Kolorektális rák

A vastagbélrák kimutatására számos vizsgálatot alkalmaznak. A beteg által az orvosnak jelentett tünetek alapján kórelőzményt vesznek fel, részletezve a tüneteket, a családi kórtörténetet és a kockázati tényezőket az anamnézisben. Az orvos teljes körű fizikális vizsgálatot is végez, beleértve a végbél vizsgálatát is. A kapott adatok alapján kiegészítő vizsgálatokat vagy diagnosztikai teszteket kérnek a diagnózis megerősítése, a klinikai stádium meghatározása és a kezelési terv összeállítása érdekében.

Rektális vizsgálatSzerkesztés

A rektális vizsgálat a vastagbélrákok 20%-ának tapintására és a szomszédos szövetekhez való rögzülésük mértékének felmérésére használható. A digitális rektális vizsgálat csaknem 8 cm-rel a pectineum vonala fölé érhet. Bár kimutatták, hogy a vastagbélrákok csaknem fele a lépszög közelében fordul elő (és megközelíthetetlen lenne), a fennmaradó 20% tapintható. Végbélrák esetén gondos végbélvizsgálatra van szükség a daganat méretének, rögzülésének és fekélyesedésének, valamint a szomszédos csomópontok vagy szervek állapotának és a daganat distalis végétől a végbélnyílás széléig terjedő távolságnak a felméréséhez.

A végbélvizsgálatnak a 40 év feletti felnőttek minden rutinszerű fizikális vizsgálatának részét kell képeznie, mivel férfiaknál a prosztatarák szűrővizsgálataként szolgál, nőknél pedig a kismedencei vizsgálat részét képezi, és olcsó manőver a végbélben lévő tömegek kimutatására. A digitális végbélvizsgálat nem ajánlott a vastagbélrák egyetlen vizsgálataként, mert korlátozott terjedelme miatt nem túl pontos, de a szigmoidoszkóp vagy a kolonoszkóp bevezetése előtt el kell végezni.

Míg ez a gyakorlat széles körben ismert és könnyen elvégezhető, a legtöbb daganat nincs ujjhegynyi távolságban, és ha tapintható, a prognózis gyakran baljós. Így az olyan alternatívák, mint a székletből származó okkult vér vizsgálata megbízhatóbb módszer, amely egyes vizsgálatok szerint 33%-kal csökkenti a vastagbélrák okozta halálozást.

Szerkesztés

A székletből származó okkult vér vizsgálata (FOBT) a székletben lévő láthatatlan vér kimutatására szolgál. A polipok, adenómák vagy vastagbéldaganatok felszínén található erek gyakran törékenyek és könnyen sérülnek a székletürítés során. A sérült erek általában kis mennyiségű vért bocsátanak ki a székletben. Csak ritkán fordul elő olyan mértékű vérzés, hogy a széklet vörösre színeződik (rectorrhagia vagy haematochezia). A PSOH kémiai reakció segítségével mutatja ki a vér jelenlétét. Ha ez a teszt pozitív, vastagbéltükrözésre van szükség, hogy kiderüljön, rákról, polipról van-e szó, vagy a vérzésnek más oka van, például aranyér, divertikulitis vagy gyulladásos bélbetegség. Az ételek vagy gyógyszerek befolyásolhatják a vizsgálat eredményét, ezért a következőket kerülni kell:

• Nonszteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), például ibuprofen (Neobrufen, Espidifen), naproxen (Naproxyn) vagy aszpirin (ASA), a vizsgálat előtt hét nappal, mert gyomor-bélrendszeri vérzést okoznak.
• 250 mg-nál több C-vitamin akár étrend-kiegészítőkből, akár citrusfélékből és -levekből a vizsgálatot megelőző három napon keresztül, mert ez zavarja a vizsgálati vegyszereket.
• Vörös hús a vizsgálatot megelőző három napon keresztül, mert nagy mennyiségű hemcsoportot tartalmaz, amelyet összetévesztenek a vérrel.

A vizsgálatot végző személyeknek részletes utasításokat kell kapniuk, amelyek elmagyarázzák, hogyan kell otthon széklet- vagy székletmintát venni (általában három mintát). Az anyagot az orvosi rendelőbe vagy egy klinikai laboratóriumba szállítják további elemzésre. Az orvos által digitális rektális vizsgálattal nyert székletminta vizsgálata nem megfelelő teszt a PSOH kimutatására.

A PSOH ideális esetben ugyan elvégezhető, de korai felismerési technikaként jelentős korlátokkal rendelkezik. A bizonyítottan vastagbélrákos betegek körülbelül 50%-ánál negatív (álnegatív) a PSOH, ami összefügg e daganatok szakaszos vérzési mintázatával. A tünetmentes egyénekből álló kohorszokon végzett randomizált vizsgálatok során 2-4%-ban pozitív a PSOH. Ezeknek a betegeknek azonban csak 5-10%-a vastagbélrákos (90-95%-uk hamis pozitív), 20-30%-uknál pedig jóindulatú polipokat találnak. Ezért a legtöbb tünetmentes, pozitív PSOH-val rendelkező személynél nem találnak kolorektális daganatot. A pozitív PSOH-val rendelkező személyeknek azonban rendszeresen további orvosi vizsgálatoknak kell alávetniük magukat, beleértve a szigmoidoszkópiát, a báriumos beöntést és a kolonoszkópiát, amelyek nemcsak kényelmetlenek és költségesek, hanem a súlyos szövődmények alacsony, de valós kockázatával is járnak. E vizsgálatok költségei akkor lennének indokoltak, ha az okkult neopláziás betegek kis száma, akiknél pozitív OSHP-t találnak, jobb prognózissal és megnövekedett túléléssel rendelkezne.

Egyes orvosi társaságok számára a kizárólag OSHP-n alapuló lakossági szűrés nem tanácsos, míg mások számára igen. Az ezt a megközelítést vizsgáló kísérletek teljesen kiforrottak, körülbelül 300 000 résztvevővel, akik jól megtervezett, véletlenszerű vizsgálatokban vettek részt. Azt mutatják, hogy a halálozás csökkenése létezik, bár egyes esetekben – a PSOH-hoz használt technikától függően – szerény, és a megfigyelési torzítás korrigálása után a vastagbélrák okozta halálozás csökkenése statisztikailag nem volt szignifikáns. A teszt látszólagos egyszerűsége nem lehet érv a széles körű alkalmazása mellett. A teszt gyenge specificitása – azaz a PSOH más kórképekben is pozitív lehet – ahhoz vezethet, hogy a betegek nagy hányadánál indokolatlanul ismételt báriumos beöntést és kolonoszkópiát végeznek.

A PSOH-nak jelenleg több típusa létezik: a legrégebbi a guaiac-teszt, amely a székletben a heme-peroxidáz aktivitás jelenlétét vagy hiányát keresi, és ez az, amely nagyszámú téves pozitív eredményt ad. Létezik az immunhisztokémiai vizsgálat is, amely az emberi hemoglobin ép részeit kimutató mono- vagy poliklonális antitestekből áll, ami csökkenti a nem emberi hemoglobinokkal (vörös hús, C-vitamin stb.) kapcsolatos hamis pozitív eredményeket. Az utóbbi időben egy immunhisztokémiai tesztet lehet találni, amely kimutatja a DNS-mutációkat, 15 gyakori aberrációt talál a K-ras, APC, p53 stb. esetében. Érzékenyebb és specifikusabb a vastagbélrák kimutatásában.

Szigmoidoszkópia Szerkesztés

A kolonoszkóp egy vékony, hajlékony, üreges, megvilágított, körülbelül ujjnyi vastagságú cső. A végbélen keresztül, a vastagbél alsó részébe vezetik be. Amellett, hogy az orvos a szigmoidoszkópon keresztül nézi az esetleges rendellenességeket, a jobb vizualizáció és a vizuális dokumentumként történő rögzítés érdekében videokamerához és videomonitorhoz is csatlakoztathatja azt. Ez a vizsgálat kissé kellemetlen lehet, de nem lehet fájdalmas. Mivel csak 60 centiméter hosszú, a vastagbélnek kevesebb mint a fele látható. A szigmoidoszkópia előtt a betegnek beöntést kell alkalmaznia a vastagbél alsó részének megtisztítására.

A korai felismerési stratégiák azon a feltételezésen alapulnak, hogy a korai elváltozások több mint 60%-a a rectosigmoidban található, és ezért a szigmoidoszkóppal hozzáférhető. Ismeretlen okokból azonban az utóbbi évtizedekben folyamatosan csökkent az eredetileg a végbélben elhelyezkedő vastagbélrákok aránya, és ennek megfelelően nőtt a proximális ereszkedő vastagbélben elhelyezkedők aránya.

Ez a technika kétségtelenül jelentős nehézségekkel jár, mint például:

1. A végbélszigmoidoszkópiás szűrés jelentős egészségügyi költségei, amelyek egyes szerzők szerint mintegy 60 millió forintba kerülnek.60 000 euró
2. A betegek nem ragaszkodnak ehhez a technikához, mivel egy tünetmentes amerikai betegek körében végzett felmérés során, akiket tájékoztattak arról, hogy a vastagbélrák megelőzése érdekében 3-5 évente érdemes elvégezni ezt a vizsgálatot, csak 13%-uk volt hajlandó alávetni magát ennek a vizsgálatnak.
3. Az eljáráshoz kapcsolódó iatrogén kockázat lehetősége, mivel 1000-10 000 vizsgálatból 1 esetben fordul elő perforáció, 1000-ből 1 esetben pedig vérzés.

Merev proktoszigmoidoszkópiaSzerkesztés

Ez egy megvilágított cső, amely a vastagbélrákok 20-25%-át képes kimutatni. Hasznos a 40 év alatti, veszélyeztetett felnőttek szűrésére.

Flexibilis szigmoidoszkópiaSzerkesztés

A szigmoidoszkópia egy 6 cm hosszúságú fibroptikus eszköz, amely a bal vastagbél feltárására alkalmas, és egészen a lépszögig ér. Nem igényel teljes bélelőkészítést, nem alkalmazható terápiás polipektómiára (kivéve különleges körülmények között), és a leggyakoribb karcinómák 50%-át képes kimutatni.

KolonoszkópiaSzerkesztés

Ez a vizsgálat lehetővé teszi a teljes vastagbél, végbél és általában a terminális ileum nyálkahártyájának megfigyelését. A kolonoszkóp egy 160 cm hosszú, hajlékony cső, amelynek a végén videokamera található. A kolonoszkópia a legpontosabb módszer az 1 cm-nél kisebb átmérőjű polipok kimutatására. Lehetővé teszi továbbá a biopszia vételét, a polipektómiák elvégzését, a vérzés ellenőrzését és a szűkületek tágítását. Végbélrák esetén a végbelet merev szigmoidoszkóppal kell megfigyelni, megfelelő biopsziát kell venni, meg kell jósolni az elzáródás kockázatát, és gondosan meg kell mérni a daganat disztális széle és a pektinális vonal közötti távolságot. A vastagbéltükrözés jelenleg a vastagbél legpontosabb és legteljesebb vizsgálata, de ezt a vizsgálatot és a báriumos beöntést egymást kiegészítőnek kell tekinteni. A kolonoszkóp a szigmoidoszkóp hosszú változata. A végbélen keresztül vezetik be a vastagbélbe, és lehetővé teszi az egész vastagbél nyálkahártyájának megfigyelését.

Ha kis, 3 cm-nél kisebb polipot találnak, általában polipektómia végezhető. A polipok bizonyos típusai, még a nem rákos polipok is, rosszindulatúvá válhatnak, ezért általában eltávolítják őket. Az endoszkópos polipektómiát úgy végzik, hogy a kolonoszkópon keresztül egy dróthurkot vezetnek át, amely elektromos áram segítségével levágja a polipot a vastagbél faláról. Amikor csak lehetséges, a polipot elküldik az anatómiai patológiára mikroszkópos vizsgálatra a rosszindulatúvá vált területek kiszűrésére.

Ha nagy polipot, daganatot vagy más rendellenességet észlelnek, biopsziát végeznek. A kolonoszkópon keresztül történő biopsziavételhez egy kis szövetdarabot távolítanak el. A szövet vizsgálata segíthet megállapítani, hogy rákról, jóindulatú daganatról vagy gyulladás következményéről van-e szó.

A kolonoszkópia elvégzése előtt a betegnek a szokásos hashajtókon és néha beöntéseken kívül más bélkészítményeket kell szednie a vastagbél megtisztítására, hogy a széklet ne akadályozza a látást. A vastagbéltükrözés általában fájdalommentes, mivel az eljárás során intravénás fájdalomcsillapítót és nyugtatót adnak. A kolonoszkópiát általában ambulánsan végzik, és a betegnek ritkán van szüksége kórházi felvételre ehhez a vizsgálathoz. Általában 15-30 percig tart, bár hosszabb ideig is eltarthat, ha polip eltávolítására van szükség.

Kolonoszkópiát kell végezni, ha a széklet okkult vérvizsgálata pozitív, ha a szigmoidoszkópia polipot vagy daganatot mutat, vagy ha a báriumos beöntés gyanús, és ajánlott, ha a családban polip vagy vastagbélrák fordul elő, valamint 50 évesnél idősebbeknél. További gyakori indikáció a véres széklet, újonnan jelentkező bélritmus-változások vagy vashiányos vérszegénység férfiaknál vagy menopauza utáni nőknél.

Kettős kontrasztanyagú báriumos beöntésSzerkesztés

A bárium-szulfát egy radio-opak anyag, amelyet a vastagbél részleges kitöltésére és megnyitására használnak. A bárium-szulfátot a végbélnyílásba bevezetett kis csövön keresztül adják be. Amikor a vastagbél körülbelül félig megtelt báriummal, a pácienst egy röntgenasztalra helyezik, hogy a bárium szétterüljön a vastagbélben. Ezután ugyanezen a csövön keresztül levegőt pumpálnak a vastagbélbe, hogy az kitáguljon. Ez adja a legjobb képet a vastagbél nyálkahártyájáról. A betegnek előző este hashajtót kell szednie, és a vizsgálatot megelőző reggelen tisztító beöntést kell végeznie, hogy a vastagbél mentes legyen a széklettől.

A vastagbélrák kimutatására leggyakrabban alkalmazott kontrasztanyagos vizsgálat a kettős légkontrasztos báriumos beöntés, mivel 90%-os érzékenységgel mutatja ki az 1 cm-nél nagyobb polipokat. A kolonoszkópia egyre inkább kiszorítja, bár olcsóbb és könnyebben hozzáférhető, így a kolonoszkópia elvégzésére várva a nagy gyanúval rendelkező betegeknél alkalmazható. A rugalmas szigmoidoszkópiával együtt hatékony alternatívát jelent azon betegek számára, akik nem tolerálják a kolonoszkópiát, vagy a rák vagy polip eltávolítását követő hosszú távú nyomon követésre. Hasznos a kolonoszkóp áthaladását akadályozó, szűkületes elváltozások esetén is. A vastagbélrákra utaló lehetséges képek:

1. “Almafalat” kép.
2. “Szalvétagyűrű” szűkület (a szigmára jellemző).
3. Vegetáló elváltozások képalkotása, különösen a felszálló vastagbélben és a cecumban.
4. Fixált feltöltődési hibák.

Virtuális kolonoszkópiaSzerkesztés

A betegnek a vastagbelet meg kell tisztítani a széklettől, mint a kolonoszkópia vagy a báriumos beöntés során, hashajtókkal és tisztító beöntésekkel. Ennél a vizsgálatnál nem juttatnak kontrasztanyagot a vastagbélbe, csak levegőt fújnak a vastagbélbe, hogy kitágítsák azt. Ezután egy speciális CT-vizsgálatot, úgynevezett spirális vagy spirál CT-vizsgálatot végeznek. Ez az eljárás valószínűleg pontosabb, mint a báriumos beöntés, de a kis polipok kimutatásában nem olyan hatékony, mint a kolonoszkópia. Előnye, hogy ez az eljárás gyorsan elvégezhető, nem kell a beteget nyugtatózni, és alacsonyabb költséggel jár, mint a kolonoszkópia. Hátránya azonban, hogy ha polipot vagy daganatot észlelnek, a vizsgálat során nem végezhető biopszia vagy a polip eltávolítása. A virtuális kolonoszkópia most már szerepel az Amerikai Rákellenes Társaság által a vastagbélrákszűrés 2008-as iránymutatásaiban a vastagbélrák korai felismerésére ajánlott vizsgálatok között, a klasszikus kolonoszkópia alternatívájaként azoknál a betegeknél, akik nem kívánnak klasszikus kolonoszkópiát végezni.

EgyébSzerkesztés

Az egyéb vizsgálatok, amelyeket szintén el kell végezni:

• Vérvizsgálat: A vérvizsgálat során hemográfiát végeznek, hogy kiderüljön, a beteg nem vérszegény-e a daganat hosszan tartó vérzése miatt. A májfunkciót értékelő májenzimeket is kérnek, mivel a vastagbélrák hajlamos a májra terjedni.
• Tumormarkerek: a vastag- és végbélrák olyan anyagokat termel, mint a karcinoembrionális antigén (CEA) és a CA 19-9, amelyek a véráramba kerülnek. Az ezeket a “tumormarkereket” meghatározó vérvizsgálatokat leggyakrabban más vizsgálatokkal együtt alkalmazzák a vastagbélrák miatt már kezelésben részesült betegek követése során, mivel ezek a vizsgálatok tájékoztathatnak bennünket a vastagbélrák korai kiújulásáról a műtéti eltávolítás után, mivel időbeli nyomon követésük prognosztikai értékkel bír. Ezek a tumormarkerek nem használhatók a vastagbélrák korai diagnózisára, azaz olyan személyeknél, akiknek még soha nem volt vastagbélrákjuk és tünetmentesek, mivel csökkent érzékenységűek és specifikusak az orvosi diagnózis szempontjából. A tumormarker szintje lehet normális egy olyan személynél, aki rákos, és lehet kóros a rákon kívüli okok miatt. Például a fekélyes vastagbélgyulladásban, az emésztőrendszer nem rákos daganataiban, illetve bizonyos típusú májbetegségekben vagy krónikus tüdőbetegségekben szenvedő emberek vérében magasabb lehet ezeknek a markereknek a szintje. A dohányzás szintén növelheti a CEA-szintet.

A vastagbélrák új genetikai tumormarkere, a gén metilált formája (mSEPT9), amely a vastagbéldaganatok több mint 90%-ában megtalálható, 2010 óta a vérből is kimutatható, szabad DNS formájában kerül a vérbe. Az mSEPT9 jelenléte a plazmában a vastagbélrákkal kapcsolatos daganat lehetőségét jelzi. Ez a marker nagyon ritkán fordul elő más daganatokban.

• Biopszia: Általában, ha bármilyen vizsgálat során felmerül a vastagbélrák gyanúja, a kolonoszkópia során biopsziát vesznek. A biopszia biztosítja a szövettani vagy szövettani diagnózist, amely általában végleges diagnózis, és amelytől a kezelés a kiterjedés diagnózisával együtt függ.
• Ultrahang: A hasi ultrahang általában nem jó vizsgálat a hasüreg vizsgálatára, mert a bél levegője zavarja a képalkotást. Az ultrahangvizsgálatok két speciális típusa használható a vastag- és végbélrákos betegek értékelésére.

1. Az endorektális ultrahang egy speciális jelátalakítót használ, amelyet közvetlenül a végbélbe vezetnek be. Ezt a vizsgálatot arra használják, hogy megnézzék, hogy a végbél falai érintettek-e, és hogy a végbélrák átterjedt-e a szomszédos szervekre vagy szövetekre, például a perirektális nyirokcsomókra.
2. A műtéten belüli ultrahangvizsgálatot azután végzik, hogy a sebész megnyitotta a hasüregét. A transzducer a máj felszíne fölé helyezhető, ezért ez a vizsgálat nagyon hasznos a vastagbélrák májban lévő áttéteinek kimutatására.

A műtéten belüli ultrahangvizsgálat nem használható a vastagbélben lévő daganatok kimutatására.

• Számítógépes axiális tomográfia (CT): ez a képalkotó vizsgálat segíthet annak megállapításában, hogy a vastagbélrák átterjedt-e a májra vagy más szervekre.

A CT egy speciális típusa, a spirál CT nagy részletességű, és hasznos a vastagbélrák áttéteinek diagnosztizálásában is. A portográfiás spirál-CT során kontrasztanyagot fecskendeznek a portális vénába, hogy segítsenek diagnosztizálni a vastagbélrák májban lévő áttéteit.A CT-t arra is használják, hogy a biopsziás tűt pontosan a lehetséges áttéthez vezessék. Ennél a CT-vezetett tűbiopsziának nevezett eljárásnál a beteg a CT-asztalon marad, miközben a biopsziás tűt a daganat pontos helyére vezetik. A CT-vizsgálat addig folytatódik, amíg nem bizonyosodik be, hogy a tű a daganat belsejében van. Tűbiopsziával kis szövetmintát vesznek, és mikroszkóp alatt vizsgálják meg.

• Mágneses rezonanciás képalkotás (MRI): a vastagbélrák hasi érintettségének megállapítására szolgál. Nagyon jó képet készít az agyról és a gerincvelőről, áttétek esetén.
• Mellkasröntgen: ezt a vizsgálatot annak megállapítására végzik, hogy a vastagbélrák átterjedt-e a tüdőre.
• Pozitronemissziós tomográfia (PET): a vastagbélrák távoli áttéteinek kizárására szolgál.
• PET-vizsgálat: a vastagbélrák távoli áttéteinek kizárására szolgál.
• Mellkasröntgen: ezt a vizsgálatot annak megállapítására használják, hogy a vastagbélrák átterjedt-e a tüdőre.
• Angiográfia: ez a vizsgálat abból áll, hogy radiológiai kontrasztanyagot fecskendeznek egy érbe.

• Genetikai vizsgálatok: mint már említettük, vannak olyan vastagbélrákok, amelyeknek egyértelműen örökletes tényezőjük van (a diagnosztizáltak 2-5%-a), bár a többi (sporadikus és familiáris) esetében is feltételezik, hogy genetikai tényezők befolyásolják a betegséget. Az elmúlt években számos olyan gént azonosítottak, amelyek jelzik, hogy mely egyéneknél (vagy rokonaiknál) nagyobb a vastagbélrák kockázata. A legtöbb információt azok szolgáltatják, amelyek a 8., 9. és 15. kromoszómán találhatók.

Léteznek olyan tesztek, amelyek e genetikai információk alapján értékelik a vastagbélrák kialakulásának kockázatát.