A kármegelőző műtét a következő három fázisra osztható: Kezdeti laparotómia, intenzív osztályos (ICU) újraélesztés és végleges helyreállítás. Mindegyik fázisnak meghatározott időzítése és céljai vannak a legjobb eredmények biztosítása érdekében. A következőkben végigmegyünk a különböző fázisokon, hogy lépésről lépésre bemutassuk, hogyan lehet ezt megközelíteni. Az országban nyilvánvalóan különböző megközelítések léteznek, és nem feltétlenül egyetlen út a helyes. Fontos azonban, hogy képesek legyünk objektíven értékelni a különbségeket, majd kiválasztani a csapatunknak megfelelőt.
Kezdeti laparotómiaSzerkesztés
Ez a kárelhárítási folyamat első része, amelynek során a sebészeknek néhány egyértelmű célt kell elérniük. Az első a vérzés megfékezése, amelyet a kontamináció megfékezése, a hasi tömés és az ideiglenes záróeszköz felhelyezése követ. Az ebben a fázisban eltöltött idő minimalizálása alapvető fontosságú. Ahhoz, hogy a csoportok (pl. traumaközpontok) hatékonyak legyenek a kárelhárító műtétekben, a multidiszciplináris csapat kritikus jelentőségű. Az ilyen kritikusan beteg betegek ellátásának megközelítése az ápolók, sebészek, intenzív ellátást végző orvosok, a műtő személyzet, a vérbank személyzete és az adminisztratív támogatás függvénye. A megfelelő csapat megléte mellett fontos a felkészült csapat megléte is. Minél könnyebb a csapat, annál inkább fokozza a központok képességét a kárelhárító műtétek hatékony végrehajtására. Ezt egyesek kárelhárítási nullpontnak (DC0) nevezik. A személyzet, a felszerelés és más erőforrások mozgósításának képességét a felkészültség erősíti; a szabványosított protokollok azonban biztosítják, hogy az egészségügyi ellátórendszeren belüli különböző egységekből származó csapattagok mind ugyanazt a nyelvet beszéljék. Ez olyan összetett folyamatok végrehajtása során volt tapasztalható, mint például a tömeges transzfúziós protokoll (MTP). A vérzés megfékezése a fentiekben tárgyaltak szerint a legfontosabb lépés ebben a fázisban. Az intraabdominális vékonybél kizsigerelése és mind a négy hasi kvadráns tömése általában segít a sebészeknek a kezdeti vérzéskontroll kialakításában. A vérzés forrásától függően számos különböző manővert kell végrehajtani, amelyek lehetővé teszik az aorta beáramlásának ellenőrzését. A szilárd szervi sérüléseket (pl. lép, vese) reszekcióval kell kezelni. A májvérzés kezelésénél számos különböző lehetőség létezik, mint például a Pringle-manőver elvégzése, amely lehetővé teszi a májbeáramlás szabályozását. A sebészek kézi nyomást is alkalmazhatnak, májtömést végezhetnek, vagy akár áthatoló sebeket is betömhetnek. Bizonyos helyzetekben szükség lehet a máj pakolásának elhagyására és a beteg angioembolizációra vitelére, vagy ha hibrid műtőben operálnak, akkor az asztalon történő angioembolizáció elvégzésére. Azokat az ereket, amelyek leköthetők, le kell ligálni, és meg kell fontolni más, nem ebbe a kategóriába tartozó erek söntölését. Ezt Reilly és munkatársai már leírták, amikor a műtőben töltött idő csökkentése érdekében söntölték az arteria mesenterica superior artériát. Ha a vérzéscsillapítás megtörtént, gyorsan el kell kezdeni az üreges viszkózus szervekből származó intraabdominális szennyeződések ellenőrzését. Az a felfogás alakulhat ki, hogy gyorsan el lehet végezni az anasztomózist. Ezt nem szabad megkísérelni a kárelhárítás során. A legfontosabb egyszerűen a folyamatos intraabdominális kontamináció megakadályozása, és a betegek megszakítás nélkül hagyása. Számos különböző technikát lehet alkalmazni, például tűzőgépek használatát a bél áthaladásához, vagy primer varratos zárást kis perforációk esetén. Ha ez megtörtént, a hasüreget be kell csomagolni. Sok ilyen beteg koagulopátiás lesz, és diffúz szivárgás alakulhat ki náluk. Fontos, hogy ne csak a sérült területeket csomagoljuk, hanem a műtéti metszés területeit is. Különböző módszerek alkalmazhatók a has tömésére. A röntgensugárzó laparotomiás betétekkel történő pakolás lehetővé teszi, hogy a végleges lezárás előtt röntgenfelvételen keresztül észlelni lehessen őket. A hasüreget általában addig nem szabad véglegesen lezárni, amíg radiológiai megerősítést nem kapunk arról, hogy nincsenek visszamaradt tárgyak a hasüregben. E fázis utolsó lépése az ideiglenes záróeszköz felhelyezése. Az ideiglenes zárásra számos módszer létezik, a legelterjedtebb technika a negatív vákuum típusú eszköz. Függetlenül attól, hogy melyik módszer alkalmazása mellett döntünk, fontos, hogy a hasi fascia ne kerüljön újra közelítésre. A hasi kompartment szindróma kialakulásának lehetősége valós aggodalomra ad okot, és ezt Schwab írja le.
Intenzív újraélesztésSzerkesztés
A kárelhárítás kezdeti fázisának befejeztével a legfontosabb a bekövetkezett fiziológiai inzultus visszafordítása. Ez kifejezetten az olyan tényezőkre vonatkozik, mint az acidózis, a koagulopátia és a hipotermia (halálos triász), amelyek sok ilyen kritikusan beteg beteg betegnél kialakulnak. Az ilyen betegek legjobb ellátására irányuló stratégia kidolgozásakor ugyanazok az elvek érvényesek, mint amelyek szerint egy multidiszciplináris csapat párhuzamosan dolgozik együtt ugyanazon végeredmény érdekében. Az intenzív orvosnak döntő szerepe van abban, hogy a személyzettel együttműködve biztosítsa a fiziológiai rendellenességek kezelését. Ez jellemzően szoros megfigyelést igényel az intenzív osztályon, lélegeztetőgépes támogatást, az újraélesztési paraméterek (pl. laktát) laboratóriumi monitorozását. Több különböző újraélesztési paraméter alkalmazásával az intenzív terápiás csapat jobban meg tudja ítélni, hogy milyen irányban halad a folyamat. Az első 24 óra gyakran jelentős mennyiségű erőforrást (pl. vérkészítményeket) és időbefektetést igényel az intenzív osztályon dolgozó személyzet részéről. Sok esetben, különösen a traumás betegek esetében, más szakterületeknek is foglalkozniuk kell a különböző sérülésekkel. A beteg korai mozgatása, hacsak nem feltétlenül szükséges, káros lehet. Bizonyos körülmények ezt megkövetelhetik, és a betegeket a szállítás teljes időtartama alatt továbbra is az intenzív ellátó csoportnak kell ellátnia. Ahogy a szakirodalom kezd gyarapodni a sérüléscsökkentő sebészet területén, az orvosi közösség folyamatosan tanulja, hogyan fejlesztheti a folyamatot. Bizonyos buktatók is nyilvánvalóvá váltak, amelyek közül az egyik a hasi rekeszszindróma (ACS) kialakulásának lehetősége. Bár ellentmondásosnak tűnhet, mivel az ideiglenes záróeszközök felhelyezése során a fascia nyitva marad, mégis hasonló típusú folyamatot hozhatnak létre, amely ACS-hez vezet. Ha ez bekövetkezik, az ideiglenes zárószerkezetet azonnal le kell venni.
Végleges rekonstrukcióSzerkesztés
A kárelhárító műtét harmadik lépése a has lezárásával való foglalkozás. A végleges rekonstrukcióra csak akkor kerül sor, amikor a beteg állapota javul. A folyamatnak ezen a pontján a kritikus ellátócsoport már képes volt korrigálni az élettani eltéréseket. Az optimalizálás jellemzően 24-48 órát vesz igénybe, attól függően, hogy mennyire súlyos a kezdeti inzultus. A műtőbe való visszavitel előtt kiemelten fontos, hogy az acidózis, a hipotermia és a koagulopátia rendeződjön.
Az ideiglenes záróeszköz eltávolítása után az első lépés annak biztosítása, hogy az összes hasi csomagot eltávolítsák. Általában a csomagok számát a kezdeti laparotómiában dokumentálták; azonban a fascia végleges lezárása előtt hasi röntgenfelvételt kell készíteni, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nem maradtak visszamaradt szivacsok a hasüregben. A hasi csomagok eltávolítása után a következő lépés a has újbóli feltárása, amely lehetővé teszi a kezdeti laparotómia során esetlegesen elmulasztott sérülések azonosítását és a korábbi sérülések újraértékelését. Ezután a figyelem a szükséges bél anasztomózis vagy egyéb végleges javítások (pl. érsérülések) elvégzésére irányul.
A hasi fascia lezárására kell törekedni az első visszavételkor, hogy megelőzzük a nyitott hasból eredő szövődményeket. A has korai lezárásával és a rekeszszindróma kialakulásával kapcsolatos aggodalom valós. Egy módszer annak előzetes értékelésére, hogy a fascia lezárása megfelelő-e, a légúti csúcsnyomás (PAP) különbségének meghatározása lenne a lezárás előtt és közvetlenül a lezárás után. A 10-nél nagyobb növekedés azt sugallja, hogy a hasat nyitva kell hagyni. Mint már említettük, fontos a hasi röntgenfelvétel készítése annak biztosítása érdekében, hogy intraoperatívan ne maradjanak visszamaradt szivacsok.
Figyelembe véve, hogy nem minden betegnél végezhető el végleges rekonstrukció az első visszatéréskor, vannak más lehetőségek, amelyeket a sebészek mérlegelhetnek. Az adatok azt sugallják, hogy minél tovább marad nyitva a has a kezdeti laparotómiától, annál nagyobb a szövődmények aránya. Körülbelül egy hét elteltével, ha a sebészek nem tudják lezárni a hasüreget, fontolóra kell venniük egy Vicryl-háló felhelyezését a hasi tartalom lefedésére. Ez lehetővé teszi, hogy a granuláció néhány hét alatt bekövetkezzen, és ezt követően a fedés érdekében hasított vastagságú bőrátültetést (STSG) helyezhessenek rá. Ezeknek a betegeknek egyértelműen sérvük van, amelyet 9-12 hónappal később rögzíteni kell.