Introduction
A leukémia a csontvelőben lévő vérképző sejtek neoplasztikus proliferációjaként definiált, amelyek később a perifériás vérbe és más szövetekbe hatolnak.
A bőr neoplasztikus leukociták általi beszivárgását leukemia cutis néven ismerjük.1 Gyakorisága a leukémia típusától függően 3% és 30% között mozog,2 és gyermekeknél gyakoribb.3,4 A leukemia cutis prognózisa rossz, a halálozási arány a diagnózist követő 1 évben 80%.
A “leukemia cutis” kifejezés a daganatos sejtek által okozott specifikus bőrmegnyilvánulásokra utal. A leukémiás betegeket azonban a bőrre jellemző tünetek anélkül is érinthetik, hogy feltétlenül leukémiás infiltrációról lenne szó. Az ilyen elváltozásokat leukémiáknak (nem specifikus kután manifesztációk) nevezzük.5,6 A leukémiák gyakoribbak, mint a leukemia cutis, és a betegek mintegy 25-40%-ánál jelentkeznek a betegség lefolyása során. A leukemia cutis másodlagos lehet a csontvelői pancytopénia (nyálkahártya-vérzés, sápadt bőr, fertőzésekre való hajlam) miatt olyan tényezők miatt, mint a gyógyszerek mellékhatásai és a paraneoplasztikus szindrómák.
A bőrgyógyászati szaklapokban erről az állapotról szóló legtöbb beszámoló egyedi esetekről szól, és nagyon kevés esetsorozatot publikáltak eddig. Célunk az volt, hogy bemutassuk a leukemia cutisszal kapcsolatos tapasztalatainkat, és megvitassuk ennek az entitásnak a klinikai és szövettani jellemzőit.
Anyag és módszerek
A tercier bőrgyógyászati referenciaközponthoz tartozó osztályunkon 20 év alatt (1994-2014) diagnosztizált leukemia cutisban szenvedő betegek leíró vizsgálatának eredményeiről számolunk be. A leukemia cutis diagnózisával regisztrált biopsziás minták alapján gyűjtöttük a klinikai anamnézis adatait, az alábbiak szerint: életkor, nem, a bőr- és szisztémás betegség diagnózisának időpontja (adott esetben), a hematológiai betegség diagnózisa a viziten, a megjelenési forma, a szisztémás kezelés és a kimenetel. Annak érdekében, hogy megállapítsuk a leukemia cutis eseteinek százalékos arányát a vizsgálati időszak alatt a központunkban diagnosztizált összes leukémiás esethez viszonyítva, a hematológiai osztályon diagnosztizált leukémiás esetek számáról kórházunk adatbázisából szereztünk adatokat.
EredményekKlinikai jellemzők
A klinikai jellemzőket az 1. táblázat foglalja össze. A vizsgálati időszakban összesen 882 leukémiás esetet diagnosztizáltak a hematológiai osztályon. Ezek közül 406 krónikus limfocita leukémia, 298 nem specifikus leukémia, 66 krónikus myelomonocita leukémia, 58 krónikus myeloid leukémia, 49 természetes ölősejtes leukémia és 5 szőrsejtes leukémia volt. Ugyanebben az időszakban osztályunkon 17 olyan betegtől vettek biopsziás mintát, akiknél leukémia cutis-t diagnosztizáltak (11 férfi és 6 nő ), azaz az összes beteg 1,92%-át, átlagéletkoruk 62,5 év, medián életkoruk 72 év volt. Ami a hematológiai diagnózist illeti, 12 betegnél volt akut leukémia (4 monocitikus, 3 myelomonocitikus, 1 myelocitikus, 1 plazmacitoid dendritikus sejtes daganat és 3 nem meghatározott). A fennmaradó 5 betegnek krónikus leukémiája volt (4 krónikus myelomonocytás leukémia és 1 krónikus lymphoid leukémia).
Klinikai jellemzők.
| Kor | nem | Diagnózis | Diagnózis dátuma | Diagnózis időpontja | Léziók | Helyszín | Az elváltozások kezdetének időpontja | Kezelés | Kimenetel | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 82 | Férfi | CMML | 2012. szeptember | Pusztulás | arc | 2014. március | Chemo | Elhunyt | |
| 2 | 60 | Férfi | AML M5b | Augusztus 2009 | Gingivális hyperplasia, EV gócok |
Generalizált | 2009. júliusa | Chemo és allogén HSCT | késői relapszus és nagyfokúkockázatos MDS |
|
| 3 | 79 | Férfi | DCL | Október 2006 | Maculopapulózus kiütés | Általános | 2006. szeptember | Chemo | meghalt 8/2008 | |
| 4 | 1 | Férfi | AML | 2006. július | EV papulák | Általános | 2006. júl. | Allogén HSCT | Remissionban | |
| 5 | 62 | Női | AML-MD | 2004 augusztusa | Gyomor | Labia majora | 2004 nov. | Chemo | Halálozott 2004. 11. | |
| 6 | 54 | Nő. | AML | 2004. december | csomók | alsó végtagok | 2004. december | Chemo | meghalt 01/2004 | |
| 7 | 72 | Férfi | CLL | 2003. november | Pruriginózus papulák | Axillák alkarok | 2003. okt | megfigyelés | stabil | |
| 8 | 74 | Férfi | CMML | Január 2003 | Infiltrált erythemás papulák | Háta Has | Március 2003 | Következő-up | meghalt 04/2004 | |
| 9 | 78 | Nő | A-AML | Pruriginosus violaceus plakkok | Törzs Limbs, arc |
2003. jan | Chemo | meghalt 05/2003 | ||
| 10 | 51 | Férfi | A-AML | EV plakkok | Comb | 2002. jan | Topikus kezelés | Stabil | ||
| 11 | 61 | Férfi | A-AML | EV plakkok és csomók | Generalizált | Feb 2002 | Follow-után | |||
| 12 | 78 | Nő | AML M5b | November 2000 | EV papulák | Váll | November 2000 | November 2000 | meghalt 02/2002 | |
| 13 | 18 | Férfi | Leukemia cutis | 1998 | Plaque | Csípcsont | 1998 | Következő-fel | Stabil | |
| 14 | 74 | Férfi | CMML | 1997. július | EV gócok | Július 1997. | Generalizált | 1997. júliusa | Elektronsugaras sugárterápia Progresszió AML-be (1997. dec.) |
meghalt 1997. 12. |
| 15 | 85 | Férfi | AML | EV papulák | Törzs és alsó végtagok | 1996. május | Nem volt a következők miatt életkor | meghalt | ||
| 16 | 78 | Nő | CMML | 1991 | Nodulák | Törzs, végtagok | 1995. dec. | Megfigyelés | Meghalt 01/1996 | |
| 17 | 56 | Nő | AML M5 | 1995. május | EV csomók | Generalizált | 1995. április | HSCT | meghalt |
A-AML, aleukémiás akut myeloid leukémia; AML, akut myeloid leukémia; AML-MD, akut myeloid leukémia, multilineáris diszplázia; Chemo, kemoterápia; CLL, krónikus lymphoid leukémia; CML, krónikus myeloid leukémia; CMML, krónikus myelomonocytás leukémia; DCL, dendritikus sejtes leukémia; EV, erythemás-violaszos; HSCT, hematopoetikus őssejt transzplantáció; MDS, myelodysplasticus szindróma.
A léziók 9 betegnél a végtagokon, 5 betegnél a törzsön, 3 betegnél az arcon és 1 betegnél a vulván helyezkedtek el. A leggyakoribb megjelenési forma csomók (7 beteg), majd papulák (5 beteg) és erythemás-violasz plakkok (4 beteg) voltak. Az egyik beteg 2 pustuláris elváltozás miatt fordult hozzánk az arcon, ami összeegyeztethető volt a leukemia cutis-szal (nagyon szokatlan megjelenési forma), és csak 1 betegnél volt ínyhiperplázia, ami a myelomonocytás leukémiára jellemző (1. ábra).
A. Ibolyás, ödémás íny, időnként vérzéssel. B. Tumoros beszűrődés a bőr alatti sejtszövetben (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×100).C. A minta lizozimra pozitív volt. gr1.
A szisztémás betegséggel való időbeli összefüggés tekintetében nem találtunk különbséget, és 5 betegnél nem volt szisztémás betegség (aleukémiás leukémia cutis).
Hét beteg a diagnózist követő első évben meghalt, 1 beteg pedig elmaradt a követésből, mert kezelésre egy hematológiai referenciaközpontba küldték.
Hisztológiai jellemzők
A dermal-epidermális átmenet területe (Grenz-zóna) 10 elváltozásban megkímélt volt, 8 elváltozásban túlnyomórészt perivascularis és periadnexalis infiltrátumot, 9 elváltozásban pedig a dermiszt elfoglaló noduláris infiltrátumot figyeltek meg (2. táblázat). A bőr alatti sejtszövet 8 esetben volt érintett (2. ábra). Egy esetben, ahol a klinikai megjelenés folliculitis volt, a szőrtüszőket körülvevő és beszűrődő, blastikus megjelenésű sejtes infiltrátum volt. Ez az első ilyen lelet, amelyről eddig beszámoltak. A bőrben a kollagénrostokat szétválasztó, egysoros elrendezésű sejtek jelenlétét a 17 esetből csak 7 esetben figyelték meg. Nekrotikus és mitotikus alakzatok és nukleáris pleomorfizmus szinte minden mintában (16/17) megfigyelhető volt.
Hisztológiai jellemzők.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | összesen | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grenz zóna | – | – | – | + | + | + | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | – | – | 10/17 | |||
| Perivaszkuláris/periadnexális infiltrátum | + | – | – | + | + | + | + | + | – | – | + | + | – | + | – | – | – | – | – | – | 8/17 | |
| Noduláris infiltrátum | – | + | + | – | – | – | – | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | 9/17 | ||||
| A bőr alatti sejtes szövet érintett | – | + | + | + | + | – | + | – | + | – | – | + | – | – | + | – | + | – | – | – | – | 8/17 |
| Single-file array | + | – | – | + | – | – | + | – | – | + | – | – | + | – | + | – | – | + | – | 7/17 | ||
| Nekrózis/mitózis | + | + | + | + | + | – | + | + | + | + | – | + | + | + | + | + | + | + | 15/17 | |||
| Nukleáris pleomorfizmus | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | – | + | 16/17 |
A. Kétéves kisfiú, akinek a törzsén és az arcán 2 héttel korábban barnás-erythemás csomók jelentek meg. B. Tumoros beszűrődés a bőr alatti sejtszövetben (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás ×100).C. Immunhisztokémiai festés pozitív lizozimra. gr2.
A szövettani leleteket összehasonlítottuk az akut és krónikus leukémia között. Az akut betegségben a leggyakoribb lelet a Grenz-zóna (75% vs. 20%), a csomós infiltrátum (58% vs. 40%) és a bőr alatti sejtszövet infiltrációja (100% vs. 0%) volt; a krónikus esetekben a leggyakoribb lelet a kollagénkötegek közötti egysoros elrendezésű sejtek voltak (60% vs. 33%).
Diszkusszió
A vér őssejtjei 2 vonalra, egy myeloid vonalra és egy lymphoid vonalra osztódnak, amelyekből vérsejtek fejlődnek. Ebből a feltevésből kiindulva a klinikai gyakorlatban mindkét leukémiatípussal találkozhatunk. Az akut myeloid leukémia a leggyakrabban megfigyelt leukémia cutis altípus (az esetek akár 10-15%-ában), főként az akut myelomonocytás és monocytás leukémia. A limfoid leukémia sokkal ritkább az általános populációban, bár a krónikus limfoid leukémia eseteinek akár 5%-ában, a prolimfocita leukémia eseteinek 25%-ában és az érett T-sejtes leukémia eseteinek 20%-70%-ában bőrbetegségként jelentkezhet.5-7 A leukémia cutisban szenvedő betegek alacsony százalékos aránya a központunkban diagnosztizált leukémiás esetek teljes százalékához képest a bőrre jellemző tünetekkel rendelkező betegek elvesztése miatt lehet, azaz a beteget nem utalták a bőrgyógyászati osztályra, vagy a beteget utalták, de nem vettek biopsziás mintát, vagy a beteget szisztémás kezelésre korán (azaz a bőrre jellemző tünetek megjelenése előtt) egy hematológiai referenciaközpontba utalták.
A betegek alosztályozásakor 9 (52%) betegnél volt akut myeloid leukémia. Ami a limfoid neoplazmákat illeti, 1 betegnél (5,8%) krónikus limfoid leukémiát diagnosztizáltak. Klinikailag a betegség csomók (60%), plakkok (25%) vagy erythemás-barnás papulák formájában jelentkezik az alsó végtagokon, majd a felső végtagokon, a háton, a fejbőrön és az arcon5-9; ezek a leletek összhangban vannak az általunk megfigyeltekkel. Bár a szisztémás betegséggel való időbeli összefüggés tekintetében nem találtunk különbségeket, az általunk áttekintett irodalom azt mutatja, hogy a legtöbb esetben az elváltozások a vérbetegség diagnosztizálása után jelennek meg, bár az esetek 30%-ában egyidejűleg vagy legalább 10%-ban korábban is megjelenhetnek (aleukémiás leukémia cutis).10,11 Az extramedulláris érintettség a legtöbb esetben már jelen van (elsősorban a központi idegrendszer szintjén), amikor a kután tünetek megjelennek, és ez általában rossz prognózist jelez. Vizsgálatunkban 7 beteg (41,17%) halt meg a diagnózist követő első éven belül. Ami a krónikus limfoid leukémiát illeti, a kután tünetek megjelenése összefüggésbe hozható a Richter-szindrómával, bár ezt az állapotot tanulmányunk egyetlen krónikus limfoid leukémiás betegénél nem figyeltük meg.12
A hisztopatológia általában egy Grenz-zóna jelenlétét mutatja a dermal-epidermális átmenetben. Ez általában túlnyomórészt perivascularis és periadnexalis vagy noduláris infiltrátum formájában jelenik meg, amely a bőr alatti sejtszövetet érinti, a kollagénkötegeket tagoló, egysoros elrendezésű sejtcsoportok, valamint számos mitotikus alakzat és nekrotikus sejt az infiltrátumban. Sorozatunkban a bőr alatti sejtszövet nagyobb mértékű érintettségét figyeltük meg akut leukémiában, mint krónikus leukémiában, ami az irodalomban nem volt megfigyelhető. A citológiai jellemzők a leukémia típusától függően változnak. Például akut limfoid leukémiában nagyméretű limfoblasztokat találunk kevés citoplazmával és pleomorf sejtmaggal, míg krónikus limfoid leukémiában apró, bazofil limfocitákat monomorf infiltrátumban.5,6,12-14
Immunohisztokémia szerint a myeloid neoplazmák myeloperoxidáz és lizozim tekintetében pozitívak, míg a lymphoid neoplazmákban a lizozim festődés negatív, és a sejtek érésével a neoplazmák fokozatosan elveszítik pozitivitásukat a myeloperoxidáz és a terminális dezoxinukleotidiltranszferáz tekintetében.5,14
Végezetül a leukemia cutis kezelése a szisztémás betegségé. Hasonlóképpen, de novo hematológiai neoplazmákról számoltak be kemoterápiával összefüggésben.15 Egyik esetben sem tapasztaltunk összefüggést a korábbi terápiával.
Következtetések
Bemutatjuk a leukemia cutis eseteinek sorozatát, és leírjuk a betegség sajátos klinikai és szövettani jellemzőit, szem előtt tartva, hogy ez az állapot szokatlan a rutin klinikai gyakorlatban és a leukémiás betegeknél. Fontosnak tartjuk eredményeink terjesztését, mivel a betegség klinikai megjelenése igen változatos, és a diagnózisnak nemcsak a makroszkópos leleteken, hanem a kiegészítő vizsgálatok és a szövettani eredményeken is alapulnia kell. A szövettan jellegzetes leletei a blastikus megjelenésű, nukleáris pleomorfizmussal, mitózissal és nekrózissal rendelkező sejtek, amelyek egysoros elrendezésben tagolják a kollagénrostokat, a bőr alatti sejtszövet érintettségével (főként az akut formákban). A tanulmányt elsősorban a retrospektív felépítés és a központunkban diagnosztizált összes esethez képest a leukemia cutis szövettani diagnózisával rendelkező betegek kis százaléka korlátozza. Új, nagyobb populáción végzett prospektív vizsgálatok indokoltak a klinikai és szövettani jellemzők meghatározásához és a leukemia cutis patogenetikai mechanizmusainak alapos tanulmányozásához.
Etikai közleményekAz emberek és állatok védelme
A szerzők kijelentik, hogy e tanulmány céljából nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy betartották a betegadatok közzétételére vonatkozó intézményi protokollokat.
A magánélethez való jog és tájékozott beleegyezés
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem szerepelnek privát betegadatok.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekütközések.