol-L-1) halál előrejelzésének megfelelő értékeivel ugyanabban a kohorszban.

Az eredmények igazolására mindenképpen kívánatos lenne egy nagy prospektív vizsgálat, különösen az öregedő népesség felé mutató demográfiai tendenciát figyelembe véve. Bár egyetértünk Ewig és munkatársai szerkesztői megjegyzésével9 , miszerint jelenleg a CURB-65 (zavartság, karbamid >7 mmol-L-1, légzésszám ≥30 perc-1, alacsony vérnyomás és ≥65 éves kor) és a CRB-65 kellene, hogy legyen a közösségi tüdőgyulladás súlyosságának értékelésére szolgáló eszköz, az idősebb felnőtteknél a valódi súlyos esetek azonosításának specificitása javítható a karbamid határértékének diszkriminatívabb értékre történő emelésével.