Kognitív értékelés klinikusoknak | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Vizsgálat

A kognitív értékelés jellege azt jelenti, hogy gyakran helyénvaló a kórelőzmény felvétele egyes aspektusainak összekapcsolása, és azonnali megerősítése specifikus vizsgálattal. Az ügyes vizsgáló gyakran beleszövi az értékelést a pácienssel folytatott nyugodt beszélgetésbe, ami mindkettőjük számára élvezetesebbé teszi azt. Az ebben a szakaszban leírt specifikus vizsgálatok közül sok módosítható az értékelés ilyen stílusához. A rövid kognitív vizsgálat jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.

Orientáció

A tájékozódást általában az időhöz, a helyhez és a személyhez mérik; nem különösebben érzékeny, és az ép tájékozódás nem zárja ki a jelentős memóriazavart, különösen akkor, ha egy informátor aggodalomra ad okot a memóriával kapcsolatban.

Az időbeli tájékozódás a leghasznosabb, és tartalmaznia kell a napszakot is. Sok normális ember nem tudja a pontos dátumot, és a két nappal vagy annál kevesebbel való eltérés normálisnak tekinthető a formális pontozásnál. Az időintervallumokat a delíriumban, közepesen súlyos vagy súlyos demenciában szenvedő betegek és az amnéziás szindrómában szenvedők gyakran rosszul figyelik, és könnyen tesztelhető a kórházban töltött idő hosszára vonatkozó kérdéssel.

A helyet meg kell erősíteni, és ha a kórház neve helyett az épület nevét (például ambulancia) kérdezzük, gyakran meglepő helyismereti hiányosságokat eredményez. Mivel gyakran vannak jelen vizuális és kontextuális jelzések, ez kevésbé érzékeny, mint az időbeli tájékozódás.

A személyi tájékozódás magában foglalja a nevet, az életkort és a születési dátumot. A névre vonatkozó dezorientáció általában csak pszichogén amnéziában fordul elő. Az afáziás betegnél a korábbi beszélgetésnek fel kellett volna tárnia a valódi hiányt, de gyakran alkalmazzák a “zavartság” téves címkét, mert az ilyen betegek vagy nem értik a kérdést, vagy rossz választ adnak. Ha választási lehetőséget kapnak, általában ki tudják választani a saját nevüket.

Figyelem

A figyelem többféleképpen is vizsgálható, többek között a 7-es sorozat, a számjegyek terjedelme, a “világ” visszafelé történő betűzése és az év hónapjainak fordított sorrendben történő előadása. Bár a 7-es sorozatot gyakran használják, az idősek, valamint a figyelemzavaros betegek gyakran rosszul végzik. Az év hónapjainak fordított sorrendbe állítása erősen túltanult szekvencia, és mi inkább a tartós figyelem mérésére használjuk.

A számterjedelem a figyelem viszonylag tiszta tesztje, és a munkamemóriától függ, de nem specifikus, és delíriumban, fokális bal frontális károsodásban, afáziában és közepes vagy súlyos demenciában károsodhat, de amnéziás szindrómában (például Korsakoff-szindróma vagy mediális temporális lebeny károsodása esetén normálisnak kell lennie.) Kezdjük három számjeggyel, és ügyeljünk arra, hogy ezeket egyenként mondjuk ki, és ne úgy, mintha egy telefonszámot mondanánk fel (például 3-7-2-5, nem pedig 37-25 stb.). A normális számkör 6±1, az életkortól és az általános szellemi képességektől függően. Időseknél vagy szellemi fogyatékosoknál az 5 is normálisnak tekinthető. A fordított számkör általában eggyel kevesebb, mint az előretolt számkör. A teszt elvégzése során hasznos, ha a kezdés előtt kiírjuk a használandó számokat.

Memória

A kórházba vezető útvonalra vagy a kórteremben a közelmúltban történt eseményekre vonatkozó konkrét kérdéseket közvetlenül a beszélgetés során lehet tesztelni. A név és cím, vagy három tárgy nevének felidézését is gyakran használják. Ha a teszt elején nem ügyelnek a tárgyak megfelelő regisztrálására, az eredmények zavarosak vagy félrevezetőek lehetnek. A gyenge regisztráció, amely általában a gyenge figyelem vagy a végrehajtó funkciók zavarának jellemzője, érvénytelenítheti az epizodikus emlékezetet vizsgáló felidézés vagy felismerés eredményeit. A szabad felidézés nehezebb, mint egy elem felismerése egy listáról. A hallássérültek tesztelése különleges kihívást jelent, de a beteg szemüvegének átadása után nagybetűs írásbeli utasításokkal szóban is tesztelhető.

Az anterográd nem verbális emlékezetet úgy lehet felmérni, hogy az alanyt arra kérjük, hogy másoljon le és később idézzen fel geometriai alakzatokat. Alternatív megoldásként lehetőség van arra, hogy a szobában véletlenszerűen elrejtsünk néhány tárgyat, és megkérjük a pácienst, hogy néhány perccel később keresse meg azokat. Ez könnyű feladat, és ha nem sikerül jól teljesíteni, az a memóriazavar meggyőző jele.

Híres események, közelmúltbeli sporteredmények vagy a közelmúlt miniszterelnökeinek nevei mind felhasználhatók a retrográd memória informátor nélküli tesztelésére. A távolabbi önéletrajzi emlékezet felmérése megerősítést igényel, és viszonylag megmaradhat a korai Alzheimer-kórban. Az önéletrajzi “lacune-ok”, ahol diszkrét időszakok vagy események feledésbe merülnek, a korábban említett TEA egyik jellegzetes vonása.

Nyelv

Névadás

Az anómia mértéke hasznos a nyelvi deficit súlyosságának általános indexeként, és gyakorlatilag minden stroke utáni afáziás betegnél, a közepes stádiumú Alzheimer-kórban, valamint a szemantikus demenciában is kiemelkedő jellemző. A megnevezési képesség az elemtudás vizuális, szemantikai és fonológiai aspektusainak integrációját igényli. Figyelemre méltó a gyakorisági hatás, és ahelyett, hogy nagyon gyakori tárgyakat használnánk a beteg tesztelésére, mint például a toll vagy az óra, informatívabb lehet, ha a felhúzóról, a tollhegyről, a mandzsettagombokról vagy a sztetoszkópról kérdezünk. Fonémikus parafáziák (például “baby flitter” a “baby sitter” helyett) és szemantikai parafáziák (“óra” az “óra” helyett, vagy “alma” a “narancs” helyett) szintén előfordulhatnak, és a Broca-terület, illetve a hátsó perisylvian régió patológiáját tükrözik. A szemantikus demenciában megfigyelhető progresszív szemantikai emlékezetkárosodással együtt széleskörű szuperordinatív válaszok, például “állat”, adhatók például egy teve képére. A hátsó sérülések, különösen a gyrus angularisban, a vizuálisan felismert tárgyak esetében igen kifejezett anómiát eredményezhetnek, és alexiával hozhatók összefüggésbe.

A szövegértés

A szövegértési nehézségekről gyakran (tévesen) azt feltételezik, hogy a halláskárosodás következményei. A telefonhasználati nehézségekre vagy a csoportos beszélgetésekből való kivonulásra vonatkozó panaszok finomabb jelek lehetnek a jelenlétére. Hasznos, ha a megértést fokozatosan, egyszerű, majd bonyolultabb utasításokkal kezdjük.

Az egyszavas megértés felméréséhez használjunk néhány gyakori tárgyat (érme, kulcs, toll), és kérjük meg a beteget, hogy sorban mutasson mindegyikre. Van gyakorisági hatás, és ha ez a teszt túl könnyűnek tűnik, próbáljon ki nehezebb tárgyakat a szobában.

A mondatmegértést több gyakori tárggyal is lehet tesztelni, hogy szintaktikailag összetett parancsokat dolgozzunk ki. Például “érintse meg a tollat, majd az órát”, majd nehezebb mondatok, például “érintse meg az órát, miután megérintette a billentyűket és a tollat”. Alternatívaként kérdezzük meg, hogy “Ha az oroszlán megette a tigrist, ki maradt?”. A szintaktikai képesség klasszikusan károsodik a Broca-terület vagy az anterior insuláris régió sérülése esetén, és általában fonológiai hibákkal és gyenge ismétléssel jár együtt.

A fogalmi megértés (azaz a megértés) ugyanezekkel a tárgyakkal mérhető – például melyik tárgyat használjuk az idő múlásának rögzítésére? Hasonlóképpen megkérdezhetjük, hogy melyik madár repül főleg éjszaka és huhog? Ez a fajta megnevezés a meghatározáshoz segít kizárni a vizuális deficitet, miközben hozzáfér a szemantikai raktárhoz.

Megismétlés

Egy sor egyre bonyolultabb szavakat és mondatokat használjunk. A “víziló” ismétlése, majd az állat természetére való rákérdezés egyszerre értékeli a fonológiai, artikulációs és szemantikai feldolgozást. További hasznos szavak a “padlizsán”, “smaragd” és “kerület”. Figyeljen oda a fonetikai parafáziákra e feladat során. A mondatismétlés tesztelhető a jól ismert “Nincs ha, és vagy de” kifejezéssel, ami némileg meglepő módon nehezebb, mint a “A zenekar játszott és a közönség tapsolt” ismétlése.

Az olvasás

A szövegértés kudarca általában együtt jár a hangos olvasás képtelenségével, de ez nem feltétlenül fordítva igaz. Teszteljük ezt akár egy egyszerű “Csukd be a szemed” parancs leírásával, akár egy közeli újságból vett néhány mondattal. Ha olvasási lemaradást észlelünk, ezt tovább kell jellemezni.

Az úgynevezett tiszta alexiás betegeknél a betűről betűre olvasás jelensége figyelhető meg, gyakori hibákkal a betűk azonosításában. A jobb félteke károsodása esetén megfigyelhető neglect diszlexia általában a szó kezdő részére korlátozódik, és kihagyások vagy helyettesítések formájában jelentkezhet (például “szárazföld” helyett “sziget”, és “hal” helyett “tányér”). A felszíni diszlexiásoknak nehézséget okoz a szabálytalan helyesírású szavak olvasása (például “lakosztály”, “csellista”, “tészta”), ami a szavak és a mögöttes szemantikai jelentésük közötti kapcsolat megszakadását jelzi, és a szemantikai demencia egyik jellemzője. A mély diszlexiások képtelenek plauzibilis nem szavakat olvasni (például “neg”, “glem”, “deak”), és szemantikai hibákat követnek el (“kanári” helyett “papagáj”).

Írás

Az írás sokkal érzékenyebb a zavarokra, mint az olvasás, és mind a központi (helyesírás), mind a perifériásabb (betűképzés) komponensek koordinációját magában foglalja. A centrális diszgráfiák mind az írásbeli, mind a szóbeli helyesírást érintik. Ezek a szindrómák analógok a szerzett diszlexiáknál tapasztaltakkal, és hasonlóan vizsgálhatók.

Általában az ép szóbeli helyesírás az írásbeli helyesírási zavarok mellett írási diszpraxiára vagy elhanyagolt diszgráfiára utal. Az előbbi erőlködéses és gyakran olvashatatlan írást eredményez, gyakori hibákkal a betűk alakjában vagy tájolásában. A másolás is rendellenes. Kortikobazális degenerációban (CBD) gyakran megfigyelhető vegyes centrális és perifériás diszgráfia, fonológiailag valószínűsíthető helyesírási hibákkal. A neglect diszgráfia a szavak kezdőbetűinek elírását eredményezi, és gyakran társul más, nem domináns parietális lebenyben jelentkező vizuospatialis képesség és perceptuális funkció hiányosságokkal.

Acalculia

Acalculia a számok olvasásának, írásának és megértésének képtelenségére utal, és nem teljesen azonos az aritmetikai számítások elvégzésére való képtelenséggel (anarithmetrica). Bár a legtöbb célra elegendő az egyszerű számolás, e készség teljes körű felméréséhez a páciensnek számokat kell diktálásra írnia, számokat másolnia és hangosan felolvasnia. A beteget arra is fel kell kérni, hogy végezzen szóbeli számolást, írásbeli számítást, és végül meg kell vizsgálni a számtani gondolkodás képességét (például: “Ha valaki két 1,27 fontba kerülő és egy 70 pennybe kerülő terméket vásárol, mennyi visszajárót kapna egy 5 fontos bankjegy felajánlásából”).

Végrehajtó funkciók

A “végrehajtó funkciók” kifejezés a készségek széles skáláját öleli fel. Ezért, ha hiányosságok gyanúja merül fel, érdemes ezt a képességet többféleképpen tesztelni, hogy pontosabban jellemezzük.

Betű- és kategóriafolyamatosság

A betű- és kategóriafolyamatosság nagyon hasznos tesztek, és az alapvető kognitív értékelés részét kell képezniük. Mindkettő gyenge teljesítménye gyakori a végrehajtó funkciózavarban. A betegeket arra kérik, hogy az ábécé egy adott betűjével (F, A és S az általánosan használt betűk) kezdődő szavakból minél többet mondjanak el. A tulajdonnevek és az egyetlen szószárból történő példamondatok előállítása (például pot, pots, potter, potter) nem megengedett. A kategóriafolyamatosságot például úgy kell teljesíteni, hogy egy perc alatt minél több állatot kell megkérdezni. A fiatal felnőttek 20 állatot tudnak produkálni, 15 állat alacsony átlag, 10 állatnál kevesebb pedig határozottan sérültnek számít. A betűk folyékonysága általában nehezebb (15 szó betűnként normálisnak számít), és a szubkortikális vagy frontális patológiában szenvedő alanyok mindkét mérésnél rosszul teljesítenek, de a betűk folyékonyságánál rosszabbul. Ezzel szemben a szemantikai hiányosságokban, például szemantikai demenciában vagy Alzheimer-kórban szenvedő betegeknél a kategóriák esetében kifejezettebb a károsodás. A finomítások, mint például a kutyák kategóriái, bevezethetők a finomabb hiányosságok kimutatására.

Impulzivitás, kognitív becslések, perzeveráció és közmondások

Az impulzivitásról úgy gondolják, hogy a válaszgátlás kudarcát tükrözi, és az inferior frontális patológiában jelentkezik. A Go-No-Go feladattal értékelhető. A vizsgáló arra utasítja a pácienst, hogy egyszeri koppintásra válaszolva egyszer koppintson, és két koppintásra visszatartsa a választ. Ez a teszt megnehezíthető a kezdeti szabály több próbát követő megváltoztatásával (például: “koppintson egyszer, ha kétszer koppintok, és egyáltalán ne, ha egyszer koppintok”). A feladatváltás képessége és a nem megfelelő vagy perzeveratív válaszok gátlása úgy is felmérhető, hogy a pácienst arra kérjük, hogy másoljon le egy rövid, váltakozó négyzetekből és háromszögekből álló sorozatot, majd folytassa a lapon keresztül. Az egyik vagy másik alakzat rajzolásában mutatkozó perzeveráció a frontális lebeny hiányosságai esetén megfigyelhető, de a teszt viszonylag érzéketlen. A perzeveráció további klinikai példái közé tartozik a palilalia vagy a palilogia, amelyeket a hangok, illetve a szavak ismétlése jellemez, míg a hallottak ismétlése echolalia néven ismert.

A kognitív becslések tesztje bizarr vagy valószínűtlen válaszokat válthat ki a frontális vagy végrehajtó funkciózavarban szenvedő betegeknél. Bár ez egy formális teszt, meghatározott pontozási normákkal, az ágy mellett is elvégezhető például a Post Office Tower magasságának, London lakosságának vagy egy tipikus versenyló sebességének megkérdezésével. A két fogalmilag hasonló tárgy közötti hasonlóságra vonatkozó kérdések felhasználhatók a következtető gondolkodás értékelésére, amely ugyanilyen módon károsodhat. Először az olyan egyszerű párokat tesztelik, mint az “alma és narancs” vagy az “íróasztal és szék”, majd az olyan elvontabb párokat, mint a “szerelem és gyűlölet” vagy a “szobor és szimfónia”. A páciensek jellemzően elég konkrétan azt válaszolják, hogy a két tárgy “különböző” vagy “nem hasonló”, ahelyett, hogy absztrakt fogalmat alkotnának a pár összekapcsolására. Ez gyakran annak ellenére is fennáll, hogy arra ösztönzik őket, hogy gondoljanak arra, hogy a tárgyak más módon is hasonlítanak egymásra. A közmondások jelentésének tesztelése valószínűleg hasonló készséget mér, de nagymértékben függ a pre-morbid oktatási képességektől és a kulturális háttértől.

A háromlépéses Luria-teszt, egy motoros szekvenciafeladat, feltehetően a bal frontális lebeny feladata, és alább részletesebben tárgyaljuk.

Apraxia

Az apraxia alapos felmérésének a következőkre kell kiterjednie:

• A gesztusok elhallgatása, mind az értelmes (például integetés, üdvözlés, stoppoló jel), mind az értelmetlen (test és nem testorientált kéztartások) (1. ábra). Az értelmes gesztusokat parancsra is tesztelni kell.

• A képzelt tárgyak használata (fésülködés, fogmosás, kenyérvágás). Gyakori hiba, hogy egy testrészt használnak eszközként, például az ujjat fogkefének. A tárgy tényleges használata általában jobb teljesítményt vált ki, mint amikor azt mímelik, és ez az úgynevezett ideomotoros apraxiára jellemző.

• Orobuccalis mozgások (gyertyát elfújni, nyelvet kidugni, köhögni, ajkakat megnyalni).

• Egy szekvenciális feladat, például a Luria-féle három lépéses parancs (ököl, él, tenyér), vagy a váltakozó kézmozdulatok tesztje zárja le a felmérést. Ez utóbbi feladatot demonstráció után kinyújtott karral, mindkét kéz ujjait felváltva nyitva és zárva kell végrehajtani úgy, hogy az egyik kéz kinyílik, míg a másik ökölbe záródik.

Vizuospatial function

Neglect

A személyes és extraperszonális tér elhanyagolását általában a jobb félteke – általában az inferior parietális vagy prefrontális régiók – sérülése okozza. A hiányosságokat egyidejű kétoldali szenzoros vagy vizuális ingerléssel lehet feltárni, vagy a betegnek változó hosszúságú vonalakat kell kettévágnia. A betű- és csillageltörlési feladatok hasonló, formálisabb feladatok. A tárgyközpontú neglectben szenvedő betegek nem tudják lemásolni egy tárgy egyik oldalát, a neglectdiszlexiások pedig nem tudják elolvasni egy sor vagy szó elejét. Az anoszognóziában szenvedő betegek tagadják, hogy hemiplegiásak, vagy akár azt is, hogy az érintett végtag az övék.

Öltözködési és konstrukciós apraxia

Bár az öltözködési és konstrukciós képességek hiányosságait apraxiának nevezik, ezeket inkább vizuospatialis, mint motoros károsodásnak kell tekinteni. A háromdimenziós alakzatok, például a drótkocka másolása, az ötszögek egymásba illesztése vagy egy számlap számokkal való megépítése (2. ábra) jó tesztjei a konstruktív képességnek, és rávilágíthatnak az elhanyagoltságra is, ha az jelen van. A bal oldali elváltozások általában túlzott leegyszerűsítést okoznak a másolásban, míg a jobb oldali elváltozások rendellenes térbeli kapcsolatokat eredményezhetnek az ábra alkotó részei között. Az öltözködési apraxia könnyen tesztelhető úgy, hogy a betegnek kifordított ruhát kell felvennie.

Vizuális agnózisok

A vizuális tárgyagnózisok a megfelelő észlelés ellenére a tárgyfelismerés elmaradását okozzák. Az apperceptív vizuális agnóziában szenvedők normális alapvető vizuális funkciókkal rendelkeznek, de a tárgyak azonosítását és megnevezését tartalmazó összetettebb feladatokban kudarcot vallanak. Képesek azonban a tárgyakat leírás vagy tapintás alapján megnevezni, ami arra utal, hogy a tárgyak szemantikai reprezentációja megmaradt. Ezt a jelenséget széles körben elterjedt, kétoldali occipitotemporalis infarktus esetén írják le. Az asszociatív vizuális agnóziában a deficit a tárolt szemantikus tudás zavarát tükrözi, és az összes modalitást érinti, amely hozzáfér az információhoz. Jellemzőek a bal elülső halántéklebeny sérülései. E szindrómák vizsgálatához a tárgyak megnevezését és leírását kell vizsgálni, a tapintásos megnevezéssel együtt, a nem látott tárgyak megnevezését a leírás alapján, valamint a meg nem nevezett tárgyakra vonatkozó szemantikai információk megadásának képességét.

Prosopagnózia

Arosopagnóziások nem képesek felismerni az ismerős arcokat. Gyakran más támpontok, például a járás, a hang vagy a jellegzetes ruházat segítik az azonosítást. A hiány nem feltétlenül csak az arcokra korlátozódik, és gyakran a kategóriákon belüli finomabb azonosítás is sérülhet (például autómárkák, virágfajták). A betegek általában képesek az egyes arcvonások jellemzésére, és mivel az egy adott személyhez kapcsolódó alapvető (szemantikai) tudás nem sérül, a szóban forgó arc attribútumainak előállítására való képesség, ha az arcot megnevezik, érintetlen marad. E fogyatékosság hátterében egy inferior occipitotemporális elváltozás áll, amely gyakran mezőhibával, akromatopsziával vagy tiszta alexiával társul. Az olyan téveszmés azonosítási szindrómákban, mint a Capgras-szindróma, a betegek meg vannak győződve arról, hogy egy csaló, aki ugyanúgy néz ki, egy közeli rokon helyére lépett. Előfordul demenciában és skizofréniában, és van egy olyan feltételezés, hogy az affektív attribútumok összekapcsolása egy arccal szétválasztható az arc azonosításának feldolgozásától.

Színfeldolgozási hiányosságok

A színfeldolgozási hiányosságok, mint például az akromatopszia (a színek megkülönböztetésére való képesség elvesztése) gyakran társulnak tiszta alexiához medialis occipitotemporális károsodást követően, bal hátsó agyi artéria infarktust követően. A színagnózia a színinformációk előhívását igénylő feladatokat rontja (például “Milyen színű a banán?”), a színanomia (például “Milyen színű ez?”) pedig a színmegnevezés specifikus zavarára utal az ép érzékelés és színismeret ellenére, amelyet valószínűleg a halántéklebenyben lévő nyelvi struktúráknak a vizuális kéregtől való elszakadása okoz.

Néhány ritka szindróma érdemel említést. A Balint-szindróma a szimultanagnózia (képtelenség egyszerre egy komplex jelenet több elemére figyelni), az optikai ataxia (képtelenség a megfelelő látás ellenére az elérés vagy a mutatás irányítására) és az okkulomotoros apraxia (képtelenség a szakkádok önkéntes irányítására egy vizuális célpont felé) hármasából áll. A mezők teljesek lehetnek, ha durva ingerekkel próbálkoznak, és az okkulocephalikus reflexek épek. Ez a szindróma kétoldali károsodás eredménye, beleértve a superior-parieto-occipitális régiót is, amely megzavarja a dorzális (“hol”) vizuális feldolgozási folyamot, amely összeköti a vizuális és a parietális asszociációs területeket. A lehetséges okok közé tartozik a szén-monoxid-mérgezés, a vízgyűjtő infarktus, a leukodisztrófia és az Alzheimer-kór hátsó kérgi változata. Az Anton-szindróma vizuális agnózia, amelyben a beteg tagadja a hiányt, és megkísérelheti a környezetben való tájékozódást, változatlanul sikertelenül. A vakvakság néven ismert különös jelenségben a vizuális ingerek az agykérgi vakság ellenére is kiválthatnak választ. Ezt valószínűleg a szubkortikális struktúrákban és az agytörzsi magokban zajló perceptuális feldolgozás közvetíti.