Kontrasztanyag okozta nefropátia

Az eset bemutatása

Egy 48 éves férfi a sürgősségi osztályon újonnan jelentkező, terheléssel járó mellkasi fájdalomra panaszkodik. A kórtörténetében dohányzás, hiperkoleszterinémia, 2-es típusú diabetes mellitus és krónikus vesebetegség szerepel (kiindulási szérumkreatinin-koncentráció 1,7 mg/dl; becsült glomeruláris funkció 47 ml/min/1,73m2). Kezdetben koronária komputertomográfiás (CT) angiográfián vesz részt, amely a proximális bal elülső leszálló koszorúér >75%-os szűkületét mutatja. Másnap koronária-katéterezésen esik át, melynek során sikeres gyógyszerrel eluáló stentet helyeznek be a bal elülső leszálló koszorúér 80%-os szűkületébe. Mindkét vizsgálatból összesen 211 ml kontrasztanyagot (320 mgI/mL; 67,52 g jód) kap. SCr-szintje a perkután beavatkozás után 48 órával 2,4 mg/dl-es csúcsértékre emelkedik, majd a következő 72 órában visszaáll az alapértékre. Eseménytelenül felépül. A kezelőorvosok posztintervenciós kontrasztanyag-indukált nefropátiát (CIN) diagnosztizálnak nála.

A jódtartalmú kontrasztanyagok múlt századi bevezetését követően használatukat azonnal kapcsolatba hozták az akut vesekárosodással (AKI).1 A kontrasztanyag-expozíció (CM) és az AKI közötti feltételezett oksági kapcsolat azóta axiómává vált a klinikai ellátásban, ami jelentős hatással van a betegkezelésre a kontrasztanyaggal kiegészített képalkotással összefüggésben. A kontrasztanyag okozta AKI-tól való félelem az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a CM-et visszatartják a betegektől, és így gyakran veszélyezteti a képalkotásból nyert diagnosztikus információkat. A CIN kockázataival kapcsolatos szinte általános aggodalom ellenére több, a közelmúltban végzett nagyszabású tanulmány megkérdőjelezte a CIN általános fogalmát és a CM beadása, az AKI és a romló klinikai kimenetel közötti kapcsolatot.2,3 Valójában az AKI hasonló arányban fordulhat elő a CM beadásával és anélkül CT-vizsgálaton átesett betegek egyező kontrollcsoportjaiban.4,5 Ezért az egyéb okokból eredő AKI és a valódi CIN közötti egyértelmű megkülönböztetés kulcsfontosságú, amikor a CM beadásának lehetséges mellékhatásairól beszélünk a betegekkel. Ebben a klinikai frissítésben összefoglaljuk az AKI-val, a CIN-nel kapcsolatos legújabb ismereteket, valamint a CM-et kapó betegek kezelésére vonatkozó ajánlásokat a klinikai gyakorlatban.

Meghatározás

Az AKI-t általában a vesefunkció akut romlásaként írják le, és CIN-nek nevezik, ha az a CM parenterális beadását követő szűk időintervallumon belül jelentkezik.1 A CIN definíciójának egységesítése érdekében az Acute Kidney Injury Network6 megköveteli, hogy a kontrasztanyag-kezelés utáni AKI diagnózisához a 3 feltétel közül legalább 1 teljesüljön a kontrasztanyag alkalmazását követő 48 órán belül: (1) az SCr abszolút emelkedése ≥0,3 mg/dl-rel a kiindulási értékhez képest, (2) az SCr-szint relatív emelkedése ≥50%-kal a kiindulási értékhez képest, vagy (3) a vizeletürítés ≤0,5 ml/kg/h-ra csökkenése legalább 6 órán keresztül.7 Mindazonáltal léteznek különböző meghatározások, amelyek különböző SCr-küszöbértékeket használnak. A CIN meghatározásában mutatkozó eltérések hozzájárultak a CIN gyakoriságával és jelentőségével kapcsolatos vitához. Végső soron a kontrasztanyag okozta AKI minden definíciója önkényes és laboratóriumi vizsgálatokon alapul. Hasznosak a klinikai vizsgálatokban a statisztikai összehasonlításhoz, de kevés jelentőséggel bírnak az egyéni beteg számára, ahol csak az olyan kemény kimenetek számítanak igazán, mint a dialízis, a krónikus veseelégtelenség vagy a vesével kapcsolatos halál.

Rizikótényezők

A CIN széles körben elfogadott elsődleges kockázati tényezője a csökkent nefronkapacitással járó, már meglévő veseelégtelenség.4 Számos más paramétert azonosítottak az AKI kockázati tényezőjeként, de a CIN esetében nem állapították meg. A diabetes mellitus, a beteg kiszáradása és a pangásos szívelégtelenség növeli az AKI kockázatát.4 A súlyos átmeneti hypotensio és a >80 éves kor szintén az AKI kockázati tényezőjének tekinthető. Általában a CM térfogatával növekvő dózisfüggő kockázatot feltételeznek. Laskey és munkatársai a CM térfogatának és a kreatinin clearance-nek vagy az eGFR-nek az arányát javasolták a CIN jelentős és független előrejelzőjeként a perkután koszorúér-beavatkozást követően.8 Mások azt javasolták, hogy a kontrasztanyag-dózis toxicitásának legjobb mérőszáma a nefrononkénti CM mennyisége, amelyet a mgI/eGFR-rel közelítenek.9,10 Azonban ezeknek a kockázati tényezőknek a CIN-re gyakorolt hatását, különösen intravénás CM beadása után, a legújabb vizsgálatok megkérdőjelezték.2-4

Az akut vesesérülés előfordulása intra-artériás és intravénás kontrasztanyag-adagolást követően

Sok nagyszabású vizsgálat bizonyította, hogy a CM beadási módja (intra-artériás versus intravénás) és az eljárás típusa (pl. katéteres angiográfia versus CT képalkotás) jelentősen befolyásolja az AKI előfordulását.11,12,12 Több tényező miatt az AKI előfordulása lényegesen magasabb az intraarteriális CM beadásával végzett katéteres eljárások után, mint az intravénás CM beadásával végzett képalkotó vizsgálatok után.10 E megfigyelésre több magyarázatot is javasoltak.13 A katéteres angiográfián átesett betegek általában előrehaladottabb érbetegségben szenvednek, mint azok, akik csak intravénás CM-et kapnak, és így nagyobb az AKI kockázata. A katéteres angiográfia invazív jellege, amely gyakran az aorta manipulációjával jár, AKI-t okozhat, amelyet tévesen CIN-ként diagnosztizálhatnak. A koleszterinkristályok, aorta plakkdarabkák és trombusok fizikailag elmozdulhatnak, ami a vese parenchimájának mikroembolizációjához vezethet.14 Ezenkívül a katéteres beavatkozásokat megnehezítheti átmeneti hipotenzió vagy csökkent szívteljesítmény, ami posztintervenciós AKI-hoz vezethet, amit tévesen CIN-ként értelmezhetnek.15,16 Végül az intraarteriális CM-injekció magasabb csúcs jódkoncentrációval jár a vese érrendszerében. Bár ez egyes tanulmányokban összefüggésbe hozható az AKI fokozott kockázatával, az összefüggés továbbra is vitatott.11,12 Mindazonáltal e megfontolások miatt a kontrasztanyag-indukált nefropátia helyett a katéterezés utáni nefropátia vagy katéter-indukált nefropátia kifejezést javasolták, amikor a betegek vesefunkciójának katéterezést követő romlására utalnak.

Az intravénás CM-beadással és a CIN-nel kapcsolatos hagyományos nézeteket megkérdőjelezték azok a legújabb tanulmányok is, amelyek a kontrasztanyaggal nem bővített CT-n átesett betegek nagy kontrollcsoportjainak eredményeit hasonlították össze a kontrasztanyaggal bővített CT-n átesettekével.4,5,5 Egyre inkább felismerik a kiindulási SCr-szintek napi ingadozását, amely a csökkent kiindulási vesefunkciójú betegeknél általában kifejezettebb, és tévesen CIN-ként értelmezhető, ha az SCr-szintek a CM beadásával szoros összefüggésben emelkednek.4,5 Már ez a szempont is arra utal, hogy a CM okozta AKI kockázatát – különösen, ha kontrasztanyaggal dúsított CT céljából intravénásan adják be – eltúlozták a régebbi, nem kontrollált vizsgálatok, amelyek nem vették figyelembe a vesefunkció háttéringadozását. A kontrollált vizsgálatok nagy metaanalízise több mint 25 000 beteget foglalt magában, és a kontrasztanyaggal dúsított CT-t követően a kontrasztanyaggal nem dúsított CT-hez képest azonos vagy alacsonyabb AKI-arányt talált.4 Ez még az AKI különböző definícióit és a már meglévő cukorbetegséget vagy veseelégtelenséget tartalmazó alcsoport-elemzésekre is igaz volt.4

A nem randomizált vizsgálatok ilyen metaanalízisei a szelekciós torzítás kockázatát hordozzák, mivel az AKI szempontjából veszélyeztetettnek tartott betegeknél nagyobb valószínűséggel kerülhet sor nem kontrasztanyaggal dúsított CT-re.1 Ezért a közelmúltban nagyszabású, propensity score-alapú megfeleltetési vizsgálatokat végeztek, hogy ellensúlyozzák ezt a lehetséges torzítást.2,3 21 346 beteg értékelése után McDonald és munkatársai nem találták az AKI, a sürgős dialízis vagy a 30 napos halálozás megnövekedett kockázatát a kontrasztanyaggal bővített CT-n átesett és az azt nem végző betegek között, még a veszélyeztetett vesefunkciójú vagy hajlamosító társbetegségekkel rendelkező betegek körében sem.2,3 Egy hasonló, propensity score-mal illesztett vizsgálatban McDonald és munkatársai hasonlóan megfigyelték, hogy az AKI kockázata független volt az intravénás CM beadásától, még a súlyosan csökkent eGFR-rel rendelkező betegek esetében is.3 Davenport és munkatársai 12 508 betegnél propensity matchinget alkalmazva szintén nem figyeltek meg fokozott AKI-kockázatot a normál vesefunkciójú betegeknél az intravénás CM beadását követően CT céljából, de az AKI megnövekedett előfordulási gyakoriságáról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél a kiindulási SCr-szint ≥1,5 mg/dl vagy az eGFR 30 ml/min/1,73 m2 alatt volt a kontrasztanyaggal dúsított CT után, összehasonlítva a nem kontrasztanyaggal dúsított CT-n átesett betegekkel.17,18. A McDonald és munkatársai, valamint Davenport és munkatársai megközelítései közötti számos kulcsfontosságú módszertani különbség részben magyarázhatja eltérő eredményeiket.3 Bár ezek a tanulmányok rávilágítanak ennek a folyamatban lévő vitának az ellentmondásos jellegére, a közös fő következtetés az, hogy az intravénás CM beadása a kontrasztanyaggal dúsított CT során nem okoz AKI-t normális vesefunkciójú betegeknél.2,3,17,18

A kontrasztanyag használata összefügg a kedvezőtlen klinikai kimenetellel?

A kontrasztanyag utáni AKI előfordulását rövid és hosszú távú kedvezőtlen kimenetellel hozták összefüggésbe.4,7,13 Mindazonáltal a legtöbb ilyen vizsgálat eredményei a posztintervenciós AKI-n alapultak.7,13 Szívkatéterezést követően a kórházi és az egyéves mortalitás 2-5-szörösére emelkedik a posztintervenciós AKI-t tapasztaló betegeknél a kórházi és az egyéves mortalitás a posztintervenciós AKI nélküli betegekhez képest.19,20 Rudnick és Feldman azonban figyelmeztetett, hogy ez nem bizonyítja a CM-használat és az AKI közötti közvetlen okozati összefüggést, mivel a katéteres angiográfián átesett betegeknél a kockázati tényezők és egyéb társbetegségek zavaró kölcsönhatása miatt.21 Ehhez képest a sürgős dialízis és a 30 napos mortalitás kemény kimenetele nem különbözött az intravénás CM-expozícióval vagy anélkül rendelkező, szorosan egyező demográfiai és klinikai jellemzőkkel rendelkező egyének között.2 Az AKI tehát rosszabb klinikai kimenetellel jár, de a jelenlegi kutatások szerint ez független az intravénás CM-adagolástól.2,3

megelőző intézkedések

Míg a CM alkalmazása és az AKI közötti ok-okozati összefüggés továbbra is vitatott, a klinikusoknak optimális egyéni ellátást kell biztosítaniuk azon betegek esetében, akiknél a kontrasztanyaggal kiegészített képalkotó vizsgálatok vagy beavatkozások potenciális kockázatai és előnyei egyaránt fennállnak (1. táblázat). Az American College of Radiology és az European Society of Urogenital Radiology által közzétett hivatalos irányelvek egyaránt profilaktikus intravénás hidratálást (1,0-1,5 ml/kg/h) javasolnak az AKI kockázatának kitett betegeknél legalább 6 órával a CM beadása előtt és után.6,22 Mivel a CM ozmotikus vízhajtók, fokozhatják a dehidráció prerenális hatásait, ami az AKI kockázati tényezője, amely a beteg optimális hidratálásával mérsékelhető. Arról is beszámoltak, hogy az intravénás hidratálás hatékony megelőző intézkedést jelent a CIN kockázatának kitett betegeknél.23 Következésképpen a CM beadásával összefüggésben széles körben elterjedtek az agresszív hidratálási protokollok. A CM beadása és az AKI/CIN közötti összefüggésről nemrégiben folytatott ellentmondásos vita azonban megkérdőjelezi az ilyen megelőző intézkedések hatékonyságát is.4 A pozitív hatásról beszámoló tanulmányok némelyike jelentős torzításban szenvedett. Konkrét bizonyítékok még mindig hiányoznak a kontrasztanyaggal bővített képalkotáson átesett betegek hidratálásának megfelelőségére vonatkozóan. Hiányoznak a megfelelő statisztikai erővel rendelkező randomizált vizsgálatok, amelyek bizonyítani tudnák a hidratálás értékét a CIN megelőzésében. Ezenkívül jelenleg nincs konszenzus más profilaktikus intézkedések, például az antioxidáns terápia (azaz az n-acetilcisztein és a nátrium-bikarbonát) vagy az értágítók (a medulláris iszkémia visszafordítására) értékéről. A legtöbb adat arra utal, hogy ezek az intézkedések nem hatékonyak.6,22,24,25 Így a jelenlegi klinikai gyakorlatban semmilyen megelőző intézkedés nem ajánlható határozottan, különösen azoknál a betegeknél, akiknek árthat az intravénás folyadékok gyors beadása, pl. a pangásos szívelégtelenségben szenvedőknél.

Kontrasztcsökkentéssel történő képalkotás

A CIN előfordulásának és klinikai jelentőségének vitájától függetlenül a legújabb technológiai innováció olyan új képalkotási technikákat tett lehetővé, amelyek hasonló képminőséget biztosítanak, ugyanakkor lehetővé teszik a CM-szükséglet drasztikus csökkentését. A röntgencső feszültségének csökkentése elsősorban a sugárterhelés csökkentésére szolgál a CT során, de véletlenül lehetőséget nyújt a CM térfogatának jelentős csökkentésére is. Az alacsonyabb energiaszinten történő szkennelés nagyobb intravaszkuláris jódcsillapítást eredményez,26 ami alacsonyabb jódkoncentráció mellett nagyobb érkontrasztot eredményez. Az új iteratív képrekonstrukciós algoritmusok enyhítik a megnövekedett képzajt, amely általában az alacsony csőfeszültségi beállításokkal történő felvételekből adódik.26 A CT-képalkotó platformok legújabb generációja együttesen hasonló képminőséget biztosít alacsony sugárzás és alacsony kontrasztterhelés mellett, mint a standard csőfeszültséggel és CM-térfogattal történő képalkotás (1. és 2. ábra).26 Emellett a nagy osztású felvételek és a kettős energiájú CT-képalkotás különböző utófeldolgozási technikákkal javítja a képminőséget.26

Következtetés

A CM okozta AKI kockázatát, különösen ha intravénásan adják be nem invazív képalkotás céljából, a korábbi, nem kontrollált vizsgálatok eltúlozták. A kontrollált vizsgálatokból származó újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a kockázat valószínűleg nem létezik normális vesefunkciójú betegeknél. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél fennállhat a kockázat; azonban még ebben a betegpopulációban is a kontrasztanyag okozta AKI kockázata valószínűleg sokkal kisebb, mint azt széles körben elfogadják. Bár ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre, a jelentős veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (>2,0 mg/dl alapkreatinin vagy <30 ml/perc/1,73 m2 eGFR) továbbra is óvatosságra intő. A hidratálás a legerősebb, bár nem vitathatatlan bizonyítékokkal alátámasztott védőkezelés. A kontrasztanyaggal bővített képalkotásból nyert diagnosztikus információk előnyeit egyensúlyba kell hozni a kontrasztanyag okozta AKI potenciális kockázatával az egyes betegek esetében.

Köszönet

A szerzők őszintén köszönik Dr. Xiaoyan Chen, Andreas Wimmer és Torsten Lowitz, Siemens Healthcare, az ábrák elkészítésében nyújtott segítségüket.

Lábjegyzetek