Bevezetés
Az A-típusú akut aorta disszekció (AAAD) miatt műtött betegek kórházi mortalitása jelenleg 5 és 20% között változik a különböző központok szerint.1-10 Ugyanakkor ugyanez a halálozási arány az elmúlt évtizedben Argentínában 28,2% és 31,0% között mozgott.11-13Noha azt várták, hogy a sebészeti és perfúziós technikák fejlődése ebben az évtizedben kedvezően befolyásolhatja a helyi eredményeket, egy nemrégiben készült argentin regiszter 57%-os műtéti halálozásról számolt be 62, AAAD miatt 2011 és 2016 között műtött beteg esetében.14 Mivel az AAAD sürgősségi állapot, amely késedelmes műtét esetén túlzott mortalitással jár,1 a rossz helyi eredményeket a diagnózis és a műtét közötti, általában 20 és 24 óra közötti átlagos időeltolódás indokolhatja13,14 . A műtétileg kezelt AAAD-betegek halálozásának előrejelzésére egyéb preoperatív tényezőket is leírtak, köztük az idősebb életkort (esélyhányados (OR)=1,12), a kómás állapotot (OR=3,50), a sokkot/tamponádot (OR=3.74), kardiopulmonális újraélesztés (OR=3,75), myocardialis (OR=5,48) vagy neurológiai ischaemia (OR=6,64), a rosszul perforált szervek nagyobb száma (OR két szerv esetén=2,44; OR kettőnél több szerv esetén=3,39) és hosszabb műtéti idő.1,2,10. Ezen prognosztikus változók előfordulása függhet a műtétig eltelt időtől is. Továbbá ezek a tényezők nemcsak a mortalitással, hanem az új, maradandó neurológiai deficit kialakulásával is összefüggésbe hozhatók, amelyet az AAAD műtétet követően a legfőbb súlyos szövődménynek tartanak.6
A közelmúltban végzett néhány kutatás a sebészi tapasztalatnak az AAAD műtét kimenetelére gyakorolt hatásával foglalkozott.6 Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a tapasztalt aorta team sebészek által operált betegek kimenetele jobb volt, és úgy tűnt, hogy ezen aorta teamek előnyei a jobb kanülálás és perfúziókezelés, valamint talán a rövidebb műtéti idő függvényei. Továbbá egy japán tanulmány, amely az aorta disszekció műtét tanulási görbéjét vizsgálta kockázattal korrigált kumulatív összegelemzéssel, kimutatta, hogy a hetedik esettől kezdve és azt követően nem történt többlethalálozás.15 E tanulmányok szempontjából a multidiszciplináris mellkasi aorta sebészeti programok bevezetése az AAAD kezelés standardizálása és központosítása érdekében hozzájárulhat a helyi eredmények javításához.16
A tanulmány célja az volt, hogy bemutassa a nagy volumenű, elkötelezett mellkasi aorta sebészekből álló csoport által egy argentin egyetemi kórházban végzett AAAD műtétek jelenlegi kórházi eredményeit és középtávú túlélését.
Módszerek
A 6 éves időszak (2011-2016) prospektívan gyűjtött adatainak retrospektív elemzését végeztük el (ambispektív tervezés) 53 felnőtt beteg konzekvens sorozatán, akiket sürgősségi szívműtéten estek át AAAD miatt az argentin Buenos Aires-i Egyetemi Kórházban és a hozzá tartozó klinikákon. A 45 változóból álló adatokat, köztük a demográfiai adatokat, a kórtörténetet, a fizikális leleteket, a képalkotó vizsgálatokat, a műtéti eljárásokat és a klinikai eredményeket egy szabványosított űrlapon rögzítették. Az aorta disszekció diagnózisa a klinikai adatokon és a képalkotó vizsgálatok (mellkasröntgen, aortogram, komputertomográfia, mágneses rezonanciás képalkotás és/vagy transthoracalis vagy transoesophagealis echokardiográfia) eredményein alapult. A vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akiknél két hétnél nem hosszabb ideig tartó aorta disszekciót diagnosztizáltak, és kizárták a krónikus vagy traumás aorta disszekcióban szenvedő egyéneket. Értékelték a súlyos morbiditást, különösen az új neurológiai deficitet, a műtéti mortalitást és a középtávú túlélést. Az EuroSCORE II-t használták a várható műtéti halálozási arány kiszámításához, és meghatározták a megfigyelt és a várható halálozási arányt. A műtét utáni nyomon követést telefonos interjúkkal vagy személyes vizsgálattal végezték a középtávú eredmények értékelésére. Ebben az esetben a végpont az összes okból bekövetkező középtávú halálozás volt.
Elektív és nem-elektív mellkasi aorta műtéteket elsősorban két fő sebész (R.A.B. és M.R.) végzett. Az elmúlt 6 év során 127 nyitott proximális mellkasi aorta műtétet (a felszálló aorta, aorta gyökér és/vagy aortaív pótlása) végeztek összesen 2158 szívműtét során.
Minden műtétet median sternotomiával végeztek, invazív hemodinamikai monitorozással és retrográd perfúzióval a bal vagy jobb combartérián keresztül. Antegrád perfúziót a jobb hónalji artérián keresztül alkalmaztak, ha az arteria femoralis nem volt alkalmas a kanülálásra. A farmakológiai neuroprotekció érdekében minden betegnek preoperatív hidrokortizont (1 g intravénásan) adtak. A standard műtéti eljárás az aortabillentyű reszuszpendálását tartalmazta szuprakoronáriás felszálló aortapótlással, és végül félívpótlással. Az aorta gyökér cseréjét vagy a felszálló aorta és az aortabillentyű cseréjét szelektíven végezték aorta gyökér aneurizma, javításra nem alkalmas belső aortabillentyű patológia vagy az aorta gyökér intimájának a disszekciós folyamat által okozott kiterjedt pusztulása esetén. Az intima kiterjedt pusztulása esetén a felszálló aorta disztális végén, vagy a félíves helyreállítás elvégzése érdekében a nyitott disztális anasztomózist mély hipotermikus keringésleállás alatt végezték el. Ezekben az esetekben a betegeket addig hűtötték, amíg az orrgarat hőmérséklete 18 °C alá nem csökkent.
Ezt a vizsgálatot az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyta, és a betegek egyéni beleegyezése nem volt szükséges. A statisztikai elemzés elvégzéséhez a folytonos változókat átlagértékként és standard eltérésként (SD) vagy standard hibaként (SE), a kategorikus változókat pedig számként és százalékban, tizedesjegy nélkül fejeztük ki, mivel a minta mérete 100-nál kevesebb volt. A Kolmogorov-Smirnov-féle illeszkedési tesztet használták a normál eloszlások elemzéséhez. A dichotóm változók egyváltozós összehasonlítását a χ2 teszt és az esélyhányados (OR) segítségével végeztük el, a hozzá tartozó 95%-os konfidenciaintervallummal (95% CI). Kétsoros Fisher-pontos tesztet alkalmaztunk, ha a cellavárható értékek 5 alatt voltak. A megfigyelt és a várt halálozási arányt a χ2-teszt segítségével számították ki és értékelték. Az időbeli túlélési valószínűséget a Kaplan-Meier-módszerrel értékeltük. A statisztikai elemzéseket az SPSS Statistics for Windows 17.0 verziójával végeztük. Chicago, SPSS Inc. Statisztikailag szignifikánsnak tekintettük a ≤0,05-ös kétpontos p-értéket.
Eredmények
2011 januárja és 2016 decembere között intézményünkben 53 betegnél végeztek műtéti javítást AAAD miatt. Az átlagéletkor 65 (SE 1,79) év volt, és 66% (n=35) férfi volt.
A kohorsz alapjellemzőit az (1. táblázat), a műtéti eljárásokat a (2. táblázat) mutatja be. A 6 éves időszak alatt évente átlagosan 8,8 AAAD-javítást végeztek. Az átlagos testen kívüli keringési idő 86 (SE 3,57) perc volt, az átlagos aorta-kereszthúzási idő pedig 48 (SE 2,06) perc. A betegek 23 százalékánál (n=12) nyílt distalis anasztomózissal és hipotermikus keringésleállással történt a javítás, a keringésleállás átlagos ideje 12 (SE 0,87)perc volt.
A populáció alapjellemzői (n=53).
| Változó | szám (%) vagy átlag±SD |
|---|---|
| Hypertónia | 24 (45) |
| Hyperlipidémia | 9 (17) |
| Diabétesz | 6 (11) |
| Krónikus obstruktív tüdőbetegség | 2 (4) |
| Koronária betegség | 3 (6) |
| Korábbi aorta műtét | 4 (8) |
| Bázis kreatinin clearance | 82±40ml/min |
| Kreatinin clearance ml/min | 4 (8) |
| Bal kamrai ejekciós frakció | 57±11% |
| Stroke | 2 (4) |
| Mérsékelt/súlyos aorta regurgitáció | 37 (70) |
| Migr. Mellkasi fájdalom | 15 (28) |
| Mindenféle pulzushiány | 5 (9) |
| ECG infarktus, új Q-hullámok, vagy iszkémia | 6 (11) |
| Sokk/tamponád/szakadás | 8 (15) |
| Perifériás vagy szervi malperfúzió. | 7 (13) |
| Várható halálozás (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: standard deviation.
A heveny A típusú aorta sebészi kezelésének operatív eljárásai.
| eljárás | szám (%) |
|---|---|
| A felszálló aorta pótlása | 40 (75) |
| Aorta gyökér pótlása | 13 (25) |
| gyökértípus | |
| Bentall technika | 4 (8) |
| Cabrol technika | 9 (17) |
| Hemi-ívpótlás | 3 (6) |
| Aortabillentyű reszuszpenzió | 25 (47) |
| Aortabillentyű csere | 7 (13) |
| Kísérő eljárás | |
| Koszorúér bypass graft | 3 (6) |
Aorta disszekció (n=53).
A teljes kórházi halálozás 17% volt (n=9), és statisztikailag megegyezett a 21%-os várható műtéti halálozással (a megfigyelt és a várható halálozás aránya 0,81; p=0,620). Két betegnél (4%) a műtétet megelőzően stroke lépett fel, és a műtétet követően az esetek 6%-ában (n=3) új neurológiai deficit jelentkezett. A megfigyelt súlyos posztoperatív morbiditási arány 42% volt (n=22) (3. táblázat). A ruptúrával vagy malperfúzióval szövődményes AAAD-ban szenvedő betegeknél (n=15) a kórházi halálozás 33% (n=5) volt; míg a nem szövődményes disszekciókban (n=38) a halálozás 11% (n=4) volt (OR=4,3, 95% CI 0,96-18,9, p=0,097). A komplikált AAAD minden esetben a halálozás a műtétet követő 24 órán belül következett be. A kórházi halálozás okai a komplikált disszekciókban egy szívinfarktus, egy kamrai aritmia, egy új aorta-repedés és két alacsony szívteljesítmény/sokkos eset volt. A nem komplikált disszekciók halálozási okai a 7. posztoperatív napig jelentkeztek, és egy stroke, egy mesenterialis ischaemia, egy késői szívtamponád és két alacsony szívteljesítmény/sokkos eset volt.
Főbb posztoperatív szövődmények az akut A típusú műtét után.
| Komplikáció | Szám (%) |
|---|---|
| Újraoperáció vérzés miatt | 2 (4) |
| Mély szegycsonti sebfertőzés | 1 (2) |
| Low-kimeneti szindróma | 2 (4) |
| Myocardialis infarktus | 1 (2) |
| Hosszan tartó lélegeztetés (>24h) | 7 (13) |
| Tracheosztómia | 4 (8) |
| Stroke (új neurológiai deficit >72h időtartamú) | 3 (6) |
| De novo dialízis | 1 (2) |
| Perifériás érrendszeri akut ischaemia | 1 (2) |
| 30-nap/kórházi halál | 9 (17) |
Aorta disszekció (n=53).
A műtétet túlélő 44 betegből 36 (82%) esetében kaptunk középtávú eredményeket. A teljes halálozás kumulatív túlélési valószínűsége 0,711 (SE 0,074) volt, az átlagos követési idő 49,2 (SE 5,0) hónap volt. A kórházban túlélők kumulatív túlélési valószínűsége 0,903 (SE 0,053) volt, az átlagos követési idő 62,5 (SE 3,6) hónap volt.
Diszkusszió
Az AAAD kezelésének javított sebészeti stratégiái ellenére a kórházi halálozás továbbra is magas, és a túlélő betegek jelentős része gyakran szenved fogyatékosságot okozó neurológiai következményektől. Bár a jelen műtétsorozatban, amelyet egy speciális aorta-csoport végzett, a kórházi halálozási arány jelentősen alacsonyabb volt, mint a korábban Argentínából közölt adatok, további fejlesztésekre van szükség a helyi körülmények között a nemzetközi standardok eléréséhez. Továbbá, eredményeink szignifikánsan rosszabbnak bizonyultak a komplikált és a nem komplikált AAAD összehasonlításakor. Ebben az értelemben a jelentések szerint a kórházi halálozás magasabb volt a malperfúziós betegeknél, mint azoknál, akiknél nem volt malperfúzió (30,5% versus 6,2%)17,18. Az akut aorta disszekció nemzetközi regisztere (IRAD) a korábbi aorta billentyűcserét, a végtag iszkémiát, a hipotenziót és a sokkot/tamponádot a halál független prediktoraiként azonosította, és ezeknél az instabil betegeknél a kórházi halálozás akár 31,4%-os volt, szemben a stabil betegek 16,7%-ával19,20. Betegeink 72%-át stabil betegként diagnosztizálták; ezután, ha az IRAD-eredményeket tekintjük standardnak, a mi populációnk várható mortalitása körülbelül 10% lenne, ami jelentősen alacsonyabb, mint a megfigyelt kórházi halálozás (17%). Egy korábbi helyi vizsgálatban12 az AAAD-betegek 27%-ánál végtag-/középfekvéses iszkémiát vagy sokkot állapítottak meg; ezeknek a bonyolult eseteknek a halálozási arányáról azonban nem számoltak be. A helyi RADAR13 nyilvántartás szerint az AAAD-betegek 18%-ánál fordult elő perifériás iszkémia vagy sokk, míg a kórházi halálozás elérte a 66%-ot a hipotenzióval vagy sokkkal/tamponáddal rendelkező betegek esetében, szemben a nem komplikált esetek 28%-ával. D’ Imperio és munkatársai14 közelmúltban Argentínában végzett vizsgálatában a megfigyelt magas halálozási arány azzal magyarázható, hogy az AAAD-betegek mintegy felénél legalább egy szerv ischaemiás zsigeri érintettsége jelentkezett.
Az eredmény fokozatos javulását valóban úgy kell megoldani, hogy az AAAD-problémákat a kórház előtti és kórházi szakaszban egyszerre kell kezelni, különösen a késedelmes diagnózis és kezelés elkerülése révén17,21; de a jobban képzett aorta-sebészeti csapatok is a legjobb lehetőséget kínálják a betegeknek. A proximális aorta műtétek eredményei javulnak, ha azokat nagy volumenű központok és nagy volumenű sebészek végzik.22 Knipp és munkatársai23 a nagy volumenű központokat úgy definiálták, mint amelyek évente több mint 2,5 AAAD műtéti javítást végeztek; egy frissített tanulmányban azonban a legalacsonyabb műtéti halálozási arányt azokban a központokban érték el, amelyek évente több mint 13 aorta disszekció helyreállítását végezték (bár ebben az elemzésben mind az A, mind a B típusú helyreállítások szerepeltek).24 A sebészspecifikus műtéti volumen szintén összefüggött az eredményekkel. Andersen és munkatársai16 kimutatták, hogy a sebészspecifikus halálozási arány 20% és 67% között mozgott azoknál a sebészeknél, akiknek átlagos éves műtéti volumene 2,0 AAAD-javítás/év volt; 8,3% az átlagosan 4,0 javítást/év végző sebészeknél, és 1,7% azoknál, akik 9,7 javítást/év végeztek. Sorozatunkban a halálozási arány 17% volt, sebészenként évente átlagosan 4,4 javítással. Bár ez a halálozási arány nemzetközi összehasonlításban még mindig magas, jelentősen alacsonyabb volt, mint a korábban Argentínában publikált eredmények. Egy multidiszciplináris mellkasi aorta-sebészeti program bevezetése az AAAD-műtéten átesett betegek ellátásának standardizálása és központosítása érdekében lehetséges megoldást jelenthet e kihívást jelentő betegség kezelésére a helyi környezetben.
A nemzetközi kutatások szerint az AAAD-műtétet követő 5 éves túlélési arány 55% és 85% között mozog,10,16 ami összhangban van a mi eredményeinkkel. Két másik helyi argentin tanulmány azonban csak a kórházban túlélők középtávú túléléséről számolt be, ami elfogultságot eredményezett a felvételben. Valóban, a bejelentett túlélés ezekben a tanulmányokban 73% és 80% között mozgott, szemben a jelen sorozat 91,3%-ával, amikor a kórházi halálozást kizárták.
Az új, tartós neurológiai deficit a fő fő morbiditási kimenetnek tekinthető, és ennek elkerülését értékes célnak kell tekinteni.6 A posztoperatív súlyos neurológiai szövődmények (kóma, agyi infarktus, hemiparézis/plegia, paraparézis/plegia) az AAAD műtét után a betegek 2,7-25,4%-ánál jelentkeznek,6,9,25-28 negatívan befolyásolva a kórházi és a hosszú távú túlélést (OR=14).28 Sorozatunkban a betegek 6%-ánál jelentkezett új neurológiai major károsodás. Jelenleg ellentmondásos az AAAD-műtét során alkalmazandó optimális agyvédelmi stratégia. A jobb hónalji artérián keresztül történő kiegészítő antegrádi agyi perfúziót ajánlották a keringésleállásos esetekben előnyben részesített agyvédelmi stratégiaként,16,28 de más helyzetekben nincs konszenzus.29 A neuromonitorozás által adott információk segíthetik a sebészi csapatot abban, hogy időben eljárjon a neurológiai károsodás megelőzése érdekében. Például az elektroenkefalográfiás monitorozás, a közeli infravörös spektroszkópia és a transzkraniális Doppler olyan nem invazív módszerek, amelyekkel kimutatható az embólia előfordulása és a regionális agyi oxigéntelítettség és véráramlás jelentős csökkenése, olyan események, amelyek rosszabb neurológiai kimenetellel járnak együtt.30 Továbbá, a jugularis bulbus oxigén desaturációja a posztoperatív neurokognitív diszfunkció kockázati tényezője.31
Röviden, a műtét időzítését és célszerűségét, a műtéti technika standardizálását, az agyvédő stratégiák alkalmazását és a sebész nagy volumenű képzésen alapuló szakértelmét kell az AAAD kezelésének fő fejlesztési területeinek tekinteni.
A tanulmány néhány korlátját el kell ismerni. Először is, a műtéti mortalitás csökkenése más helyi központokkal összehasonlítva részben az alacsonyabb kockázatú betegek műtétjének köszönhető. Mindazonáltal a korábbi argentin jelentésekben a műtéten átesett betegek átlagéletkora 52 és 63 év között mozgott11-14; míg a jelenlegi sorozatban átlagosan 65 év volt. Másodszor, ezt a sorozatot nem hasonlították össze saját történeti kontrollokkal. Végül, további szelekciós torzítás állhat fenn a műtét előtt elhunyt betegek tekintetében.
Következtetés
Összefoglalva, bár a jelen eredmények messze vannak az ideális nemzetközi eredményektől, az AAAD a mi intézményünkben a korábbi helyi tanulmányokhoz képest jelenleg elfogadható műtéti halálozási kockázattal és kielégítő középtávú túléléssel járt. Mindazonáltal a halálozási arány komplikált AAAD esetén háromszor magasabb volt, mint a sokk és malperfúzió nélkül jelentkező betegeknél. A kórházi halálozás mellett a műtétet követő új, maradandó neurológiai deficit előfordulását kell a legpusztítóbb elkerülendő szövődménynek tekinteni. A neurológiai károsodás csökkentésére irányuló jövőbeli intézkedéseknek magukban kell foglalniuk a neuromonitorozást és a mély hipotermiával járó keringésmegállás során a jobb hónaljartérián keresztül történő kiegészítő antegrád agyi perfúziót. Az akut aorta disszekció műtéti eredményeinek javítása érdekében Argentínában ösztönözni kell a betegközpontú ellátást az erre szakosodott csapatok által végzett műtéttel rendelkező aortacentrumokban.
Finanszírozás
A tanulmány/cikk elkészítéséhez semmiféle támogatást nem kaptunk.
Érdekütközés
A szerzők nem nyilatkoznak érdekellentétről.