Kronotrop inkompetencia: egy véget nem érő történet

A kronotrop inkompetencia és a fokozott mortalitás közötti egyértelmű összefüggést számos vizsgálat igazolta mind koszorúér-betegségben szenvedő betegek, mind egészséges egyének esetében. 1 , 2 Ezek az eredmények arra engedtek következtetni, hogy a frekvenciára reagáló stimuláció javíthatja a prognózist a pacemakerrel (PM) kezelt, egyidejűleg kronotrop inkompetenciával rendelkező betegeknél. Mindeddig azonban egyetlen vizsgálat sem tudta kimutatni a halálozás csökkenését a frekvenciára reagáló pacematással. Ezzel szemben egyes bizonyítékok még arra is utalnak, hogy a frekvenciára reagáló stimuláció káros a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. 3 , 4 Megőrzött bal kamrai ejekciós frakciójú PM-betegeknél számos vizsgálat bizonyította a frekvenciára reagáló pacing kedvező hatását a terhelhetőségre és a terhelésre adott kardiovaszkuláris válaszra. Az e meglehetősen gyenge végpontokra vonatkozó adatok azonban ellentmondásosak, mivel számos vizsgálat negatív eredményeket közölt. Véleményünk szerint ezeknek az ellentmondásos adatoknak az egyik fontos tényezője a kronotrop inkompetencia standardizált definíciójának hiánya. Leggyakrabban a kronotrop inkompetenciát úgy határozzák meg, mint a maximális, életkor szerint várható pulzusszám (MPHR)5 85%-ának elérésére való képtelenséget, amelyet általában az Astrand-képlet segítségével számolnak ki, azaz 220 mínusz életkor. 6 Nem utolsósorban a kronotrop inkompetencia különböző definíciói, valamint az inkonzisztens módszertan (pl. antiaritmiás gyógyszerekkel és anélkül végzett vizsgálatok) miatt a kronotrop inkompetencia bejelentett előfordulási gyakorisága a PM-betegeknél 9 és 84% között mozog. 7

Egy másik kérdés a frekvenciára reagáló pacinggal kapcsolatban az, hogy a jelenleg használt szenzorok elegendőek-e? Az aktivitás alapú szenzorok (pl. gyorsulásmérő és piezoelektromos kristályok) mellett több fiziológiai szenzor (pl. percventilláció, endokardiális csúcsgyorsulás-érzékelő és zárt hurkú stimuláció) is rendelkezésre áll. Robusztusságuknak köszönhetően az aktivitásalapú szenzorokat használják leggyakrabban a klinikai rutinban, ismert hátrányaik ellenére. Az élettani szenzorokat ritkábban alkalmazzák, és csak meglehetősen költséges eszközökben állnak rendelkezésre. A múltban a fiziológiai érzékelők gyakran nem feleltek meg az orvosok elvárásainak, ezért nem szabad őket kritikátlanul használni. Klinikai tapasztalatainkkal összhangban a korábbi vizsgálatok ellentmondásos eredményeket hoztak az “optimális” érzékelőt illetően. 8 , 9 Mivel egyetlen jelenlegi szenzortípus sem tekinthető optimálisnak, az RR-módot a legtöbb beteg esetében egyedileg kell optimalizálni, ami gyakran időigényes.

A kronotróp inkompetenciával kapcsolatos vita döntő szempontja, hogy a kronotróp inkompetencia mögöttes okai még mindig nem teljesen tisztázottak. A korai vizsgálatok kimutatták, hogy a szívfrekvenciát terhelés közben a vagális aktivitás csökkenése, a szimpatikus kiáramlás növekedése és a sinoatrialis csomópont katekolaminokkal szembeni relatív érzékenysége szabályozza. 10 Ez a kölcsönhatás kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél befolyásolható. Krónikus szívelégtelenségben például a fokozott szimpatikus aktivitás és a csökkent β-receptor-sűrűség befolyásolhatja a terhelés alatti szívfrekvencia-szabályozást. 3

Kawasaki és munkatársai11 új betekintést nyújtanak a kronotróp inkompetencia mechanizmusaiba. Annak tisztázására, hogy a károsodott vegetatív funkció szerepet játszik-e a kronotrop inkompetencia patogenezisében, a szerzők 172, terheléses vizsgálaton részt vevő, szívbetegségre utaló jelek nélküli személy szívfrekvencia-variabilitását elemezték. A kronotrop inkompetencia diagnózisához a következő három kritérium egyikének kellett teljesülnie: az MPHR 85%-ának elmaradása, <80%-os pulzusszámtartalék, vagy 0,80 alatti kronotrop válaszindex szubmaximális terhelésnél. A 172 vizsgálati alanyból 72-nél (41,9%) találtak kronotrop inkompetenciát. A terhelés után a nagyfrekvenciás (HF) komponens mindkét csoportban hasonló mértékben csökkent. Mivel a HF-komponens nagymértékben függ a vagális aktivitástól, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a vagális elvonás mindkét csoportban egyformán bekövetkezett. Ezzel szemben a két csoport között szignifikáns különbség volt az alacsony frekvenciájú (LF) komponens edzés utáni csökkenésében. Továbbá az LF/HF komponens aránya csak a kronotróp inkompetenciában szenvedő egyéneknél nőtt szignifikánsan, és nem változott kronotróp inkompetencia hiányában a terhelés után. Bár az LF-komponenst befolyásoló tényezőkkel kapcsolatban kevesebb az egyetértés, a szerzők az adataikból arra következtetnek, hogy a kronotrop inkompetenciában szenvedő alanyoknál a szimpatikus aktiváció indukálódott edzés után. Ez a szimpatikus aktiváció azonban nem eredményezett fiziológiás pulzusszám-emelkedést. Kawasaki et al . feltételezik, hogy ezt a jelenséget a sinoatrialis csomópontban a β-adrenerg pálya posztszinaptikus deszenzitizációja okozhatja a β-receptoroknak a gyakori szimpatikus aktiváció hatására bekövetkező down-regulációja miatt. További vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy bizonyítékot találjunk erre az érdekes hipotézisre.

A nagy tudományos erőfeszítések ellenére a kronotrop inkompetenciával kapcsolatos számos kérdés a mai napig megválaszolatlan maradt. Úgy véljük azonban, hogy – amint azt az európai irányelvek ajánlják – az RR-módot aktiválni kell a PM-betegeknél, akiknél a bal kamra funkciója megmaradt, és a kronotrop inkompetencia jelei mutatkoznak. Bár ez a megközelítés valószínűleg nincs hatással az általános prognózisra, javíthatja a terhelhetőséget és az életminőséget. Ezzel szemben a frekvenciaadaptív módot csak nagy óvatossággal szabad alkalmazni szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Érdekütközés: nincs bejelentve.